基于数据挖掘探析裘氏妇科治疗崩漏的用药规律分析

蒋 军 吴燕平 应 翩 张 婷

浙江省中医院，浙江 杭州 310006

崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩首见于《素问·阴阳别论》“阴虚阳搏谓之崩”，漏首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“妇人陷经漏下，黑不解，胶姜汤主之”。二者虽有区别，但在临床中常胶着并现，故常合而称之。崩漏作为常见妇科血症，也是疑难病症，难在求因、辨治、更难在获效。裘笑梅等完成“名老中医裘笑梅诊治闭经、崩漏电脑双系统QXM87”的医理设计及归纳总结工作，笔者将用药规律以数据挖掘的形式予以报道。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料来源有裘老早期门诊纸质医案、书籍医案、期刊医案；其传人的门诊病案诊疗系统的电子医案等。经挑选后的纸质医案进行录入和核查，做到三核三对，以保录入结果真实无误，以备核查和挖掘整理。

1.2 纳入标准 ①医案患者被确诊为崩漏者；②医案信息完整，方药组成、药物剂量完备；③医案中明确记录经治疗后成功者；④医案以中医内服汤剂为主。

1.3 排除标准 ①仅叙述方名，而未具体罗列药物组成与剂量的医案；②重复收集的医案；③以西医治疗或针灸等治疗为主的医案；④经治疗后无效的患者。

1.4 资料预处理 中药以《中药大辞典》为参考标准[1]，同时保留学派本身特色，参照方药判定。对中药名称进行规范，如将“仙灵脾”改为“淫羊藿”、“山萸肉”改为“山茱萸”、“制军”改为“制大黄”等。同一药物不同部位入药，如当归尾、当归身、当归头、当归则以当归为准。流派特色则予以保留，如“冬桑叶”。

1.5 资料提取 严格按照纳入与排除标准对医案进行筛选后，提取医案中的方药信息，录入Microsoft Excel 2010软件，以二分类变量的形式记录中药信息，录入过程中对数据进行双人交叉核对以确保信息准确无误。

1.6 统计学分析 利用Microsoft Excel 2010对录入的二分类中药资料进行求和排序以获取中药频次统计。运用SPSS Clementine 12.0软件所提供的Apriori模式进行关联规则分析，其中支持度代表规则的出现频率，置信度表示当前项出现时后项岀现的概率，可用于反应规则的可信性，提升度可用于揭示规则所含中药之间的关联程度，提升度>1表示规则前后项之间有关联，且提升度越大，规则之间的关联越强[2-3]。运用SPSS 22.0软件进行系统聚类分析、因子分析。

2 结果

2.1 治疗崩漏的药物频次 经筛选后获得医案108个，治疗崩漏处方249首。中药频次统计249首不孕方中共包含中药86种，对所有中药进行频次统计后将频次≥20的中药进行降序排列，得到高频中药60种，其中补血药20味(补气、补血、补阴、补阳药个5味)，清热药9味，止血药8味，收涩药、解表药、理气药各4味，平肝息风药、祛风湿药、活血化瘀药、安神药各2味，利水渗湿药、化湿药、泻下药1味。

表1 治疗崩漏的药物频次

表1 治疗崩漏的药物频次

2.2 关联规则 运用SPSS Clementine软件所提供的Apriori模版，将支持度设置为15%,置信度为0.50, 提取中药药、药组关联规则，得到关联规则19条。支持度较高的常用药对规则有煅龙骨-煅牡蛎、白芍-当归、当归-白芍、川芎-当归等，置信度较高的药对规则有煅龙骨-煅牡蛎、黄芪、炒白芍-炒白术，山药-炒白芍、女贞子-炒白芍等，提升度均>1.5。见表2。

表2 崩漏处方聚类分析树状图中药分类

2.3 聚类分析 运用SPSS 22.0软件对频次≥20的高频中药进行聚类分析，采用二分类变量资料的Ochiai算法，生成树状聚类图，如图1所示。图中以纵轴代表相应中药，横轴代表中药之间的“距离”，对树状图进行解读时将“距离”较小的中药归为一类别，两个药物在越短的“距离”内相聚，说明二者关系更为紧密。在本研究中“距离”取10，据此可对树状图示中药进行分类。见表3。

表4 崩漏处方聚类分析树状图中药分类

2.4 因子分析 对频次≥20的高频中药进行因子分析，结果显示:KMO=0.630，Bartlett F=5636.496，P=0.000。表明存在内部因子结构，适合进行因子分析。采用主成分分析法、进行方差最大化旋转，累计贡献率72.41%，碎石图及旋转空间元件图(提取17个元件)。如图2、3所示。

