非正式支持、抗逆力与老年人因病致贫——基于西部三省九县农户调查的实证分析

翟绍果，周淼森

(1.西北大学 公共管理学院，陕西 西安 710127;2.中国人民大学 劳动人事学院，北京 100872)

一、问题的提出

贫困问题是经济社会发展的短板。伴随疾病风险不断增加，医疗费用持续上涨，农村居民的疾病与贫困往往相伴而生，因病致贫已成为可持续发展的重要障碍。和其他发展中国家相似，中国也面临着严峻的因病致贫返贫问题。根据国务院扶贫办调查数据显示，截止2018年中国仍有1660万贫困人口，因病致贫返贫人数占40%以上。(1)人民政协网:《王培安农村贫困人口1660万因病致贫占40%》，2019-03-05，http://www.rmzxb.com.cn/c/2019-03-05/2300891.shtml由于处于特殊的生命周期阶段，老年群体的贫困发生率往往更高。不同于“边富边老”与“先富后老”的发达国家，我国在迈入人口老龄化社会时呈现“未富先老”的状态，老年人群面临严峻的养老与健康压力，更具有患病率高、患病时间长、患病种类多、治疗缓慢、多种疾病并发的特点，这也使得老年人群体进一步成为我国规模最庞大的健康弱势群体。伴随年龄增长，老年人的社会功能与生理功能逐渐弱化，具有更强的健康脆弱性。在健康风险冲击下，自身的健康资本存量下降，罹患大病引发疾病治疗的医疗服务需求，加重疾病经济负担。在家庭收入来源不足、劳动能力下降的情况下，老年人更容易陷入“贫病交加”的恶性循环。

从现有的健康扶贫体系来看，通过制度全覆盖、政策倾斜及拓展补充保障等一系列政策措施，有效减缓了老年人因病致贫的风险。但是在政策执行过程中，部分地区的健康扶贫理念偏向“重治轻防”，未对医疗服务供给质量及供给效率进行合理监管，忽视了对贫困老年人疾病预防及抵抗能力的开发与提升。此外，部分地区将额外的病种及医疗支出类别纳入保障范围，也可能导致医疗保障水平高于当地经济发展水平，诱发居民“小病大看”，增加财政负担。综上所述，目前的健康扶贫体系多强调发挥以政府为主体的正式制度作用，对以家庭成员、亲戚朋友等为主体的非正式社会支持则缺少关注。因此需要引入家庭、社会组织等多方力量，提高贫困老年人应对致贫风险的预防及抗逆能力，实现对健康贫困的协同治理。因此，本文基于多元主体视角，将非正式支持及抗逆力纳入老年人贫困的影响因素，结合抗逆力理论，构建非正式支持、抗逆力与因病致贫的分析框架，探究非正式支持与老年人因病致贫的关系，并进一步验证抗逆力对贫困家庭因病致贫的缓解作用，以期为从非制度保障层面治理因病致贫提供参考。

二、文献综述与研究假设

(一)非正式支持的反贫困效用

作为社会支持网络的关键组成部分，非正式支持对缓解贫困具有重要的影响。国内有关非正式支持的研究更多地将其置于社会支持网络的框架下，基于网络规模、网络关系等维度考察非正式支持对家庭贫困状态或贫困治理的影响，忽视了非正式支持对减缓个体因病致贫的保障作用，这也为本文从非正式支持视角研究其对因病致贫的影响提供了可能。

