新型冠状病毒肺炎临床护理管理实践研究

刘菲,李嘉玉,白婷,刘青玲,张健,李慧

(空军军医大学第三附属医院麻醉科,陕西 西安 710032)

2019年12月新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情暴发后,国际病毒分类委员会认定该病毒是SARS冠状病毒的姊妹病毒。2020年2月,国家卫建委1号公告将COVID-19纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施[1]。

医疗队于1月24日奔赴疫情重灾区驰援武汉抗击COVID-19。我们作为医疗队队员,参与第二批医疗队的护理管理与临床护理工作。于2020年2月17日～4月7日在湖北省妇幼保健院光谷院区进行了确诊患者的救治与护理工作,取得了较好效果。通过这次医疗救援掌握一线救援特点、完善组织管理和模式、加强防控技术学习与演练、认真履行护理人员职责、积极开展护理新技术新业务对提高救治成功率和保证医护人员“零感染”具有重要意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2020年2月17日～4月7日,第二批医疗队共1200人,其中护士642人,分布在14个科室及机关职能部门。我们所在科室人员4.5%具有护理管理经验,37%具有重症监护经验,97.6%具有3年以上临床工作经验。我们所在科室从3月17日由普通病房转为重症救治科室,至4月7日共接收患者136例,其中普通患者106例,重症患者25例,危重症患者5例,患者死亡1例,其余患者均康复出院。

1.2 方法

建立科室三级质控体系,即护士长-质控组长-质控员。质控组长由具有管理经验的人员担任,分别负责临床管理和后勤保障。质控员由具有重症监护经验且10年以上工作经验的高年资护士担任,分别负责质量安全、危重症救治、基础护理、人员管理、教学培训及物资保障。组织架构见图1。

图1 组织架构

1.2.1 成立专业护理小组 湖北省妇幼保健院光谷院区是由紧急抽调的护理人员共同组建的一线护理团队,来自不同医院、不同科室、不同专业的团队对护理管理带来了一定难度,但同时也增加科室特色及护理单元的多元化,根据每名护士的专业特色进行整合并下分亚专科,分别成立了危重症救治小组、伤口护理小组、糖尿病管理小组和心理管理小组。每个亚专科小组功能任务各有区分与特色。

1.2.1.1 危重症救治小组 采取早期预警评分对入院患者体温、血压、呼吸频率、意识及脉搏血氧饱和度5个方面进行评分,筛选重点关注患者,输液时加强巡视,密切关注重点患者的生命体征,同时加强心肺复苏技术及抢救配合技能的培训。

1.2.1.2 伤口护理小组 对入院老年及卧床患者活动能力、营养状况、疾病程度及全身皮肤进行评估,日常给予皮肤保护、按时翻身及加强营养等措施预防压疮的发生,对已发生压疮的患者及时实施相关护理措施。

1.2.1.3 糖尿病护理小组 加强患者饮食指导及用药指导,指导患者正确进行有规律的室内运动及自我管理。

1.2.1.4 心理管理小组 指导患者正确认识COVID-19,接纳情绪,学会自我减压,正向对话,尽量消除压力的来源,及时进行心理疏导。

1.2.2 制定管理制度 在医院筹备阶段即开始筹划思考病区规范化运行及人员分组配置方案,建立《光谷院区护理工作制度汇编》,边运行边完善。修订完善36项核心制度、管理制度、岗位职责、操作流程及6项突发事件应急预案并组织全体人员学习。

根据医院短期毛坯房改造,感染控制不具备传染病医院三区两通道的条件特点,经过讨论改造方案、制定感染控制流程,因地制宜对病区通道和感染控制环节进行重新规划与调整,最终以“两区一通道”(图2)的感染控制方案和相关做法受到了全军疾控专家组和医院领导的充分肯定,并迅即在全院普及推广。经过实践检验,这一套改造方案和流程是可行的,也是安全有效的。

图2 两区一通道布局图

根据新型冠状病毒生物学特性与传播特点,严格落实消毒隔离制度,病房每日按时进行3次开窗通风,每次30 min,同时采取空气、化学及物理消毒相结合的综合消毒措施,病房、医务人员工作区每日采用循环风式空气消毒机,于每日早、中、晚各3次定时消毒2 h,地面及物表使用1000 mg/L的含氯消毒剂[2]溶液按照先上后下、先左后右的顺序,依次进行喷雾及擦拭消毒,每次作用时间不低于 30 min,如遇污染随时消毒,对于门把手、桌椅、扶手、水龙头、饮水机把手、高频接触物体适当增加消毒频率。在污染区放置2000 mg/L消毒液加盖浸泡桶,可回收医疗物品护目镜。浸泡后的护目镜捞出后,装入双层垃圾袋,鹅颈式打结密封,打包好后放入专用回收桶内送第三方公司进行消毒。接触患者分泌物、排泄物的容器固定到人,使用后用2000 mg/L 含氯消毒液[3]浸泡30 min,且应确保消毒液要漫过容器边缘。出院患者隔离病区内的物品原则上不允许带出隔离病区,若为必带物品应交由护士喷洒2‰含氯消毒剂[4]。出院后进行严格的终末消毒,所有物品双层垃圾袋鹅颈式结扎,医疗废物专用桶内容物3/4满时封扎。鹅颈式结扎步骤:(1)扭转袋口;(2)牢固扭转后对折;(3)紧握已扭转部位;(4)封扎带套在医疗废物袋反折下位;(5)封扎带拉紧形成有效密封;(6)封扎后的医疗废物袋按医疗垃集中统一处理。床单元用消毒湿巾擦拭后,消毒液喷洒消毒,病床再用床单位消毒机进行消毒,同时安排专人清除病区卫生死角每日1次,每次1 h。

