《景岳全书》对肿瘤及其类证的辨治思路*

张馨尹，金俊彦，潘宇霜，王睿

（1.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学附属广兴医院，浙江 杭州 310007）

明代张景岳善辨八纲，探求病源，治疗独到，所著《景岳全书》[1]一书在博采历代医家精义的基础上，结合个人经验，自成一家，涵盖了医论、诊断、本草、方剂，涉及内、外、妇、儿、五官等临床各科，门类齐全，内容详实，谓后世之典范。其中有专篇论述“积聚癥瘕”，包含了经义、论证、论治、述古、方药以及针灸法，对其症状、病因病机、治疗原则等都提出了较为全面的概述。

现有研究发现，部分肿瘤疾病的临床表现可归属“积聚癥瘕”范畴[2]。随着世界卫生组织WHO提出肿瘤是一种慢性的可控性疾病，并敦促发展中国家加强癌症姑息治疗[3]，“带瘤生存”的理念逐渐被大众所接受[4-5]。笔者拟从《景岳全书》中有关“积聚癥瘕”之概述、发病机制及论治特点出发，挖掘张景岳在肿瘤及其类证辨治思路中的宝贵经验，提高中医在肿瘤多学科综合治疗发展趋势下的参与度。

1 识病溯源

中医古代文献中虽未专设“肿瘤”一词，但我国传统医学对肿瘤的认识已有数千年的历史，有关肿瘤类证的论述颇为详尽，概念诸多。《景岳全书》对积聚癥瘕亦有详实描述，试归纳如下，见表1。

表1 《景岳全书》对积聚、癥瘕的描述

积聚、癥瘕都在《黄帝内经》中就有提及，二者相类，《景岳全书》中也明确指出了癥瘕之病即积聚之别名。只是在《景岳全书》中癥瘕归为妇人病而论述，更偏向于妇科疾病肿瘤，《积聚》篇内又包含了妇人癥瘕，更为全面。

2 探求病机

对于积聚癥瘕的病因，不外乎内外因，《景岳全书》提出：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之。”张景岳认为内伤生冷、外受风寒、恚怒伤肝、忧思伤脾、积劳积弱等，导致气逆血留、气虚血滞、气弱不行，日久成癥。即饮食、风寒邪气等外因和情志、气血、虚等内因都可以导致积聚癥瘕的产生。

2.1 饮食所伤 《景岳全书》云：“若饥饱无伦，饮食叠进，以致阳明为其一有所逆，则阴寒之气得以乘之，而脾不及化，故余滞未消，乃并肠外汁沫搏聚不散，渐成癥积矣。”癥瘕类专分食癥，也是饮食留聚加之外因而成。酒食助湿生热，易酿痰成浊，辛香燥热食物易伤津燥血。内伤于饮食，使脾胃失于运化，津液不布，湿浊不化，凝聚成痰，痰阻气滞，血脉壅塞，聚而不行，以致成聚[9]。

2.2 外感实邪 《景岳全书》强调：“风寒外感之邪亦能成积。”风寒外感之邪侵袭人体，稽留不去，以致脏腑失和，气血运行不畅，痰浊内生，气滞血瘀痰凝，日久结聚为积块，或风寒痰食与气血相搏结，使脉络壅塞，结而成块。并且风寒之邪常与饮食痰浊相搏，即“非寒未必成积”、“非食未必成积”。

2.3 情志郁结 张景岳认为“盖忧思过度则气结，气结则施化不行”，“恚怒伤肝”、“忧思伤脾”，有学者认为张景岳对情志致病大体可分“气机紊乱”与“伤脏致虚”[10]。情志不畅，肝郁气滞，气机阻滞或逆乱，脉络受阻，或不能帅血畅行以致瘀血，聚而不散，亦可致脏腑失和，伤肝伤脾等各个脏腑，脏腑虚弱则又亦生邪，结而成块。

2.4 病在血气 积聚可分为积证和聚证，病因有在气在血之分。积证是固定不移，痛胀都在一定部位，积块明显，形成时间较长，病情也较重，多属血分；而聚证是攻窜作胀，痛无定出，块物易散易聚，病程较短，症情较轻，多属气分。癥瘕同样分为癥证和瘕证，癥者成形，坚不可移动，病在血分；而瘕者无形，可聚可散，病在气分。张景岳指出“总之非在气分，则在血分”是积聚癥瘕的主要因机。气与血又常互相影响，气血任何一方的失调，皆可导致运行不而易结聚成块，形成积聚癥瘕。

