慢性病患者对社区护士主导的团队管理服务的认可情况研究

蒋灵俊 刘素珍 李继平 倪云霞 董 婷

(1 四川大学华西护理学院，成都市 610041,电子邮箱:jiang18215585606@163.com；2 四川大学华西医院，成都市 610041)

糖尿病和高血压是危害公众健康的两大公共卫生问题[1-2]。基层卫生服务系统是糖尿病和高血压管理的第一线,在疾病预防与控制中发挥巨大作用[3]。随着高血压和糖尿病发病率的逐年攀升,相应的健康服务需求也日益增长,给基层卫生系统的慢性病管理工作带来了极大挑战,全科医师的缺乏更是拉大了这一供需缺口[4]。国外文献报告显示,护理人员在社区慢病管理中发挥重要作用[5-6],以护士为主导的慢病管理服务模式,不仅让全科医师得以从繁杂的事务性工作中解脱出来,专注于患者的治疗[6-7],又能使社区护士的组织管理、协调、教育、支持者等角色功能得到充分发挥[6,8-9]。但这种模式是否被习惯于信任、依赖医生的国内患者所接受,目前尚未明确。本文分析社区慢性病患者对以护士为主导的多学科团队管理服务的认可情况和满意度,为进一步扩展我国社区护士角色功能提供参考。

1 资料与方法

1.2 方法

1.2.1 医生组：提供以全科医师为主导的患者管理服务。建立由1名全科医师和1名社区护士构成的糖尿病、高血压管理团队。社区护士的职责是辅助全科医师提供慢病管理服务,全科医师的职责是统筹患者的疾病诊疗和团队的服务管理。团队管理内容包括：建立健康档案,患者就诊时测量血压或血糖,提供常规随访健康教育服务,提供每年一次的健康体检。按《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》[12]在研究期间维持传统的以全科医师为核心的团队管理。

1.2.2 护士组：提供以社区护士为主导的多学科团队管理服务。在保证完成高血压和糖尿病管理规范规定的服务内容基础上,实施为期2年的以社区护士为主导的多学科团队管理服务。

1.2.2.1 团队组成：为保证社区护士能发挥主导作用,组建由社区、学院、医院三方合作的多学科高血压、糖尿病管理团队。社区的团队成员包括1名全科医师和4名社区护士。全科医生主要负责处理患者的疾病诊疗问题,并对社区护士进行专业指导。社区护士作为团队服务的主导者,负责团队服务的组织、协调和患者的服务管理,主要包括提供直接干预服务；定期组织团队会议,反馈患者管理与评估的结果,协调团队成员商议解决管理患者过程中出现的问题；组织和实施集体干预,为患者提供个案管理服务等。学院的团队成员包括1名社区护理专家和若干名研究生,社区护理专家主要负责指导项目的实施和质量控制、监督社区护士提供服务,研究生协助社区护士提供服务和收集资料等。医院的团队成员包括心血管和糖尿病的医疗、护理专家各1名,心理咨询师和营养师各1名,负责指导社区医师和护士,并按需要参与管理患者。