从非正式支持对贫困群体的整体作用来看，李刚发现，亲缘关系对贫困家庭的支持作用相比非亲缘关系更大，亲属能够为贫困家庭提供劳务支持及无偿经济支持；非亲缘关系方面，邻居、朋友也能够为贫困家庭成员提供就业及精神支持。(2)李刚:《西部城市贫困与社会支持网缺失研究——以昆明为例》，载《西北人口》2009年第4期。韩芳提出，非正式支持社会网络的缺失不利于贫困家庭减轻经济负担，会导致他们失去更多得到帮助的机会。(3)韩芳，陈洪磊:《北京城市贫困家庭生活状况及社会支持网络研究》，载《社会保障研究》2009年第1期。东波认为，作为农村贫困群体社会支持系统的初级形态，非正式支持网络及其理论能够指导农村反贫困工作的开展，改善贫困群体的状况。(4)东波:《社会工作理论与农村反人文贫困社会支持网络的建构》，载《学习与探索》2010年第4期。胡洁怡、岳经纶认为，作为内部扶贫支持的重要力量，寻求亲属及非亲属帮助能够降低农户的贫困脆弱性，减免农户致贫或返贫的可能。(5)胡洁怡，岳经纶:《农村贫困脆弱性及其社会支持网络研究》，载《行政论坛》2016年第3期。相应地，非正式支持对不同类型的贫困群体也具有积极的影响效用。Sherraden发现，家庭支持可帮助贫困女性在营养、住房与身体健康方面获得更多的供给，调解了中等贫困的影响，但在极端贫困方面的效果不显著；(6)Sherraden M S, Barrera R E . Poverty， Family Support， and Well-Being of Infants: Mexican Immigrant Women and Childbearing， Journal of sociology and social welfare， 1996，23(2)：27-54.Daniel等通过研究发现，子女支持可显著提高母系贫困家庭的收入，帮助他们脱离贫困；(7)Meyer D R, Hu M C . A Note on the Antipoverty Effectiveness of Child Support among Mother-Only Families， The Journal of Human Resources， 1999， 34(1):225-234.李敏认为，对贫困女性而言，当正式制度支持出现不平等与稀缺时，私人领域的非正式支持能帮助她们有效地应对经济困难；(8)李敏:《资源视角:贫困女性社会支持的实证研究》，载《长白学刊》2010年第3期。在家庭养老方面，内部代际支持能够满足贫困老人的生活需求，改善他们的经济与健康状况；(9)慈勤英，宁雯雯:《家庭养老弱化下的贫困老年人口社会支持研究》，载《中国人口科学》2018年第4期。在缓解贫困方面，侯斌提出，家庭支持功能可有效改善贫困老年群体的经济贫困、健康贫困与精神贫困状况；(10)侯斌:《精准扶贫背景下家庭支持、社会支持对城乡贫困老年人口脱贫的影响》，载《四川理工学院学报(社会科学版)》2019年第2期。王立剑等也通过研究发现，非正式社会支持能够减轻支出型贫困程度，帮助支出型贫困家庭减贫脱贫。(11)王立剑，凤言，金蕾:《社会支持能否缓解支出型贫困——来自陕西省的证据》，载《农业技术经济》2019年第2期。上述分析都对非正式支持的减贫作用给予了肯定。从非正式支持的主体建构与维度划分来看，已有研究多将子女、亲戚、朋友作为非正式支持的主体，从经济赡养、生活照料与精神慰藉三个方面对非正式支持的维度进行区分。(12)张敏杰:《中外家庭养老方式比较和中国养老方式的完善》，载《社会学研究》1994年第4期。因此，本文借鉴以上研究，将非正式支持划分为经济支持、情感支持及照料支持，并提出以下假设：

假设1：非正式支持具有稳健的反贫困作用，当农村老年人受到疾病风险侵袭时，通过经济支持、情感支持及照料支持等多种形式支持的联动供给，可有效减缓老年人发生因病致贫的可能，对农村家庭因病致贫返贫具有良好的抑制效应。

假设1a:经济支持对农村老年人因病致贫具有显著的抑制作用；

假设1b:情感支持对农村老年人因病致贫具有显著的抑制作用；

假设1c:照料支持对农村老年人因病致贫具有显著的抑制作用。

(二)抗逆力的反贫困效应

第九届全球健康促进大会提出，以实现可持续发展为目标，促进健康、消灭贫困，通过多样化方式保护人们免受健康风险。不仅侧重治疗与治愈，更强调通过一系列广泛的社会及环境条件进行事前干预，解决与预防个体健康不良的根源，让人们的健康与生活质量获益。目前，中国扶贫开发已经从以解决温饱为主要任务的阶段转入巩固温饱成果、加快脱贫致富、改善生态环境、提高发展能力、缩小发展差距的新阶段。(13)《中国农村扶贫开发纲要(2011—2020年)》，载《老区建设》2011年第23期。传统的扶贫政策侧重事后干预，在精准度、成效可持续性及针对性方面均存在一定不足。新时期的扶贫政策更应聚焦于事前干预，达到对贫困风险的预防、抵御、缓解与消除，增强个体在贫困状态下的应对能力，促使他们更好地适应贫困状态下的压力，帮助他们从贫困状态中早日复原。