2.5 脏腑虚衰 “凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”洁古亦云：“壮人无积，虚人则有之。”身体强壮、气血充沛则不易产生积聚，而身体削弱之人则易产生。“饮食之不能化者，必由脾肾气弱使然。”说明脏腑虚衰是肿瘤发病的根本原因，不同类别的肿瘤大抵都以脏腑虚为根本，正气虚弱，邪气乘虚而入，进一步导致气滞、血瘀、痰阻、毒邪，日久形成结块[11]。对于机体内在的抗病力，在《内经》中亦有明言：“正气存内，邪不可干。”“邪之所凑，其气必虚。”可见，虚证是肿瘤的见证，正气虚是肿瘤发生的重要因素。这与现代机体免疫功能失调的病因学观点不谋而合，人体免疫功能的正常与否是影响肿瘤的一个内在因素之一[12]，肿瘤的发生多是在正气虚的基础上产生的，正气不足，为肿瘤的生长创造了条件。

3 点兵八阵，擅术针灸

《景岳全书》在详述病因的同时又相应地缀以治疗之法，随证施治，辨证施法，经验独到，使辨证论治的内涵更臻完备。由于积聚的发生，多因饮食所伤，塞邪外袭，情志郁结以及病后体虚等原因，在治疗原则上，张景岳指出：“经曰坚者削之，留者攻之，结者散之，客者除之，上之，下之，摩之，浴之，薄之，劫之，开之，发之，适事为故。凡积聚之治，如经之云者亦既尽矣。然总其要，不过四法：曰攻，曰消，曰散，曰补，四者而已。”即在治疗上以消法、散法、攻法、补法为主。同时，各法互参，并运用多种治疗手段，辨证施治。

3.1 首辨虚实，权宜攻补 张景岳认为，血癥、食癥、气癥各有虚实，治疗积聚的要点在于知道攻补权宜，而攻补之宜又应当辨明孰虚孰实、孰缓孰急，审之真用之确。一般来说，积聚初起，邪气尚浅，元气未伤，宜速攻而不宜缓；积聚渐久，邪气侵凌，元气日虚，则不宜攻[13]。治疗食癥时，也提出根据形体的虚实，先疏后补或先补后行，“若形气充实，当先疏导为主，而佐以补脾胃”，“若脾气虚而血不行者，宜用四君、芎、归补而行之”；在治疗气瘕之时，同样应分清虚实，施以补气或破气[14]。总之，根据正气盛衰、病史长短，辨明虚实主次，若气滞为主者，予以理气行气；血瘀为主者，予以活血化瘀；痰浊阻滞为主者，予以化痰散结；正虚为主者，则采用补正之法，培本固元。

3.2 用药精当，方列八阵 张氏十分重视用药，认为“治病用药本贵精专”，开创了方剂按功能主治分类的先河，补阵是补其虚，注重气血阴阳四方面；和阵是和解不调；攻阵是攻除邪实；散阵是疏散表邪；寒阵是清解火热；热阵是回阳散寒；固阵是固涩脱泄；因阵是按照病因病机施治。八阵之外，复列有妇人、小儿、痘疹、外科。积聚癥瘕所列之方共122首，其中重复的有排气饮、养中煎、温胃饮、归脾汤、理阴煎、暖肝煎、五味异功散、三棱丸、赤金豆、阿魏膏、琥珀膏、桃仁煎、熨痞方、加减四物汤。涉列各阵，以和为主，攻补兼施。用药以甘辛药物居多，偏重于补益和理气，并且重视脾肝胃肾的功能[15]。积聚癥瘕类方剂归类，见表2。

表2 积聚癥瘕类方剂归类

3.3 选穴精巧，针灸并用 《景岳全书》专门列有积聚的针灸疗法，在选穴、针法、灸法上都有独到的见解。在选穴上，依据积聚的不同部位，取不同的穴位。中脘、期门、章门、脾腧、三焦腧、通谷是诸痞通用的穴位，积痞在上则取上脘、中脘、期门、章门，积痞在下则取天枢、章门、肾俞、气海、关元、中极、水道。笔者整理发现，取穴多按近道取穴的原则，且任脉穴最多，次为足厥阴肝经、足阳明胃经，后有足太阳膀胱经。大抵任脉为阴脉之海，主上中下三焦之气[16]，上中下之积痞皆可兼顾，取肝经之穴以疏肝理气，调理气血阴阳，胃经之穴则以固护胃气，调补脾胃，“惟养脾胃之正气，而滞积自疏矣。”足太阳膀胱经之背俞穴是五脏六腑之精气输注体表之部位，在调节脏腑功能、振奋正气方面发挥着重要作用[17]。