绿区的更衣室、处置室、治疗室、医护办公室等区域进行每日3次开窗通风30 min,循环风式空气消毒机持续消毒,并在无人时使用紫外线灯照射早晚各2次,每次至少 1 h。

1.2.3 合理分工,明确职责 分工采用各组组长负责制,做到准入严格、职责明确、扁平化管理、责权统一。由于隔离病房与护士办公区域是严格分开且独立运行,绿区固定总务和办公护士各1人,保证所有药品、物品的出入库管理。为了减少红区护理人员的体能消耗,保证有效的护理质量,将其余人员分为A、B、C、D、E、F、G、H 8组,每组5人。进入红区人员严格执行每班4 h工作制,建立带岗制度,每组安排1位临床经验丰富的主管护师以上职称的护士担任组长。日间班次每组护理人员全部进入红区保障临床工作,夜间每组安排1人在绿区进行办公、药疗等协调工作。细化护理环节与岗位职责,并根据每日在院患者数量及病情严重程度及时进行组间调配。每天安排1组机动班次,负责药疗、消毒整理、后勤及红区应急保障工作。

1.2.4 物资管理 物品清单配置采取逐步完善方法,保障临床使用。目的是做好物资计划、储备、消耗的控制工作;按质、按量、及时、均衡的保障临床工作,并监督和促进物资的合理使用。按照办公类、防护类、消毒类、生活类、药品类、医疗器械及设备类等完善科室物资储备体系,根据日常工作变化有计划的编制计划申请,每日安排专人负责请领工作,做好预测,制定合理的科室储备物资基数,灵活控制库存量,做好防护物资每日清点统计,其他储备物资每周进行检查盘点,提高物资合理使用率。

1.2.5 人员培训 对疫情防控培训方法强调突出相关理论知识的针对性、实践技能的实用性等。在前期赴武汉驰援的准备工作中,外请专家进行专题授课统一标准;重点内容如自我防护中防护服的穿脱等进行现场培训指导,组织练习后一对一考核,保证人人过关。个人防护技术是确保一切诊疗工作的基础,是各类医疗工作人员自我防护的安全线。录制了专门的个人防护装备穿脱视频,供不熟悉的队员反复观看。分体洗手衣、N95/外科口罩、护目镜、帽子、鞋套、丁腈手套、连体防护服、外科手套、隔离衣、防护面屏、一层一层装备按照流程穿戴,从红区下班出来防护服可能携带病菌,需要经过喷雾器喷洒消毒、2个脱衣间和3个缓冲间逐步脱下全套防护装备,每一步操作均是培训的重点和难点。

2 护理管理模式

2.1 合理的人力资源管理

常态化应急机制是实现救治中及时、有序、安全、高效目标的保证,采用小组责任制,每组设定组长1名,全权指挥、安排组内人员岗位。

2.2 快速反应,启动应急预案

每3 d组织1次线上应急预案学习,及时上报护理不良事件,对发生差错事故在2 d内组织线上全体人员进行分析和讨论,制定并落实预防措施。在整个救治工作中,无1例不良事件发生。

2.3 三级质量控制

科内实施护士长-责任组长-小组长三级质量控制体系。每周开展安全质量警示教育,推行人人参与质量管理。科室质量管理小组每周对人员进行标准化培训,做到全覆盖,护士长随机检查每天工作完成情况,指导护理人员工作的开展。

每周召开线上质量管理会议,传达院周会内容,并对全院、护理部、科室反馈内容及科室质控与安全问题进行分析、交流、学习,反馈存在问题,分析原因,研究和采取对策。

COVID-19一线工作紧张而复杂,为了保证来自不同医院背景的医务人员信息传递的准确性及个性化护理的延续性,临床交接班中特采用了集结构化及秩序化为一体的SBAR标准化沟通模式,即身份、现状、背景、评估和建议五大模块[5],不仅通过医护零障碍沟通建立了客观全程的评价体系,保障了治疗安全,而且规避了重要护理信息的遗漏,提高了护理质量。库房管理建立库房管理制度,实施“6S”管理模式,防护物资以2 d为基数储备,专人每日清点盘库,将医疗物资分区、定位管理,降低护理工作中不必要耗时,提升科室整体效能。