抗逆力(resilience)最早起源于机械力学及工程学研究中，表示物体在受到外力产生形变而未断裂的情况下恢复到初始状态的能力，(14)陈艾，李雪萍:《脆弱性—抗逆力:连片特困地区的可持续生计分析》，载《社会主义研究》2015年第2期。如今被广泛应用于社会工作、心理学等领域，表示当个体处于逆境或不利状态时的调节与适应能力。(15)沈之菲:《青少年抗逆力的解读和培养》，载《思想理论教育》2008年第1期。Garmery、Masten等认为，抗逆力是指个体在逆境中进行良好适应的过程；(16)Masten A.S.， Best K.M.， Normman G. N.Resilience and development:Contributions from the study of children who overcome adversity，Developmental Psychopathology， 1990， 2(4):425-444.Howard等认为，抗逆力由风险因素及保护因素构成，风险因素起源于外部环境，会对个体的生存与发展造成消极影响，保护因素与风险因素具有伴生关系，作用于风险因素并能降低其带来的不利影响；(17)Howard S， Dryden J， Johnson B.Childhood Resilience:Review and Critique of Literature，Oxford Review of Education， 1999， 25 (3) :307-323.Titus将抗逆力视为心理变化的一种过程，包括稳定、建构与应对等多种因素。(18)Titus C. S.Resilience and the Virtue of Fortitude:Aquinas in Dialogue with the Psychosocial Sciences，Washington， D.C.:The Catholic University of America Press， 2006:3-9.部分学者将抗逆力称为“复原力”，也有学者称其为“心理弹性”或“韧性”。(19)黛安娜·库图:《有一种力量叫复原力》，载《商业评论》2003第7期。刘玉兰认为，抗逆力的核心始终包括三个部分，即个体暴露在困境中、抵消困境影响的资源或优势的出现，展示积极的适应结果；(20)刘玉兰:《西方抗逆力理论:转型、演进、争辩和发展》，载《国外社会科学》2011年第6期。朱华桂基于社会组织视角将抗逆力的概念向社区层面拓展，认为社区抗逆力是指社区利用不同资源应对风险，恢复自身功能并达到以往水平的能力。(21)朱华桂:《论风险社会中的社区抗逆力问题》，载《南京大学学报(哲学·人文科学·社会科学版)》2012年第5期。可以发现，虽然以上研究对抗逆力的定义不同，但在某些方面存在共识。即抗逆力在作用于弱势群体的过程中，会提高个体应对风险的缓冲及免疫能力，使他们更加便捷地获取与利用抵御风险的资源，帮助他们早日适应与恢复。基于以上研究，本文认为，抗逆力是指个体在面临风险或处于不利境地时，缓冲与免疫风险，获取与利用抵御风险的资源或帮助，最终适应风险、脱离风险并恢复正常状态的能力。

Gilman及Singh认为，发展个体、家庭及社会改善生计系统与调节逆境的能力对缓解贫困具有重要帮助；(22)Singh N， Gilman J . Making Livelihoods more Sustainable， International Social Science Journal， 1999， 51(162):539-545.Luthar与Cicchetti建立抗逆力理论框架，认为抗逆力对特定风险群体具有显著的保护作用。(23)Luthar S . The construct of resilience : a critical evaluation and guidelines for future work， Child Developmeng， 2000， 71(3):543-562.学者们先后引入脆弱性、抗逆力、生计恢复力等因素对农户的减贫过程进行解释与分析。陈艾、李雪萍整合脆弱性分析框架及可持续生计分析框架，对连片特困地区的贫困治理状况进行分析后提出，抗逆力与脆弱性共存，共同作用于农牧民的生计状况，在生计输出方面显现出明显的减贫特征；(24)陈艾，李雪萍：《脆弱性—抗逆力：连片特困地区的可持续生计分析》，载《社会主义研究》2015年第2期。韩斌、孔继君基于“脆弱性—抗逆力”角度分析西部地区精准扶贫的优化策略，认为在贫困治理过程中应当加强事前干预及动态分析，提升各层面抗逆能力，降低陷入贫困的风险；(25)韩斌，孔继君:《脆弱性—抗逆力视角下西部地区精准扶贫策略优化研究——以云南省为例》，载《资源开发与市场》2018年第8期。曲纵翔、张丹妮在贫困农户的脆弱性框架中引入抗逆力因素，认为农户的抗逆力水平决定其在受到风险冲击后的受损程度与恢复质量，多元主体抗逆有利于防止贫困风险，降低农户的间接损失与持续伤害。(26)曲纵翔，张丹妮:《贫困农户的脆弱性与抗逆力探析——兼论分析框架的完善》，载《东北大学学报(社会科学版)》2018第2期。实际上，个体在陷入因病致贫后处于不利境地，遭受健康风险侵袭，存在严重的经济脆弱性、健康脆弱性及社会脆弱性。抗逆力因素作用于贫困风险的发生过程，干预贫困家庭的行为活动与思维方式，增进贫困家庭与多元社会主体的有序互动，通过资源调动与公共卫生服务的供给，维持贫困家庭的生计可持续性，实现健康资源的公平配置、健康保障的多重叠加、健康网络的多维拓展、健康能力的稳步提升，具有显著的反贫困作用。同时，抗逆力强调对贫困进行事前预防与治理，与世界卫生组织的健康促进理念相契合，更符合中国新时期健康扶贫战略的需求。因此，将抗逆力因素引入对因病致贫的治理研究十分必要。