在针刺方面，“先于块上针之，甚者又于块首一针，块尾一针。”主要针对局部进行针刺。同时，又强调针灸并用，针后讫以艾灸。在灸法上描述则更为详尽，有特定的部位、特定的次序、特定的大小壮数。首先仔细揣摩部位及穴位，点墨记之，“以指揣摸，觉有微有动脉，即点穴灸之。”遵循先上后下之次序，“先灸七壮，或十四壮，以后渐次增加，愈多愈妙。”并强调灸法要多次治疗，非一次验效。

3.4 治法灵活，内外兼施 《景岳全书·心集·杂证谟》指出：“凡坚硬之积，必在肠胃之外，募原之间，原非药力所能猝至，宜用阿魏膏、琥珀膏，或水红花膏、三圣膏之类以攻其外，再用长桑君针法以攻其内。”《景岳全书·人集·妇人归》亦指出：“内治之法如前，外以阿魏膏贴之，仍用熨痞方，或用琥珀膏亦可。”张景岳已经认识到内服之汤药，外用之膏药以及针、灸都不失为一种重要疗法，内外的结合更是可以达到事半功倍之效。另外，中医外治法在肿瘤的治疗中占有重要地位，中医历来就有敷、搽、洗、熏、吹、塞、噙、割等多种治疗肿瘤的方法，具有简、便、验、廉的特点[18]。

4 总结

《景岳全书》采撷百家又有独到见解，对积聚癥瘕的描绘颇为详尽，辨治特点对后世产生了深远的影响，认为其病因病机有外感、饮食、情志、气血、脏腑等各方面，辨证论治运用方药、针灸等手段和攻消散补等方法，各种治法兼备，并开创性地指出早期治疗“吞酸”“嘈杂”“腹泻”“便血”以防止“反胃”“肠风”“脏毒”等肿瘤类疾病[19]，体现了“未病先防”的思想，从诊断到治疗都具有一定指导意义，对现今肿瘤类证的中医诊治仍有重要的参考价值。对部分患者经过有效的抗肿瘤治疗后病情长期稳定、病灶处于相对静止状态时，合理地介入中医药治疗从而维持人体与肿瘤的“长期共存”，有较好的临床实践意义[20]。

（1）要重视病因，从根本入手，未病先防和针对病因辨证施治，正气充足则不易导致肿瘤的产生。首要的是培养人体正气，提高机体免疫功能，另现代肿瘤疗法多用外科手术及放化疗法，多耗人体正气，也亟需补充正气。现代免疫疗法也依赖于调节宿主免疫系统来诱导抗肿瘤免疫反应[21]。再者注意生活调摄，免受外邪侵扰，保持健康的饮食和良好的精神情志，无论是对肿瘤的预防或治疗，都多有裨益。

（2）肿瘤的治疗不应拘泥，可多法联合，针药并用，内外并治，中西结合。药物和针灸的配合疗法在各种疾病中都被广泛认可，针药双管齐下，或可加强疗效。中医外治法作为一种绿色疗法也易于被患者接受，在肿瘤的治疗与调护中发挥越来越重要的作用。《景岳全书》对中医针刺疗法以及其他外治方法的叙述是较少的，针刺的腧穴、手法、频次等都应精当，外治方法还有推拿、熏洗、灌肠、穴位注射等等，都可以加以发挥，其基础实验研究及临床疗效观察还应深入，以探明其机制，确认其疗效。中医和西医在肿瘤的治疗上有共通之处，又各有所长，可发挥各自的长处，取长补短。另外，可以发展光遗传学治疗、心理干预、音乐治疗、气功等整合治疗的作用[22]。

（3）笔者仅选取了二十三卷《心集·杂证谟·积聚》和三十九卷《人集·妇人规·癥瘕类》中两种相类的病证进行论述。《景岳全书》中可能还有相当多的论述与肿瘤相关，如二十一卷《杂证谟·噎膈》可能与食道肿瘤相关，四十七卷《贤集·外科钤》中的瘤赘也与各种肿块相关等，还可深入挖掘研究。肿瘤疾病产生的相应的症状体征和治疗中产生的副反应也可参考相关章节，如癌性疲乏可参考“虚损”“劳倦内伤”等，癌性疼痛可参考“心腹痛”“胁痛”“腰痛”“头痛”等，泌尿系统肿瘤可参考“腰痛”“关格”“癃闭”等，胃肠道肿瘤以及化疗产生的胃肠道反应等又可参考“呃逆”“呕吐”“恶心嗳气”“吞酸”“反胃”“嘈杂”“泄泻”“痢疾”等。