腹腔镜结直肠癌根治术行腹膜内吻合后预防性放置腹腔引流管的临床效果▲

黄乾鹏 赵丽花 李 磊 付泽娴 张 典

(河北工程大学附属医院1 普外科，2 神经内科，3 科教处，河北省邯郸市 056000，电子邮箱：peng881223@126.com)

结直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，手术是治疗结直肠癌的重要手段[1]。18世纪中叶开始，胃肠道手术术后预防性放置腹腔引流管广泛应用于临床，多数学者认为常规放置腹腔引流管可提高胃肠道手术患者的治疗效果[2]。放置引流管的目的是引流残存积液、预防和诊断术后早期并发症(术后出血、吻合口瘘)等[3-4]，但引流管属于外物刺激，可能会影响患者术后恢复效果。腹腔镜结直肠癌手术理念、器械以及吻合器的发展与应用，对结直肠癌患者的手术疗效的提升具有极大的促进作用[5]。已有学者就腹腔镜结直肠癌根治术后是否常规放置腹腔引流管提出质疑。本研究探讨腹腔镜结直肠癌根治术行腹膜内吻合后预防性放置腹腔引流管的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年1月至2019年4月期间在我院择期行腹腔镜下结直肠癌根治术治疗，且术中行腹膜内吻合的97例结直肠癌患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄≤80岁；(2)术前内镜下活检证实为结直肠恶性肿瘤；(3)均接受择期腹腔镜下结直肠癌根治切除术治疗，术中行腹膜内吻合；(4)术前未接受放化疗及其他抗肿瘤治疗；(5)术中证实吻合口在腹膜反折以上。排除标准：(1)体质指数<16 kg/m2者；(2)姑息手术者；(3)急诊手术者；(4)有严重器官功能障碍或严重免疫功能异常者；(5)需要联合切除其他器官者；(6)术中大出血(≥400 mL)者；(7)术前合并严重肠梗阻者。其中男性56例，女性41例，年龄23～78(56.19±11.69)岁。根据术中是否放置腹腔引流管将患者分为引流管组58例与无引流管组39例。两组患者的性别、年龄、肿瘤位置、手术时间、术中出血量及术后病理分期等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会批准，所有研究对象均对本研究知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 所有患者均由同一医师团队进行手术，均在术前3 d口服甲硝唑片(皖南药业公司，批号：H34023808)0.4 g/次，3次/d，以及庆大霉素(长征药业公司，批号：H51022545)8万U/次，3次/d，抑制肠道细菌，术前1 d口服3盒复方聚乙二醇电解质散(衡康药业公司，批号：H20020031)进行肠道准备。两组患者的术式严格按照《手术学全集》[6]中腹腔镜下结肠癌根治切除术规范完成。吻合口均在腹腔镜直视下进行吻合，标本均经腹部约5～7 cm小切口取出；手术结束前均在腹腔镜直视下观察吻合口吻合满意、血运良好、无张力。探查见手术创面无渗出，敷料清点完毕后，引流管组在腹腔镜直视下于吻合口附近放置一次性乳胶引流管(南通市奥华医用品有限公司，批号：20190904，型号F22)，经左/右侧腹部5 mm引出并固定，逐层关腹部；无引流管组完成敷料清点后直接逐层关闭腹腔。两组患者术后均常规给予预防感染、卡文肠外营养等对症支持治疗。根据肠功能恢复情况逐渐恢复经口饮食。引流管组引流液清亮且连续2 d少于10 mL/d，由管床医师评估病情后给予拔除引流管。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标：包括术后首次排气时间、术后住院时间及吻合口瘘、腹腔脓肿或感染、肠梗阻、切口不良情况(切口液化、感染)、乳糜瘘、肺部感染的发生率。经超声或CT证实的腹腔积液，且引流液或穿刺液微生物培养阳性，伴有持续发热及血白细胞升高，诊断为腹腔脓肿或感染。患者进食后出现腹痛、腹胀甚至恶心及呕吐，经腹部X线片提示肠梗阻或不全性肠梗阻，诊断为肠梗阻。进食后引流管引流出和(或)腹腔内见积液，其颜色为乳白色液体，三酰甘油含量≥150 mg/dL，诊断为乳糜瘘[7]。术后吻合口瘘满足以下任一条即可确诊[8]：(1)持续发热、腹痛、腹胀，腹膜刺激征明显；(2)腹腔引流管或腹部切口引流出肠内容物；(3)消化道造影可见造影剂从瘘口外漏或从引流管流出；(4)腹部CT提示吻合口周围积气或肠管不连续；(5)再次手术证实吻合口裂开。肺部感染[9]：发热、血白细胞升高，胸部X线片或肺部CT检查等影像学证据经影像学医师诊断为肺部感染，或痰液微生物培养阳性，需要抗生素予以治疗。切口(包括引流管口)不良情况[10]：术后切口出现渗液，渗液中见漂浮的脂肪滴，患者多无自觉症状，细菌培养为阴性；切口感染出现脓性分泌物，切口疼痛或压痛，局部肿胀、发红、发热，切口边缘皮下组织可见坏死现象，患者可表现为发热、血白细胞升高。