基于上述研究，本文将抗逆力具体划分为免疫力、因应力与复原力三个维度。免疫力代表个体凭借身体机能或信念克服风险、化解逆境的能力；因应力代表个体处于风险状态或不利境地下的适应能力，通过资源调动、帮助获取、情绪调节等因应行为的作用减免风险的影响；复原力代表个体化解风险威胁、恢复健康状态的能力。基于抗逆力概念的引入、理论及框架建构，本文提出以下假设：

假设2：抗逆力作用于贫困风险的发生过程，对处于风险状态或不利境地威胁下的弱势群体具有显著的保护作用。在风险治理环节中，非正式支持作用于抗逆力因素，通过免疫力、因应力与复原力的交互作用，可增强农村老年人的生计可持续性，降低老年人的间接损失与持续伤害，实现对“因病致贫”的预防、适应、缓解与消除，杜绝因病致贫返贫。

假设2a:免疫力对农村老年人因病致贫具有显著的减缓作用；

假设2b:因应力对农村老年人因病致贫具有显著的减缓作用；

假设2c:复原力对农村老年人因病致贫具有显著的减缓作用。

(三)非正式支持对抗逆力的作用机制

在心理学研究中，抗逆力被视作个体与生俱来的一种潜力，在其社会化进程中发挥着重要作用。在风险情景下，人与人、人与资源、人与环境间相互作用，个体基于自我生存及保障需求产生动态调节机制以应对外界干扰，这即为一种先天的自我调节机制。(27)Sander L W.Awareness of inner experience:A systems perspective on self-regulatory process in early development[J].Child Abuse&Neglect， 1987 (11):339-346.作为个体应对外界刺激的内在本能，当个体处于相对稳定的状态时，抗逆力处于潜伏状态。当稳定状态被打破后，抗逆力便被激活，帮助个体应对逆境并渡过难关。(28)张杰，何东侠:《跨越个体与系统:青少年抗逆力研究的反思》，载《当代青年研究》2017年第2期。随着研究的逐渐深入，学者们发现，除去先天性条件外，后天的环境及资源支持也会对抗逆力产生影响：来自家庭的内部支持、源于社会环境的外部支持共同作用于抗逆力，在维系抗逆力水平的同时塑造与改变个体的行为。(29)Garmezy N, Masten A S, Tellegen A . The study of stress and competence in children: a building block for developmental psychopathology[J]. Child Development， 1984， 55(1):97-111.作为社会支持的重要组成部分，非正式支持对抗逆力具有重要的影响，通过经济、情感、照料等多维度支持作用于抗逆力，是提升个体抗逆力的有效途径。基于以上研究，本文提出以下假设：

假设3：作为社会支持的重要组成部分，非正式支持对维系农村老年人抗逆力具有重要影响，对老年人所具备的免疫力、因应力、复原力具有显著的改善作用。

假设3a：非正式支持对维系农村老年人免疫力具有显著的改善作用；

假设3b：非正式支持对维系农村老年人因应力具有显著的改善作用；

假设3c：非正式支持对维系农村老年人复原力具有显著的改善作用。

结合以上假设，本文构建非正式支持、抗逆力与因病致贫的分析框架，如下图所示：

三、数据来源及变量说明

(一)数据来源

本文所选用的研究数据来自国家社科基金项目《健康扶贫视角下西部农村老年人因病致贫返贫的协同治理研究》，调查对象为60岁及以上的农村老年人群体，采用二阶段分层抽样的方法选取样本。最终共发放问卷1100份，回收有效问卷1070份，问卷有效率为97.3%。该项目调研样本分布合理，覆盖范围广泛，问卷内容重点关注农村老年人健康医疗状况、健康保障状况和健康参与状况等，具有较好的代表性。

(二)变量说明

本文的被解释变量为因病致贫，作为虚拟变量，对因病致贫状态的识别基于收入标准实现。借鉴2018年陕西省、甘肃省及贵州省的农村扶贫标准，取三省扶贫标准之和的均值作为本次研究的贫困线标准，(30)陕西省、甘肃省、贵州省2018年农村扶贫标准分别为农民人均纯收入2950元/年、人均纯收入3700元/年、人均纯收入3335元/年，本研究取贫困线标准为农村居民人均纯收入3328元/年。当(家庭年收入-疾病医疗费用)/家庭人口数<贫困线标准时，即视为农村老年人发生因病致贫，记为“1”，否则记为“0”。