2.4 加强环节质量控制,落实目标管理

重点围绕核心制度、关键环节(给药、输血、新业务新技术)、重点部位(脱衣一、脱衣二)、薄弱时段(交接班、患者用餐)的管理,修订完善质量标准,充分发挥每位护士的作用,将每班人员、每日区分红区、绿区2个片区,重点对护理安全、感染控制、病区质量、基础护理、护理文书、急救药品物品等进行检查督导,感染控制及急救物品管理合格率必须100%。每周利用周会进行质量讲评,总结质量检查中存在问题,分析原因、改进措施,病区管理合格率由90%上升到95%,护理文书质理合格率由85%上升到93%,消毒隔离管理合格率由95%上升到98%,急救车管理合格率由95%升到100%,优质护理服务由90%上升到95%,工作制度落实由93%上升到98%,持续改进有效提高工作质量与效率。

2.5 科学的信息化管理

2.5.1 二维码的多元化应用 利用二维码生成器对相关文字、图片及视频生成相应的二维码,进行标注并分类,采用护士自主扫码学习为主体,护士长为主导的教学模式开展COVID-19相关业务学习,不仅拓宽了护士学习的时间、场地及频次,有效地利用了护士碎片时间,而且提高了学习效率,在一定程度上提高了护士的工作效率及服务质量。同时,临床工作中以二维码问卷形式开展护理满意度调查,不仅及时的了解患者心中所想,掌握患者思想动态,而且帮助护士们及时发现了工作中的不足,更好的改进方式方法为之后的护理工作奠定基础。

2.5.2 医护患微信沟通平台 为了提高患者在院的治疗依从性,改善患者的生活方式及心理状况,为其提供出院后的延续性护理服务及即时帮助,工作中建立了医护患三方沟通微信群,群聊中由医护人员共同制定并发布COVID-19防护相关内容、各类慢性病的饮食运动指导、院内自我情绪调节指导及出院后口服药服用注意事项、居家隔离建议等内容,并安排专人及时回答患者在群中提出的问题,得到了患者的一致好评,为持续提高一线护理质量架起了桥梁。

2.5.3 远程沟通会诊系统 因疫情特殊性,红区绿区沟通有一定阻碍,利用现代化通讯工具,如远程视频系统、手机以及对讲机,打开红绿区沟通通道。远程视频系统将移动、视频和云融合在一起,拨打设备号码,接听即可连线,确保医护查房、会诊、沟通的视频体验。

2.6 强化沟通,打造家的温暖

此次疫情的特殊性让“无陪护”成了每一名疑似或者确诊患者不得不接受的现实。而与患者最近的是穿戴防护服、佩戴口罩和防护面屏的医护人员,患者看不到医护人员的面容表情;同时,不透气、臃肿的防护装备会给医护人员的行动、交流带来不便,对此我们采用“个性化、亲情化护理”。

因我们所在医疗组接管的病房大多为老年患者,基础疾病并存,对患者住院期间的护理不仅从疾病方面,还从生活方面给予帮助,包括个性化的饮食起居、对患者进行心理疏导等;在改变自身方面,“隔离病毒,不隔绝爱”,耐心聆听患者所说所需,对其加油鼓励,增加战胜疾病、康复出院的信心;在防护服外画可爱可亲的卡通形象“破冰”,给患者带来一些融融暖意;个别患者住院期间由医护人员主动为其庆祝生日并送上真挚祝福等,使患者切实感受到家的温暖。队员们主动请缨成立“90后基护小分队”,医护协同制定综合治疗护理方案,在生活上给予细心照顾,在技术上请“护理专家”会诊指导,最大限度帮助患者减轻痛苦。

2.7 人员管控

2.7.1 患者 为了防止交叉感染,隔离治疗期间拟定患者告知书,禁止陪护及探视,可采用电话、微信视频等方式联系患者家属。对患者进行疫情防控宣教,指导其正确佩戴口罩及洗手,并要求患者尽量不离开病房,杜绝病房外走动,避免聚集。

2.7.2 护士工作时内管理 严格执行红区4 h工作制,在“两区一通道”环境基础上,严格执行感染控制要求,落实2人同出同进红区,互相监督,确保人员安全。

2.7.3 护士工作时外管理 严格遵守纪律规定,加强上下班途中及宿舍时间管理,做到不串门、不聚集,并进行不定时抽查。加强培训,提高安全和感染控制意识。

3 新技术新业务开展

整个任务期间,我科完成中医药治疗133例;康复期血浆应用6例;间充质干细胞治疗重症患者6例;妥珠单克隆抗体2例。至关仓时,我科所有出院患者均治愈,核酸检测均为连续2次以上阴性,随访无转阳者。

4 体会

第二批医疗队支援武汉抗击COVID-19疫情行动中,我们所在科室COVID-19救治成功率达97.7%,在执行此次任务的50 d内,全体医务人员零感染。

我们在应对突发传染病疫情的过程中,体会到应对突发事件是对护理人员政治素质、业务素质和应急能力的检阅。医院应急管理体系的健全,有限人力资源的合理调配,感染控制和个人防护的措施落实,及时的护理培训体系建立,以及反馈沟通的迅速,信息资源的充分利用和人性化管理的开展都是处理和应对突发传染病疫情的重要环节,而有效的护理管理对突发传染病疫情的预防、控制、治疗及医务人员零感染有着极其重要的作用。