1.2.2.2 服务内容：以社区护士为主导的管理服务目的在于提高患者的自我管理能力和促进患者合理利用卫生服务和资源。将干预分为4个周期(半年1个周期),实施周期性干预。具体措施为：(1)集体干预。每个周期集体干预5次,干预的形式有集体健康教育讲座、共性问题的集体咨询、小组讨论、同伴教育等。1个周期集体干预完成后,社区护士根据效果评估和患者的反馈,组织干预团队对干预主题和内容进行细化调整。第1、2周期的集体干预主题内容主要为饮食治疗、运动治疗、药物治疗、日常护理、心理调适；第3周期主要为钠盐摄入和血压/血糖测量、运动锻炼/足部护理、常见药物使用和自我监测、水果摄入和并发症预防等；第4周期主要为预防肾脏病变、心血管病变、眼部病变及疾病的有效控制。(2)个案管理。根据患者的居住区域将其分配给4名社区护士进行个案管理。护士为患者建立个案管理档案,每个月为患者提供1次随访服务,随访形式包括门诊随访、电话随访或家庭访视。随访内容包括病情评估,检查患者自我管理的实施情况、找出患者自我管理中的薄弱环节,并针对患者的问题制订个体化的干预目标与计划、实施针对性的指导和解答患者疑问。当患者病情发生变化或需要调整治疗方案时,及时告知全科医师并协助医生进行处理。(3)引导患者自我学习并进行自我管理。项目组编制健康教育资料(《虽然得了高血压/糖尿病,人活百岁不是梦》)和集体讲座汇编手册,并发放给患者,供患者和家属学习,鼓励患者有疑问时积极主动咨询。为患者提供个体化自我管理日志册,指导患者正确记录药物使用、自我监测、生活方式调适及其问题等。家庭访视或门诊随访时,社区护士全面回顾患者的自我管理日志,以全面掌握患者的自我管理情况。(4)调动家属参与患者管理。鼓励和要求家属参与集体干预；指导家属帮助和监督患者实施自我管理；对集体干预参与积极性不高的患者,社区护士通过电话随访、家庭访视了解具体原因,并动员患者积极参与。

1.3 效果评价 项目组自行编制问卷,问卷内容包括患者一般资料、患者对管理服务提供者评价和对护理服务的满意度3个方面。其中对管理服务提供者评价包括“最能帮助我控制疾病的人员”和“为我提供膳食营养与运动指导的人员”两个条目,备选项均为社区护士、社区医生、医院护士、医院医生、其他人员(亲人、朋友、病友等),可多选。护理服务满意度是评估患者对管理服务团队服务的满意度,包括服务礼仪(3个条目)、护理技术(2个条目)、健康教育和指导(3个条目)、协同服务(3个条目)、随访干预(3个条目)、社区管理(2个条目)6个维度。采用Likert 5级评分法,从“很不满意”到“很满意”分别记为1～5分,分数越高表示满意程度越高。量表的内容效度为0.938,预实验Cronbach α系数为0.929。分别于干预前、干预后半年、1年和2年由接受过统一培训、未参与管理服务的护理研究生采用面对面访谈的方式对患者进行问卷调查,调查过程均在社区卫生服务中心进行。

1.4 统计学分析 使用EpiData 3.1建立数据库,采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验,重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 本研究共纳入383例研究对象,其中护士组190例,医生组193例。两组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。干预半年、1年和2年后,分别有378例(护士组、医生组分别失访2例,3例)、370例(护士组、医生组分别再失访3例、5例)、348例(护士组、医生组分别再失访10例、12例)患者完成评估。

表1 两组研究对象一般资料比较 [n(%)]

2.2 两组患者干预前后对卫生服务提供者的认可情况 干预1年及2年后,护士组在“最能帮助我控制疾病的人员”和“为我提供膳食营养和运动锻炼指导的人员”中选择社区护士的比例均高于干预前；选择医院医生的比例低于干预前,在“最能帮助我控制疾病的人员” 中选择其他人的比例高于干预前；医生组干预1年后对护士的认可高于干预前(P<0.05)。见表2～3。

表2 干预前后两组患者对“最能帮助我控制疾病的人员”的认可情况 [n(%)]

表3 干预前后两组患者对“为我提供膳食营养和运动锻炼指导的人员”的认可情况[n(%)]

2.3 两组患者对社区护理服务的满意度比较 两组患者对社区护理服务各维度的满意度评分及总满意度评分差异具有统计学意义。除干预后1年的协同服务维度外,干预后各时间段护士组对社区护理服务各维度的满意度及总满意度均高于医生组(P<0.05)；两组对社区护理服务各维度的满意度及总满意度有随时间变化的趋势(P<0.05),但分组与时间无交互作用(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后对社区护理服务满意度的比较(x±s)