本文的关键解释变量为非正式支持，以农村老年人的子女、亲戚及朋友为多元支持主体，基于经济支持、情感支持、照料支持三个维度联合构建了农村老年人非正式支持指标体系。经济支持通过问题“在过去一年里，您是否担心生病没有钱治疗”衡量，回答依次从“非常担心”向“完全不担心”过渡。在具体分析时，根据回答频率将5个选项操作化为二分类变量，当老年人回答“非常担心”“比较担心”或“一般”时，视为老年人的经济支持状况不良，记为“0”。当老年人回答“不太担心”或“完全不担心”时，视为老年人的经济支持状况良好，记为“1”；情感支持及照料支持分别通过问题“在过去一年里，您是否担心生活孤独，无人说话谈心”及问题“在过去一年里，您是否担心生活无人照料”衡量，在具体分析时，采用与经济支持相同的处理方式，根据回答频率将5个选项操作化为二分类变量，当老年人回答“非常担心”“比较担心”或“一般”时，视为老年人的情感支持/照料支持状况不良，记为“0”。当老年人回答“不太担心”或“完全不担心”时，视为老年人的情感支持/照料支持状况良好，记为“1”。

抗逆力是本文的另一关键解释变量，结合前文对抗逆力的框架建构与问卷内容，分别选取老年人自评健康状况、医疗保障项目享有状况及健康活动参与状况作为农村老年人免疫力、因应力与复原力的代理变量。其中，自评健康状况的回答依次为“极差”“差”“一般”“好”“极好”。在具体分析时，将5个选项操作化为二分类变量，当老年人的自评健康状况为“极差”“差”或“一般”时，视为老年人的免疫力不良，记为“0”。当老年人的自评健康状况为“好”或“很好”时，视为老年人的健康状况良好，记为“1”；老年人所享有的医疗保障项目包括城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险，在具体分析时进行操作化，当老年人享有城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险时，视为老年人的因应力良好，记为“1”，当老年人未享有任何医疗保障项目时，视为老年人的因应力不良，记为“0”；老年人的健康活动具体包括健康知识获取、体检、锻炼、减少不健康饮食摄入、健康监测、患病主动就医、就医过程主动和医生沟通、按照医嘱进行治疗、按照医嘱进行康复。健康活动参与越多，表明农村老年人的复原力越强。

在控制变量方面，为切实探究非正式支持及抗逆力因素对农村老年人因病致贫的影响，排除其他因素可能造成的回归偏差，基于以往文献传统，本文将性别、年龄、婚姻状况、受教育年限等人口学因素作为个体层面控制变量。其中，性别、婚姻状况为二分类变量，在纳入回归方程时构建虚拟变量；受教育年限、年龄为连续性变量，在回归时直接纳入方程。

表1 变量的选取与定义

(三)描述性统计

如表2所示，当农村老年人处于因病致贫状态时，与未处于因病致贫状态的老年人相比，他们所获得的经济支持、情感支持及照料支持较少，这可能是常年患病让他们背负了沉重的债务，从家庭成员处获取的支持早已透支，进而导致生活更加艰难。

表2 变量的描述性统计

在抗逆力因素层面，未处于因病致贫状态的老年人在免疫力、因应力及复原力方面均有更佳的表现。处于因病致贫状态的老年人的自评健康状况更差，其健康保障项目享有状况处于不良状态，健康活动参与较少。这也体现出因病致贫对老年人的健康资本存量及健康保障、健康参与具有重要影响。

在控制变量方面，基于因病致贫状态的对比发现，年龄较高、受教育年限较低、无配偶的男性老年人更容易遭受疾病风险冲击陷入因病致贫状态中。

四、非正式支持、抗逆力与农村老年人因病致贫的实证分析

(一)非正式支持对农村老年人因病致贫的影响分析

为验证假设1的猜想，证明非正式支持对抑制农村老年人因病致贫的保障作用，将非正式支持指标及因病致贫指标纳入回归方程，进行二元logistic回归分析，结果如表3所示。

表3 非正式支持对农村老年人因病致贫的Logistic回归分析

模型1中仅纳入了非正式支持因素，并未加入控制变量。根据回归结果显示，经济支持、情感支持的影响系数显著为负，照料支持对农村老年人因病致贫的影响并不显著。这也说明，接受支持后，农村老年人所获取的经济资源更加充足，更有能力负担门诊费、住院费等医疗费用，降低了因病致贫的风险。其中，经济支持状况良好的老年人发生因病致贫的概率是经济支持状况不良老年人的0.695倍，假设1a的猜想得到验证。在情感支持方面，考虑到西部地区农村老年人的居住方式，大多数老人独居或与配偶居住，与朋友的往来并不多。同时，子女成年后分家搬离，与老人情感交流减少。此外，老人与亲戚多数相隔一方，随着年龄的增长，见面的时间与机会越来越少，血浓于水的亲情让亲属间更渴求彼此的情感关怀与联络。因此，与家庭成员保持密切联系与沟通，有利于提升农村老年人的主观幸福感或生活满意度，保持精神愉悦，减少疾病风险发生的可能。假设1b的猜想得到验证。其中，情感支持状况良好的老年人发生因病致贫的概率是情感支持状况不良老年人的0.592倍，假设1b的猜想得到验证。最后，照料支持对因病致贫的影响并不显著，假设1c的猜想未得到验证。这可能是由于，家庭照料通常发生在老人患病后，对老人日常生活的影响有限。