表5 旋转元件表

3 讨论

《妇科玉尺》记载：“崩漏究其源则有六大端：一由火热，二由虚寒，三由劳损，四有气陷，五由血瘀，六由虚弱”，临床上以气虚、阴亏、血热较为常见。裘老在临诊中发现崩漏以虚证多而实证少，热证多而寒证少，虚证多为虚中夹实，热证多见虚热之证[4]，频次统计可见补虚药最多见。其以脏腑学说指导临床辨证，根据《内经》“急则治其标，缓则治其本”的原则，责之于肝脾肾三脏功能失常[5]。她十分注意避免背离辨证立方之意而盲目滥用止血药，不可偏于固涩，以免留瘀。

裘氏治疗崩漏颇有见效，其临床验方“三黄忍冬汤”“参芪胶艾汤”“生地黄龙牡汤”获效无数，频次分析中可见上述3种主方药物位居前30。由于妇人以血为本，经孕产乳伤于血，血常不足，故以阴虚型为多见[6]，频次中煅牡蛎和生地黄分别位于第1和第2位，煅龙骨、煅牡蛎支持度和置信度也是最高，数据挖掘符合临床经验——裘氏验方生地黄龙牡汤。该方承袭傅氏“血崩之热为虚火”的观点来。补阴而无浮动之虑，缩血而无寒凉之苦，日计不足，月计有余，潜移默夺，子宫清凉，而血海自固。用于阴虚型出血外，待血止后去蒲黄炭，还可作为血热、阴虚、血瘀三型的善后调理方。因崩漏一症，每使患者阴血不足，肝肾两亏，实为治本之方[6]。生地黄、炒白术配合白芍更是为阴虚证伴便溏而设。真阴内亏，阳乘于阴，血热经崩淋漓难净，裘老拟三黄忍冬汤(C5+F10)治疗血热型崩漏，清热凉血泻其余火，仿急下存阴之法。其中冬桑叶一味仿傅青主“青海丸”之义，嗣后再予“生地黄龙牡汤”降热平火，滋水涵木，已防复发。中气虚弱，脾失统摄，冲任失约而致崩漏，治当健脾养血，使其统血有权而病自愈。裘氏重视气能摄血之机理，“脾气健旺则能摄血归经”。裘氏自订方参芪胶艾汤，方用参、芪大补元气，阿胶滋阴养血，艾叶炭温经止血，为治疗气血两型崩漏的验方。嗣后投固气补血之品，使脾土健旺，血自归经。药物频次中炒白术、党参、山药、萸肉、当归、黄芪、柴胡多见，树状图中山药、炒白术、炒白芍常配伍使用可见也符合裘氏妇科以大补元煎为意治疗脾虚、气陷者的临床经验。 “女子以肝为先天”，裘老非常重视肝的功能失调[7]，经云：厥阴为肝木之脏，少阳相火内寄；肝经郁热，阴阳不和，相火内扰，冲任受损，故崩中漏下。经前加疏肝理气、养血活血之品如当归、川芎、蒲黄、香附、柴胡；排卵期善加菟丝子、仙灵脾、蒺藜、丹参等益肾调肝，以助精转化而促进排卵。因此方中常配梅花、香附、佛手等健脾养血，调肝养肝之品。肝郁气滞，“气滞多伴血瘀，瘀血不去则新血不生反留滞冲任而后患多端”[7]。瘀阻胞宫者，胞脉血行瘀滞，新血不能归经，血溢脉外。震灵丹用于治疗血瘀型崩漏，亦可酌情用于人流后又残留组织或产后胎盘残留而引起出血者[8]；然湿热、寒湿、虚滞均可导致瘀阻冲任，兼湿热互结者，常以丹皮炭、贯众炭清热凉血止血；寒湿证常加艾叶、炮姜温血止血；虚瘀证常用党参、黄芪、仙鹤草补气固摄[9]。崩漏治本在肾[8]，先天肾气不足，或房劳多产损伤肾气，封藏失司，冲任不固，不能制经血。治当补肾益气、固冲止血。肾气丸加减滋肾水，水得滋生，虚火解，缓固其冲，以散其霾；川断、狗脊补肾固冲、以治其本，均可见一斑。

综上，裘氏诊治崩漏，治法灵活，有理有据有方有药，收效理想，可为后学借鉴。裘氏妇科秉承整体学术特色，遵循出血期以塞留和澄源并用，缓解期以周期疗法为基础，据证用药以期平和[9]。对其崩漏诊治进行深入整理研究，有助于挖掘整理流派特色，凝练学术优势，培养流派人才，从而推动妇科流派的不断传承发展，以更好地为女性患者服务。