3 讨 论

3.1 社区护士主导的慢性病管理服务得到患者认可 本研究结果显示,干预前,两组不足15%的患者认可社区护士在其疾病控制、膳食营养和运动锻炼指导中的作用；随着干预时间的延长,两组患者在“最能帮助我控制疾病的人员”和“为我提供膳食营养和运动锻炼指导的人员”中选择社区护士的比例均高于干预前,且护士组上升更为明显,干预两年后有近50%的患者在认可全科医师服务的同时,也认可社区护士在其疾病控制、生活方式干预上的作用。提示在以社区护士为主导的慢性病管理服务团队中,除处方药物和特殊检查外,社区护士全面负责患者疾病管理的服务模式得到了患者的认可。这与既往的研究结果[8-13]相似,患者认为护理人员主导的慢病管理有利于改善其疾病知识、提升其自我管理技能,更好地帮助他们控制疾病。另有研究指出,在健康教育、疾病监测、随访服务等方面,患者更愿意寻求护士的帮助[14]。原因可能是全科医师工作繁忙,在服务过程中与患者充分沟通的时间较少,而护理人员则用更多时间、更全面仔细地评估患者的自我管理情况，可为他们提供针对性的指导[15]。本研究中,社区护士除给患者提供集体健康教育外,还提供个案管理服务,致力于满足每位患者疾病管理的个体化需求,显著改善了患者的就医体验,提高了患者对社区护士主导的团队管理模式的认可程度。

本研究还发现,干预后,两组患者在“控制疾病”“膳食营养和运动锻炼指导”中对医院医生的依赖显著下降,这与近年社区慢性病管理质量的提升密切相关。护士组患者在“最能帮助我控制疾病的人员”中选择家人、病友等其他人员的比例高于干预前,在“为我提供膳食营养和运动锻炼指导的人员”中选择社区医生的比例也高于干预前(P<0.05),说明以社区护士主导的慢性病管理服务让越来越多的患者开始积极寻求可用的资源进行自身的疾病管理。提示本研究采用的小组讨论、同伴教育、号召家属参与患者疾病管理的干预方式为患者构建起了广泛的支持系统,与此同时,社区护士在团队管理中的沟通协调也使患者与社区医生的互动更为活跃。

3.2 以社区护士为主导的团队管理模式能提升患者的满意度 Mahomed等[16]基于扎根理论的质性研究发现,慢性病患者对医疗卫生服务的满意度取决于“评估自己的服务需求、建立服务关系、保持对服务的信心”这三个彼此独立又相互制约的因素,患者在寻求服务之前会先评估自己的服务需求,再根据需求选择与之对应的医务人员建立服务关系,进而评价自己对所接受服务的信息和满意程度。本研究中,在以社区护士为主导的慢性病管理服务过程中,护士加强与患者的互动，使其充分认识到护士能够为其提供包括疾病监测、用药指导、健康咨询、生活方式指导等多种服务,在慢性病的有效控制中不仅要“看医生”,更要“看护士”,实现了在医生和护士间的患者转介,而不仅仅是医疗机构间的转介,从而促进卫生资源的合理利用。本研究结果显示,除干预后1年的协同服务维度外,干预后各时间点护士组对社区护理服务各维度的满意度及总满意度均高于医生组(P<0.05),且有随干预时间延长而升高的趋势(P<0.05),与相关研究结果相似[7- 8,17],提示以社区护士为主导的慢性病管理能更好地满足患者的疾病控制需要,说明护士在社区慢性病管理中发挥关键作用。但社区护士要胜任慢性病管理的主导角色,需要专门的培训和指导。本研究在开展以社区护士为主导的慢性病管理服务前,对社区护士进行多次集体培训,包括糖尿病专科知识和慢性病管理理论知识的培训,在实施过程中还由全科医师和医院专科护士及医师对社区护士进行及时指导,为提升社区护士的慢性病管理能力打下了坚实的基础。

综上所述,慢性病患者对以社区护士为主导的慢性病管理服务有较高的认可度和满意度。通过专项培训和专科指导,社区护士完全能够在社区慢性病管理服务中发挥主导作用并为广大慢性病患者所接受。在医联体建设比较完善的地区,可以推广以护士为主导的社区慢性病管理模式,以拓展社区护士的角色功能和提升社区慢性病管理工作的质量。