考虑到其他因素对农村老年人因病致贫的影响，在模型2中加入了控制变量，其结果表明，在加入个体层面控制变量的情况下，虽然系数有所变化，但经济支持及情感支持对农村老年人因病致贫的影响依然显著。此外，性别、年龄、婚姻状况、受教育年限等控制变量对农村老年人因病致贫的影响系数均为负值，但只有年龄、婚姻状况及受教育年限的影响显著。综上所述，除照料支持外，非正式支持显著降低了农村老年人发生因病致贫的可能。假设1的猜想部分成立。

此外，根据回归结果表明，在非正式支持因素中，情感支持抑制农村老年人因病致贫的效果最强，其次为经济支持。在实际生活中，家庭成员的经济支持间接提高了老人的疾病经济负担上限，能够有效改善他们的经济状况。情感支持更多地影响于老人的心理状态，改善老人的心理健康。

(二)抗逆力对农村老年人因病致贫的影响分析

为验证假设2的猜想，证明抗逆力因素对减缓农村老年人因病致贫的治理作用，将免疫力因素、因应力因素及复原力因素纳入回归方程，进行二元logistic回归分析，结果如表4所示。

表4 抗逆力因素对农村老年人因病致贫的logistic回归分析

模型1中仅纳入了抗逆力因素，免疫力、因应力及复原力对农村老年人因病致贫的影响系数显著为负。在免疫力方面，健康状况良好的老年人相比健康状况不良的老年人能更好地抵御健康冲击，发生因病致贫的可能更低，免疫疾病风险的能力更强，假设2a的猜想得到验证；在因应力方面，通过健康保障的多重叠加，参与城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险的老年人享有良好的健康医疗保障，更加便捷地获取与利用健康资源以应对疾病风险，藉由一系列因应行为适应与调节大病冲击带来的不利影响，实现对医疗服务的有效利用，避免“小病拖、大病扛”现象的产生，假设2b的猜想得到验证；在复原力方面，健康活动参与切断了农村老年人“因病致贫-因病返贫”的链式传导循环，基于时序管理的方法，从疾病的产生、发展与治理辅以跟进，实现精准化管理，减缓健康老年人的潜在风险，帮助他们养成自发自觉的健康习惯，规范其健康行为，促进老年人健康能力的提升。对已陷入因病致贫的老年人而言，通过健康活动参与可实现对慢性病、传染病、重大疾病等病种的跟踪防治，减轻老年人的疾病负担，达到早日康复，假设2c的猜想得到验证。

为进一步验证结论的准确性，在模型2中加入了个体层面控制变量，研究结果发现，免疫力、因应力及复原力对农村老年人因病致贫的影响依然显著。综上所述，抗逆力作用于农村老年人因病致贫的发生过程，可实现对因病致贫的有效治理，减少致贫风险，假设2的猜想成立。此外，根据回归结果显示，在抗逆力因素中，因应力对减缓农村老年人因病致贫的治理作用最佳，其次为免疫力，复原力对减缓农村老年人因病致贫的治理作用最小，这与已有的研究呈现出一致性。由免疫力向因应力、复原力过渡，抗逆力因素作用于农村老年人因病致贫的全过程，具体体现在对疾病风险的事前预防、事中控制与事后治理方面，提高免疫力帮助农村老年人增加自身健康资本存量，降低医疗服务需求和医疗消费支出；提高因应力帮助农村老年人积极应对健康风险，更好地利用社会制度性保障及医疗服务资源以降低健康风险冲击带来的不利影响；提高复原力帮助农村老年人早日康复，完善生命周期内的自我健康管理能力，达到对健康贫困的有效治理。

(三)非正式支持对农村老年人抗逆力的影响分析

由于农村老年人免疫力、因应力及复原力的代理变量均为连续变量，将非正式支持因素及控制变量纳入回归方程，运用多元线性回归分析探究非正式支持对农村老年人抗逆力的影响，以期为验证假设3的猜想提供参考，结果如表5所示。

