针刺联合中药治疗脑卒中后抑郁的临床效果观察▲

韦艳丽 陆富泉 黄 霞 罗慧姗

(广西柳州市中医院1 医疗保健科，2 脑病科，3 内科，柳州市 545001，电子邮箱:13877203108@163.com)

脑卒中是一种因脑动脉狭窄或堵塞、破裂等导致的急性脑循环障碍，其中多数患者为缺血性脑卒中，卒中后常见言语不利、肢体偏瘫等多种临床症状[1]。有40%～50%的脑卒中患者在发病后会出现情绪低落、失眠等精神症状，且持续时间长，可发展为卒中后抑郁[2]。目前，多采用抗抑郁药物治疗卒中后抑郁，其见效快，但疗效欠稳定，病情易反复，并且长期大量使用抗抑郁、镇静药等会使患者对药物产生依赖性。中医药治疗脑卒中后抑郁有独特疗效。陈春艳等[3]研究证实，柴胡加龙骨牡蛎汤治疗脑卒中后焦虑有一定效果。付新玲[4]观察发现，针刺“开四关”、四神聪穴治疗顽固性失眠疗效确切。基于此，我院自2015年开始采用针刺(四神聪穴、四白穴、三阴交穴、四关穴)联合柴胡加龙骨牡蛎汤口服治疗缺血性脑卒中后抑郁，取得一定疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2019年6月在我院脑病科住院治疗的160例卒中后抑郁患者作为研究对象。纳入标准：(1)脑卒中诊断符合中华医学会第四次全国脑血管病学术会议上修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[5]，并经头颅CT或MRI等影像学检查确诊为缺血性脑卒中。(2)抑郁症诊断符合中华医学会精神科分会组制定的第3版《中国精神疾病分类方案与诊断标准》[6]中的相关标准。汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[7]评分≥8分。(3)中医诊断符合肝气郁结型、心脾两虚型的诊断标准[8]。(5)临床资料完整，患者及其家属自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)正在接受其他可能影响到本研究观察指标的治疗。(2)合并认知功能障碍、精神病、严重痴呆、恶性肿瘤患者。(3)无法配合本研究治疗者。(4)其他严重脏器病变者或传染性疾病。(5)存在家族精神病史。(6)妊娠期或哺乳期妇女。按随机数字表法分为对照组和观察组，每组80例。两组患者的性别、年龄、卒中病程、抑郁病程、HAMD评分等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。研究经我院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 两组患者均给予脑梗死常规治疗，如抗凝、抗血小板、抗感染、营养脑细胞、保护胃黏膜、防治各种并发症、调节血脂、稳定血管内皮等对症支持治疗，并给予黛力新(丹麦灵北制药有限公司，国药准字：H20130126)10 mg/次，2次/d口服，阿普唑仑片(北京益民药业有限公司，国药准字：H11020890)0.8 mg/次，晚睡前服。观察组在上述治疗的基础上给予针刺加中药口服治疗。

1.2.1 针刺治疗：采用华佗牌25 mm(1.0寸)针灸针进行针刺治疗。选穴：四神聪穴、四白穴、三阴交穴、四关穴(双侧合谷、太冲)。四神聪穴采用平刺法，进针约0.5寸，四白穴直刺进针0.5寸，四关穴、三阴交穴直刺进针约1寸。各穴得气后均采用平补平泻法，留针30 min，1次/d，5次/周，连续2个月。

1.2.2 中药口服：自拟柴胡加龙骨牡蛎汤，组成：煅龙骨30 g(先煎)、煅牡蛎30 g(先煎)，柴胡15 g，党参15 g，黄芪10 g，桂枝10 g，茯苓30 g、伏神30 g，法半夏9 g，地龙12 g，大黄5 g，大枣6枚，郁金15 g，炙甘草10 g，根据患者病情随症酌情加减，每天1剂，由我院中药房统一煎煮，取汁约400 mL，2次/d,口服。连续治疗2个月。

1.3 观察指标 (1)治疗前后抑郁情况：分别于治疗前及治疗后2周、4周、8周，采用HAMD[7]评分评价患者抑郁情况，评分越高，抑郁症越严重。(2)神经功能缺损程度：分别于治疗前、治疗2个月后采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[9]评估患者神经功能缺损程度。该量表从意识水平、面瘫情况、眼球凝视、语言功能、手部肌力、上肢肌力、下肢肌力以及步行能力(共济失调)等8个方面评价，总分0～45 分，评分越高提示神经功能缺损程度越严重。(3)日常生活活动能力：分别于治疗前、治疗2个月后采用功能独立性评定(functional independence measure,FIM)量表[10]评估患者日常生活活动能力,包括自我照顾、括约肌控制、移动能力、运动能力、交流和社会认知6个方面，共18个条目，每个条目1～7分,满分126分，评分越低，依赖性越强。

