超声引导下腹股沟上髂筋膜间隙阻滞在直接前方入路全髋关节置换术患者的应用

夏敏,柴小青,朱勃朗,章蔚,陶金,朱晨,王家武,袁季,陈旭

(1中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)麻醉科,2安徽医科大学第四附属医院麻醉科,3中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)康复科,4中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)骨科,安徽 合肥 230001)

近年来以直接前方入路(direct anterior approach,DAA)全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)为代表的微创关节置换技术在临床广泛开展,与传统的后入路THA相比,手术创伤较小,关节功能恢复较快[1-2],但术后急慢性疼痛依然延缓了患者术后康复,因此,围术期镇痛治疗尤显重要[3]。前路腰丛阻滞即髂筋膜间隙阻滞(fascia iliaca compartment block,FICB)应用于髋关节手术,镇痛效果明显,能改善髋关节手术患者的预后,符合当下髋关节微创手术后快速康复的理念[4-5]。FICB应用于 DAA下THA患者,未见相关报道,本研究拟观察FICB在DAA下THA的围术期应用情况及术后近期镇痛及临床康复效果,探讨此类患者的围术期最佳多模式镇痛方案。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经中国科学技术大学附属第一医院医学伦理委员会批准,符合手术诊断和标准、患者了解麻醉和镇痛方法并签署知情同意书。选取我院2017-01/2019-12期间择期行单侧DAA下THA患者139例,男65 例,女74例,年龄15～65岁,身高140～185 cm,BMI 16.6～33.7 kg/m2,ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准:肺功能障碍、严重高血压及心血管疾病、肝肾功能不全、病态肥胖者、凝血功能异常、神经阻滞穿刺部位有感染。

1.2 麻醉方法

所有患者入手术室后开放上肢静脉通道,桡动脉穿刺测压,监测心率(HR)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、Narcotrend指数(NTI),建立静脉通路。将144例患者随机分为3组,腰丛神经阻滞组(L组,n=45)、FICB组(F组,n=46)和对照组(C组,n=48)。L、F组在全麻诱导前实施神经阻滞。L组实施后路腰丛阻滞,患者膝胸侧卧位,术侧在上,超声探头长轴垂直身体长轴置于腋中线髂前上棘头侧,识别腹壁肌肉,再将探头向背侧移动并向尾侧倾斜,扫描寻找由腰大肌、竖脊肌、腰方肌和第四腰椎横突构成的“三叶草”形图像,腰丛神经即位于横突腹侧面2 cm深处,探头略向尾端滑动直到L4横突在超声图像中消失。由助手固定超声探头,定位穿刺点在第4腰椎棘突旁4 cm,消毒铺巾,局麻后使用120 mm神经刺激针(Stimuplex®A;B Braun,德国)超声引导下平面内进针;当诱发出股四头肌肌颤搐时固定穿刺针,回抽无血、无脑脊液后缓慢注射0.375%罗哌卡因 30～40 mL[6]。F组实施FICB,在麻醉前采取仰卧位,将高频超声线阵探头放置在髂前上棘的位置,识别出髂前上棘和髂肌后将超声探头内侧端旋转朝向患者肚脐,超声下解剖结构由浅入深依次为:皮下脂肪、腹外斜肌或腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腰大肌,识别覆盖在髂肌之上髂筋膜,超声引导下平面内进针,用神经阻滞针刺破髂筋膜,给予0.375%罗哌卡因30～40 mL[5];C组不实施神经阻滞。神经阻滞完成后由另一名麻醉医生对阻滞效果进行评估。L、F组每3 min测试股神经、股外侧皮神经和闭孔神经支配区域(患肢大腿下1/3段前区、大腿内侧膝关节上2/3、大腿外侧区)的感觉阻滞程度,麻醉操作完成后至所测区域针刺痛觉消失时为感觉阻滞起效时间。