表5 非正式支持对农村老年人抗逆力的OLS回归分析

在模型1中，探究非正式支持与农村老年人免疫力的关系。根据回归结果显示，经济支持及照料支持对老年人免疫力均存在显著的积极影响，情感支持对老年人免疫力的影响并不显著；在控制变量方面，年龄对老年人免疫力具有显著的消极影响；伴随年龄的增长，老年人的免疫力逐渐下降。综上所述，假设3a的猜想得到验证。在模型2中，探究非正式支持与农村老年人因应力的关系。根据回归结果显示，照料支持对老年人因应力存在显著的积极影响；经济支持及情感支持对老年人因应力的影响并不显著；在控制变量方面，所有变量对老年人因应力的影响均不显著。综上所述，假设3b的猜想得到验证。在模型3中，探究非正式支持与农村老年人复原力的关系。根据回归结果显示，经济支持及照料支持对老年人复原力存在显著的积极影响，但情感支持对老年人复原力的影响不显著；在控制变量方面，性别及受教育年限对老年人复原力具有显著影响。女性老年人相比男性老年人在复原力方面表现的更好，受教育年限越高，老年人化解风险威胁与康复的能力就越强。结合模型1、模型2、模型3的回归结果发现，假设3的猜想成立，非正式支持对农村老年人抗逆力具有显著的改善作用。此外，根据回归结果显示，在非正式支持因素中，照料支持对维系农村老年人免疫力、因应力及复原力的改善作用最佳。

(四)稳健性检验

为确保结果的准确性，避免内生性问题及估计误差带来的影响，我们借鉴以往学者的做法，通过改变贫困线的标准进行稳健性检验。在前文中，本研究对因病致贫的测算基于2018年基准，即贫困线为农村居民家庭人均纯收入3328元/年。按照国家相关规定，2018年中国农村扶贫标准为(农民年人均纯收入)3300元。基于以上标准，再次测算后，结果如表6、表7所示。经检验发现，非正式支持及抗逆力的反贫困效应依然显著。

表7 抗逆力因素对农村老年人减贫效应的稳健性检验

表6 非正式支持对农村老年人减贫效应的稳健性检验

(五)研究结论

与学术界集中分析社会支持对贫困影响的研究不同，本文基于多元主体视角，通过对非正式支持、抗逆力、农村老年人因病致贫三者关系的实证分析发现：一方面，非正式支持直接影响因病致贫，对抑制农村老年人因病致贫具有显著的保障作用。其中，情感支持对抑制农村老年人因病致贫的保障作用最佳，其次为经济支持，照料支持不具有抑制农村老年人因病致贫的保障作用。可见，家庭成员应满足老人的精神赡养需求，保障失能老人、空巢老人及隔代居住老人日常生活，在力所能及的情况下尽到经济赡养的责任与义务。另一方面，基于抗逆力这一中介变量的引入，非正式支持间接作用于因病致贫，通过改善老年人抗逆力，进而对减缓农村老年人因病致贫具有显著的治理作用。在非正式支持方面，照料支持对维系农村老年人免疫力、因应力及复原力的改善作用最佳；在抗逆力因素方面，因应力对减缓农村老年人因病致贫的治理作用最佳，其次为免疫力，复原力对减缓农村老年人因病致贫的治理作用最小，这与已有的研究趋于一致。提高老年人免疫力、因应力与复原力的过程实为对健康贫困的事前预防、事中控制与事后治理，契合增强健康资本、获取健康干预、化解健康风险、减免健康脆弱性的健康治理逻辑。

五、基于非正式支持及抗逆力解决农村老年人因病致贫的对策建议

在农村家庭功能与发展能力日渐下滑的背景下，老年人的抗逆能力不断减弱，更容易陷入因病致贫的困境中，对家庭经济供养、情感沟通及生活照料具有更高的需求。因此，通过多种渠道拓展老年人的非正式支持保障，强化免疫力、因应力及复原力，降低因病致贫对农村老年人未来贫困的动态影响。基于非正式支持及抗逆力对农村老年人因病致贫的影响机理，根据实证分析的政策涵义，结合健康扶贫政策的现实需求，提出如下对策建议：