1.4 临床疗效评定 根据HAMD减分率评定临床疗效，减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。临床控制：HAMD减分率≥75%；显效：50%≤HAMD减分率<75%；好转：25%≤HAMD减分率<50%；无效：HAMD减分率<25%。总有效率=(临床控制+显效+好转)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，两组比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料以例数和率表示，比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后HAMD评分比较 两组患者治疗期间均无病例脱落。两组患者治疗的HAMD评分差异有统计学意义(F组间=58.980，P组间<0.001)，其中治疗后2周、4周、8周，观察组的HAMD评分低于对照组(P<0.05)，两组患者HAMD评分均有随时间而下降趋势(F时间=187.500，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=6.466，P交互<0.001)，见表2。

表2 两组患者治疗前后HAMD评分比较(x±s，分)

2.2 两组患者治疗前后NIHSS评分、FIM评分比较 治疗后两组患者NIHSS评分均低于治疗前，FIM评分均高于治疗前，并且观察组患者NIHSS评分低于对照组，FIM评分高于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的NIHSS、FIM评分的比较(x±s，分)

2.3 两组患者的临床疗效比较 观察组总有效率为91.3%，对照组总有效率为80.0%，观察组疗效优于对照组(z=4.388，P<0.001)。见表4。

表4 两组患者的临床疗效的比较[n(%)]

3 讨 论

卒中后抑郁是脑卒中比较常见的并发症，患者表现为持久情绪低落，并且抗拒治疗，严重时有自伤、自杀倾向。卒中后抑郁的发病机制较为复杂，目前尚未完全明确，可能涉及生物学和心理学两方面[11]。生物学因素包括生物胺神经传递阻滞和炎性物质释放，5-羟色胺是一种神经递质，对人类情感调节具有重要意义，而抑郁患者的双侧海马、小脑、颞叶皮质通路受损[11-12]，可造成5-羟色胺的合成减少，引起情感调节失衡，导致抑郁[13]。社会心理学因素主要包括残疾和社会支持，这与中医情志因素致病理论相符合[14-16]。卒中后抑郁属中医“郁证”范畴，郁者肝失调达，心气不舒，气血阴阳不调。目前卒中后抑郁多采用西药治疗，其中抗抑郁药黛力新及催眠镇静药阿普唑仑联合使用可取得较好疗效，不良反应较少[17]。

中医治疗卒中后抑郁以疏肝理气、调畅气机为主，佐以补气健脾、调节经络等。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》:“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。柴胡加龙骨牡蛎汤方证“胸满”“烦”“惊”与卒中后抑郁患者症状相似，因此将其用于治疗卒中后抑郁。柴胡、桂枝、郁金和解里外，疏肝理气；大黄清泄里热；煅龙骨、煅牡蛎甘涩，重镇安神、敛汗固精；半夏辛温燥湿理气化痰；黄芪甘温补气固表；党参甘平健脾益气生津；茯神甘淡健脾利水、宁心安神；甘草甘平补脾益气调和药性；大枣养血健脾；地龙通经络效佳，常用于半身不遂、口眼歪斜；全方共奏疏肝通络、健脾安神之效。此外，现代药理研究发现，柴胡中的有效成分柴胡皂苷A可提高脑内5-羟色胺含量而起到抗抑郁作用[18]，同时柴胡可通过抑制白细胞介素2、肿瘤坏死因子α等炎症因子的表达及提高神经传递介质5-羟色胺的水平起到抗抑郁作用[19-21]。针灸以“调神”之则医治失眠，四神聪为头部奇穴，能镇心安神、清利头目，主治头痛、眩晕、失眠；四白穴为足阳明胃经备用穴，主治口眼涡斜、眩晕；配合大肠经之原穴双合谷以疏经活络，运行气血，引经下行；双合谷配双太冲为“开四关”，取转枢阴阳、醒神通窍之意；三阴交为三阴经交会穴，针刺三阴交可一针通其三经，或补或泻其三脉。陈爱文等[22]报告，针刺四神聪联合“开四关”治不寐症疗效显著。既往研究多采用单纯针刺疗法或内服中药治疗卒中后抑郁，对于二者联合治疗是否具有更佳疗效，目前临床报告较少。本研究采用针刺(四神聪穴、四白穴、三阴交穴、四关穴)联合口服柴胡加龙牡汤治疗卒中后抑郁，结果显示观察组治疗后的HAMD评分、NIHSS评分及FIM评分的改善效果均优于对照组，观察组疗效优于对照组(均P<0.05)，提示在常规治疗的基础上，加以针刺(四神聪穴、四白穴、三阴交穴、四关穴)联合柴胡加龙牡汤口服治疗缺血性脑卒中后抑郁的效果显著，可有效地改善患者抑郁症状，促进患者神经功能恢复，提高日常生活能力。

综上所述，针刺(四神聪穴、四白穴、三阴交穴、四关穴)联合柴胡加龙骨牡蛎汤口服可有效地改善缺血性脑卒中后抑郁患者的抑郁症状，减少神经功能缺损，提高患者日常生活活动能力，疗效确切。但由于本研究样本量较小，且患者可能存在就医偏倚(医院选择)，影响结果的可靠性，因而本研究结论仍需更深入研究以进一步证实。