1.3.2 术后疼痛评分：术后1～4 d采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)[11]评分评估两组患者的疼痛情况，VAS评分为0～10分，评分越高疼痛越剧烈。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围术期指标比较 两组患者均未出现吻合口瘘及死亡病例，两组患者术后住院时间及腹腔脓肿或感染、肠梗阻、切口不良、乳糜瘘、肺部感染等的发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，引流管组术后首次排气时间长于无引流管组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者术后VAS评分比较 两组的VAS评分比较，差异有统计学意义(F组间=1 767.340，P组间<0.001)，两组的VAS评分均有随时间变化的趋势(F时间=682.770，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=8.290，P交互<0.001)，其中非引流管组术后各时间点VAS评分均低于引流管组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后VAS评分比较(x±s，分)

3 讨 论

近年来，腹腔镜结直肠癌根治术已经成为手术治疗结直肠癌的标准术式[12]。目前大多数医师在结直肠癌术后仍常规放置腹腔引流管，认为充分的腹腔引流能够预防腹腔血肿和脓肿发生，减少积液形成，降低吻合口瘘等并发症的发生率，改善患者预后[13-14]。一项Meta分析结果显示，低位直肠癌行腹膜外肠管吻合的患者术后预防性放置引流管可以降低吻合口瘘的发生率和二次手术率[14]。然而也有医师持否定观点，他们认为放置引流管不会降低患者术后死亡率、吻合口瘘的发生率、切口感染率、再次手术率以及呼吸系统并发症的发生率，反而会增加患者术后肠梗阻的发生率[15-16]。这可能是因为，引流管的刺激及负压吸引可以诱发肠管及血管损伤，且引流管为腹腔与外界环境连接的通道，可能为细菌感染开放了一个通道；此外，拔除引流管时可能引起器官及血管损伤，拔除引流管的过程还会增加患者的痛苦。针对择期行腹腔镜下结直肠癌根治术的患者，快速康复理念不推荐预防性放置腹腔引流管[17]。

目前许多随机对照试验及队列研究对结直肠癌术后放置引流管的价值进行了探讨，但对术后是否应常规行腹腔引流仍存在争议[18]。本研究结果显示，引流管组术后1～4 d的VAS评分均高于无引流管组，且术后首次排气时间晚于无引流管组(均P<0.05)，说明腹腔镜结直肠癌根治术行腹膜内吻合后预防性放置腹腔引流管会加重患者术后疼痛，延长术后首次排气时间，这可能是由于引流管的放置会导致术后疼痛，从而影响患者术后活动，延长排气时间。有研究表明，结直肠癌术后放置引流管会增加肠梗阻的发生率[18]。本研究中两组患者术后肠梗阻的发生率差异无统计学无意义(P>0.05)，考虑与本研究样本量较少有关。本研究结果还显示，两组患者术后住院时间及腹腔脓肿或感染、肠梗阻、切口不良情况、肺部感染发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，说明常规放置腹腔引流管并没有降低患者术后并发症的发生率，与相关研究结果类似[3-5，19]。吻合口瘘是结直肠癌术后严重且常见的并发症，本研究中两组患者术后均未发生吻合口瘘，其原因可能为[20-22]：(1)结肠及高位直肠癌更容易达到无张力吻合；(2)择期手术能够更好地进行术前准备；(3)术中不过分裸化切断吻合处肠管，尽可能保证吻合口丰富的血供，如右半结肠切除患者回肠血运较丰富，术中依据切除范围适当保留左结肠动脉、中结肠动脉左支或右支、直肠上动脉；(4)腹腔镜直视下吻合，必要时给予适当加固吻合口。

乳糜腹水是指由于恶性肿瘤、创伤性损伤等原因导致胸腔或腹腔内淋巴系统破坏或阻塞而形成的乳白色、富含三酰甘油的腹水。乳糜腹水引流量一般大于200 mL/d，三酰甘油浓度>110 mg/dL。结直肠癌手术后乳糜瘘的发生率约为1%～6.6%[23]。目前针对乳糜腹水的治疗尚无统一的标准。对于难治性乳糜腹水，有学者尝试通过手术、放射、组织密闭胶及聚桂醇注射等方法治疗，取得了一定的效果，但多数学者主张通过保守治疗(包括饮食调节、肠外营养、药物治疗)即可痊愈，其原理是减少淋巴生成或淋巴漏出，为淋巴瘘的愈合提供机会[23-25]。本研究中，两组均出现1例乳糜瘘患者，引流管组患者临床表现为经口进食后当天引流液明显增多，呈乳糜样，非引流管组患者主要表现为经口进食后第3天出现腹胀不适，经彩超证实为腹腔积液，腹腔穿刺液呈乳糜样，遂在彩超引导下置管引流，均给予保守治疗痊愈。这2例患者均行腹腔镜下右半结肠癌D3淋巴结清扫术，术后病理分期较高。因此行右半结肠D3淋巴结清扫患者术后常规放置腹腔引流管可早期发现乳糜瘘的发生。

综上所述，择期行腹腔镜下结直肠癌根治术且术中行腹膜内吻合治疗结直肠癌，术后常规放置腹腔引流管会增加患者术后疼痛，延长术后首次排气时间，但对于行中央组淋巴结广泛清扫患者，腹腔引流管可能对及早发现乳糜腹水有一定的价值。但本研究样本例数较少，对上述结果的评判可能有一定的误差，预防性放置腹腔引流管在腹腔镜结直肠癌根治术腹膜内吻合术后的临床效果仍有待进一步研究。