(一)完善家庭养老保障，拓展老年人非正式支持

我国农村地区自古就有“养儿防老”的传统，家庭养老更是农村老年人赖以生存的主要养老方式，在老年人生活中发挥着重要作用。伴随城镇化及工业化进程的迅速发展，不同地区间劳动力流动日益密切，农村中青年群体多数外出务工，传统的代际支持体系及家庭养老模式受到了剧烈冲击，严重削弱了非正式支持的保障作用。为此，应当从法律层面完善家庭养老的相关政策，以立法形式确立子女赡养老人的义务及责任，对未赡养老人的子女进行规范与处罚，对存在赡养压力的农村家庭及时给予补助，减缓家庭养老负担，营造和谐的家庭环境，为农村老年人提供有力的家庭保障。从收入来源来看，大多数农村老年人主要依靠耕作或子女资助维持生计，部分老年人从事个体经营活动或依赖退休金过活，存在严重的经济脆弱性。只有物质条件富足，老年人健康才具有充足保障。为此，需要满足老年人的经济需求，倡导家庭成员给予老人资金扶持，确保老年人“住有所居、老有所养、病有所医”；从社交网络来看，农村老年人的可交往对象并不多，普遍存在较强的孤独感。基于思维方式及年龄的差异，老人在与子女交流的过程中易产生矛盾，对其心理健康造成不良影响。为满足老人的情感需求，子女及其他家庭成员应当关注对老人的“精神赡养”，在心态上重视父母，耐心与父母沟通；在行为上提高回家看望老人的频率，加强沟通联系；在方法上学习老年护理的相关知识及技巧，为老年人提供精神慰藉及生活照料。

(二)加强老年健康教育，提高老年人免疫力

作为抗逆力的重要组成部分，免疫力作用于因病致贫的源头，具有解决与预防个体疾病风险的治理效用。基于健康贫困的生成机制，健康保障意识的不足制约老年人健康机会的获得与健康能力的提升，严重影响老年人免疫力。因此，应当加强老年健康教育，倡导教育部门、卫生部门、社区机关等多方机构合作，将健康教育纳入国民教育体系。同时，以社区为基本单位，开展健康讲座，普及健康知识，传播健康理念，引导老年人自觉学习健康知识，提升健康素养，关注健康节目，进行健康体检，减免不健康行为的产生。

(三)加强老年健康管理，提高老年人因应力

作为健康行为的因应主体，基于个体身体特征及生命周期因素的影响，老年人在健康资本及健康存量方面均处于弱势地位，要想满足这一特殊人群的健康需求，实现对健康贫困的精确治理，就需要加强老年健康管理，帮助老年人缓冲与抵御健康风险。在集体层面，需要以政府为主导，结合公共卫生部门、医疗服务机构、社区卫生中心等多方主体，建构综合性健康管理系统，基于信息化技术手段对老年人健康状况进行监测与登记，做到对失能老人、孤寡老人、空巢老人等特殊老龄群体的关怀与服务；在个体层面，老年人也应当养成良好的健康管理思维，遇到健康问题时做到“早发现、早诊断、早治疗”，及时减免疾病冲击带来的损失与危害。

(四)加强老年健康保障，提高老年人复原力

当老年人陷入“因病致贫”的状态时，高医疗成本与低支付能力的对立与冲突进一步致使个体的健康水平下降，不仅加重了老年人的疾病经济负担，更降低了他们获取优质医疗卫生服务的可及性，让他们难以恢复。在缺乏外力援助的情况下，老年群体仅依靠个体能力难以化解致贫风险，彼此间更缺乏行之有效的风险分担机制。因此，就需要政府及社会组织介入，加强老年健康保障，藉由健康干预帮助老年人早日康复。在人才保障方面：优化基层医疗人员待遇，制定高级人才引进制度，严审医师执业资格，联合医学院校进行人才培养及定点帮扶制度，让老年人做到“有医可看、看得放心”；在资源保障方面：为基层医院及卫生中心增加药品供给、放开药品种类及药品数量，确立药品审核及监察制度，在保质保量的同时，让老年人“有药可依”。同时，优化基层卫生设施建设、改善医疗服务条件，做到健康资源公平配置；在制度保障方面：协助医疗保险、医疗救助等健康保障制度有序联动，通过一站式服务、异地就医结算等政策简化报销手续，增加老年人看病就医的便捷性，减少他们额外的开支，达到风险共济。

需要说明的是，由于未能找到适合的工具变量，本研究基于不同贫困线标准建构了因病致贫的代理变量。考虑到省际贫困线与国家贫困线标准存在客观差异，在进行具体分析时，对农村老年人因病致贫状态的识别与分析结果的稳健性难免具有一定影响。同时，本文未能进一步检验在国际贫困线标准下相关因素的反贫困作用。另外，在实证分析时，本文所使用的数据为截面数据，由于缺少相关的面板数据，本文未能探究非正式支持及抗逆力对农村老年人因病致贫的持续作用与动态影响。最后，由于疾病与贫困的关系较为复杂，不同变量间存在难以避免的内生性问题，这也加大了验证因病致贫、非正式支持及抗逆力间因果关系的难度，在未来的研究中，期待进一步探讨有关问题并弥补以上不足。