1.3 术中麻醉管理

三组患者均行气管插管全身麻醉,依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯 0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg和罗库溴铵 0.9 mg/kg。麻醉维持:靶控输注,丙泊酚靶控血浆浓度(Cp) 2～4 μg/mL,瑞芬太尼Cp 1～4 ng/mL,根据NTI、BP、HR调节丙泊酚、瑞芬太尼Cp,维持NTI在 D1～E0(27～56),HR、BP波动在基础值的±20%。术中出现心动过缓予以阿托品0.5 mg,低血压时静脉注射麻黄碱5 mg或苯肾上腺素20 μg,必要时加快补液速度或予以6%羟乙基淀粉130/0.4 300～500 mL。术后患者转入麻醉恢复室(PACU),自主呼吸恢复、呼之睁眼,予以拔管。接患者自控静脉镇痛(PCIA)泵,舒芬太尼100 μg加生理盐水至100 mL(单次注射剂量1 μg,锁定时间10 min,无背景输注剂量)。待Staward苏醒评分6分时,转送病房。术后疼痛视觉模拟评分法(VAS)≥4分者静脉注射氟比洛芬酯50 mg。患者回病房后在康复科医生的指导下,进行有效康复锻炼。

1.4 观察指标

记录3组患者一般状况,入室后(T0)、神经阻滞后30 min(T1)、手术5 min(T2)、手术30 min(T3)、拔管后(T4)时间点的平均动脉压(MAP)、HR,术中丙泊酚、瑞芬太尼的用量;记录患者拔管时间、PACU的停留时间、术后48 h VAS评分;术后对患者进行随访1个月,记录功能康复及影像学Harris评分、WOMAC评分以及关节疼痛VAS评分[7],并进行统计学分析。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 三组患者一般情况比较

三组患者均得到有效随访,时间1个月。三组患者在年龄、身高、BMI、性别、ASA分级、手术时间、麻醉时间等差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 三组患者一般情况比较

2.2 三组患者神经阻滞操作及药物消耗比较

L、F组阻滞成功率100%,L组操作时间高于F组(P<0.05),闭孔神经起效时间低于F组(P<0.05)。L、F组术中丙泊酚、瑞芬太尼的用量,患者拔管时间、PACU停留时间、术后48 h舒芬太尼消耗总量明显低于C组,差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 三组患者神经阻滞操作及药物消耗比较

aP<0.05vsC组;cP<0.05vsL组.

2.3 术中血流动力学监测

三组患者围术期不同时间点血流动力血比较,MAP在手术30 min(T3)、HR在拔管后(T4),L、F组低于C组,差异有统计学意义(P<0.05,图1A、B)。

A:三组患者MAP比较;B:三组患者HR比较.aP<0.05 vs C组.

2.4 三组患者不良反应比较

L、F组各1例患者,C组8例患者出现恶心呕吐,C组高于L、F组差异有统计学意义(P<0.05);C组2例嗜睡,与L、F组比较差异无统计学意义(P>0.05,表3)。

表3 三组患者不良反应比较

aP<0.05vsC组.

2.5 术后随访

术后病房随访,L、F组术后24 h静息时,术后24 h、48 h、1个月运动时VAS评分明显低于C组(P<0．05)。术后1个月门诊关节功能随访,L、F组术后Harris评分明显高于C组 (P<0.05),WOMAC评分明显低于C组(P<0.05,表4)。

表4 三组患者术后疼痛、关节功能评分比较

3 讨论

支配髋关节的感觉神经有不同来源,髋关节前侧、股骨上端由股神经(L2-4前支)支配,髋关节前内侧由闭孔神经(L2-4前支)支配,髋关节后内侧由坐骨神经关节支(L4-S3前支)支配,髋关节后外侧由臀上神经关节支(L4-S1前支)支配[8]。髋关节的前方、外侧是感觉神经支配为主,后方是本体感觉神经支配为主。THA患者术后疼痛主要是手术切口区域的急性疼痛,主要来源于前、外、内侧方,由股外侧皮神经、股神经、闭孔神经的髋关节支支配,因此,这3条神经(尤其是股外侧皮神经)是阻滞的重点。

2011年Hebbard等[9]提出了腹股沟韧带上髂筋膜阻滞(suprainguinal fascia iliaca block,SIFIB)的理念,Neubrand等[10-11]认为在THA患者的腹股沟韧带上髂前上棘附近行髂筋膜阻滞,可同时阻滞股神经、闭孔神经和股外侧皮神经,能更准确地阻滞股外侧皮神经,镇痛效果更佳。SIFIB股外侧皮神经的阻滞成功率高于腹股沟下入路,因此,本研究选择SIFIB。前路腰丛阻滞-髂筋膜阻滞操作简单安全,已被广泛应用于髋关节手术后辅助镇痛[12]。

传统的髋关节后外侧入路髋关节置换术(Gibson入路),破坏肌肉较多,包括臀大肌、阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌,从后方暴露髋关节,创伤大,支配神经较多,需腰丛和骶丛联合阻滞[13]。而DAA下THA,切口位于髂前上棘向下向外2 cm、指向腓骨小头,长6～8 cm,分离组织包括阔筋膜张肌和缝匠肌间的hunter间隙及阔筋膜张肌与股直肌间的间隙,从前方暴露髋关节,损伤组织绝大多数是接受髋关节前方的神经支配,即股外侧皮神经、股神经和闭孔神经,手术创伤小于后入路,腰丛阻滞能够阻滞大部分支配神经[14]。使用长效的罗哌卡因,以及PCIA补充镇痛,术中及术后镇痛效果良好。

本研究结果提示,MAP在T3和HR在T4时L、F组低于C组,L、F组患者术中生命体征更稳定;L、F组患者术后拔管时间、PACU停留时间低于C组,且2组之间没有差异,苏醒质量优于C组;术后24 h内,L、F组患者VAS评分均低于C组,舒芬太尼消耗量较少,L、F组之间无统计学意义,L、F组术后镇痛效果佳;恶心呕吐等不良反应发生率较低,L、F组患者舒适;术后1个月随访,L、F组患者运动后VAS评分优于C组,Harris评分更高,WOMAC评分更低[15],慢性疼痛出现的几率更少,患者术后关节锻炼的效果更好。

后路腰丛阻滞,需患者取侧卧位,目标神经靶点较深,进针路径长,操作时间长于前路腰丛阻滞,操作本身存在疼痛不适,因此,患者接受有一定困难,而且理论上存在深部血肿、全脊麻等并发症的发生。理论上FTCB时,局麻药充分渗透闭孔神经较难,后路腰丛阻滞范围更广,镇痛效果可能更好。本研究结果显示,L组闭孔神经的阻滞起效时间优于F组,但L、F组患者股神经、股外侧皮神经阻滞起效时间无差异,且复合全麻后,2组围术期镇痛效果无明显差异,因此,前、后路腰丛神经阻滞复合静脉镇痛均可改善DAA下THA患者的疼痛,减弱急性疼痛向慢性疼痛的发展,都是DAA下THA的有效镇痛方式,对比单纯静脉镇痛,术后1个月内患肢功能锻炼效果更好,生活质量提高。但从操作难度、患者接受方面来看,FICB容易操作,穿刺操作患者痛苦小,更容易被患者接受,因此,此技术值得推广。值得重视的是微创手术结合良好的围术期多模式镇痛方案,术后积极促进患者关节功能锻炼,应是骨科、麻醉科、康复科医生以及护理团队所构建的骨科患者多学科综合诊疗模式的核心内容。

综上所述,FICB应用于侧卧位DAA下THA能明显改善患者术后的急、慢性疼痛,结合良好功能康复锻炼,有利于患者术后早期康复;FICB应用于此类微创手术患者,镇痛效果基本等同于后路腰丛阻滞,其操作简单,成功率高,更能让患者接受。