DRG改革下的麻醉质量与安全思考

何浩,武宙阳,陈向东

(华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科,湖北 武汉 430022)

2019年10月,中国国家医保局正式公布《关于疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》,包含了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(图1),医保收费方式迎来重大变化,全国各级医疗机构按照DRG项目分组收费标准进行医疗收费改革,麻醉科作为医疗服务中的核心科室也应有所准备。

图1 DRG分组方案

1 DRG的概念与意义

1.1 DRG的概念

DRG是指疾病诊断相关分组,即按照临床患者的性别、年龄、临床诊断、住院时间,将患者分入临床病症与消耗医疗资源相似的诊断组,以组为单位决定诊疗费用及医保支付标准。

1.2 资费确定方法

DRG模式下的各组诊疗费用源于既往3年中疾病诊断分组住院费用大数据,根据一定时期内定点医疗机构的相同特征患者患同类型疾病,并按照同类治疗方案治疗并获得相似临床效果的住院费用及实际成本按照相应公式统筹计算后获得。

1.3 DRG收费改革的意义

随着国家医疗保障机制的覆盖范围逐渐完善,医疗资源的使用效率也需要不断提高,DRG收费方法已在世界多个发达国家实施并被认为可以有效节约医疗资源,避免医保资金浪费。在这种收费模式下,医疗机构根据患者的个体特征和临床诊断分入各诊疗组后,其住院费用即会受该诊疗组的收费标准限制。诊疗分组模式限制了住院过程中不必要的检查和治疗,节约了患方医疗支出,也降低了医保支付额度,同时还避免了过度医疗的发生[1]。通过这种分组收费模式,使救治结果与资源消耗关系密切的医疗服务中医、患、保三方达到共赢,提高了医疗资源和医保资金的使用效率。

2 DRG收费与麻醉的相关性

2.1 DRG收费的意义

DRG模式是一种划分医疗服务的管理工具,主要针对诊疗效果明确的医疗服务,通过对医疗诊断和治疗过程的管理,起到限制医疗资源浪费的目的,这种管理模式要求医疗服务与管理过程更加标准化和精细化。DRG收费模式使各诊疗组的医疗费用受到限制,其中也包括需要外科手术或创伤性操作的相关诊疗组,目前,国家规范的DRG临床疾病分组条目376项,其中核心DRG中涵盖有167个外科手术操作组和22个非手术操作组。

2.2 DRG与麻醉资费

目前的DRG条目中并未直接细化到麻醉相关条目,但麻醉学作为临床二级学科被纳入DRG管理是医疗收费改革的必然趋势,通过试行按病种收费医院的绩效分析数据显示,住院时间和医保支付费用均出现下降[2]。因此,基于诊疗分组的资费限制也对麻醉及相关费用提出更高要求,这些改变在一定程度上将会制约麻醉科在麻醉药品、麻醉监护、麻醉耗材及麻醉处理方式等方面的应用。

3 DRG收费模式对麻醉科的影响

3.1 麻醉工作内容发生改变

以往的麻醉医疗需要关注的重点是如何最大程度的确保患者围术期安全与舒适。在麻醉费用方面并没有严格限制时,各种先进麻醉药物、完备的术中生命体征监测、先进的麻醉状态和麻醉效果检测、多样化的麻醉方式选择、安全可靠的麻醉并发症处理方案和多种有效的麻醉镇痛方式共同确保了舒适化的安全麻醉和加速术后康复得以实现。新收费模式的核心在于保证基础医疗服务的同时严格控制服务支出,在新收费模式下,麻醉科需要对麻醉医疗费用支出进行更精确的管理,在科室层面是对麻醉相关药品和器材的统筹管理,在个人层面是每位主麻医生对所负责的麻醉过程及费用的精确管理,这种变化必然会对麻醉临床工作造成一定影响。

3.2 麻醉科从科室到个人也需要加强自身管理以应对改革

在科室层面,进行有计划的统筹管理,如制订与DRG对应的麻醉流程和麻醉路径,提高麻醉质控数据化程度,完善质控反馈及整改机制,限制麻醉药品、耗材的种类及价格,限制高值耗材的使用,同等质量前提下尽量选择国产耗材,加强麻醉设备维护、运行的成本管理等,减少科室总体医疗资源的浪费;在个人层面,提高自身业务水平,强化麻醉的精准管理能力,加强麻醉并发症及不良事件的预防,同时减少不必要的辅助药品,对高值耗材和复杂技术实施有针对性的应用,使用个体化的麻醉镇痛方案等,从而控制个体诊疗费用。

4 新收费模式下确保麻醉质量与安全的建议

4.1 麻醉工作的核心仍然是麻醉质量与患者安全

在控费的整体环境下,有多种途径可以降低麻醉相关的医疗支出,但医疗服务的核心是保障生命安全,因此,麻醉质量和围术期安全仍然是工作的中心,但如何提高医疗资源利用度也必须加以重视,不同亚专科手术难度不同,根据患者个体特征和手术特征区别配置医疗资源是应对收费改革的最好方法。

4.1.1 低风险分组的基础要求 对于DRG分组中的Ⅱ级以下手术患者,手术难度和风险不高,手术时间不长,患者ASA分级Ⅰ或Ⅱ级,围术期麻醉风险较低,对这类患者保证基础的医疗资源配置就可以有效保障医疗质量与安全,围术期采取基本生命体征监护[3]、合理的麻醉方式、常规的镇痛药物及血管活性药物就可以有效保障围术期安全,且医疗费用易于控制。

4.1.2 高风险分组的扩展需求 对于手术难度高、手术时间长、患者合并症复杂、ASA分级Ⅲ级以上、围术期不确定因素较多的患者,麻醉风险明显增高,则需要医疗资源的倾斜,体现在麻醉中就包括更加充分而精准的生命体征监测[3]、安全且副作用轻微的麻醉药物搭配、更高水平的液体支持、全面而有效的生理环境维护等,这些保护性措施均会增加麻醉费用,因此,适当的放宽重症患者的医疗资源限制有利于提高麻醉质量与安全。

4.2 新收费模式下麻醉科的可行性措施

DRG改革下,麻醉科需要在现有的工作模式和收费模式基础上考虑一些新的举措以应对改革,避免出现提供了安全医疗服务但费用超支的情况。

4.2.1 麻醉术前访视对病历诊断完整性的重视 以往的术前访视仅关注了患者与麻醉相关的病情和手术情况,对患者的病历诊断完整性并未关注,但在新收费模式下,住院病历中对合并症及靶器官损害的诊断不全时,医保支付的住院费用不同,医保付费是以病历首页中的诊断为分组依据,但麻醉风险往往来源于合并症的靶器官损害,因此,在术前访视时既要关注患者的诊断分组情况,也要重视患者合并症在诊断分组中的体现,为后续的麻醉路径和麻醉准备提供参考,如出现病历纰漏需要及时通知主管医生增加诊断项目,以免错误评估住院费用。

4.2.2 制订科学合理的麻醉临床路径 单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式即临床路径已经广泛应用于各学科,且已被证明能有效缩短住院时间并降低医疗费用[4]。而麻醉程序由于手术患者个体病情不同,从入室开始监护到麻醉诱导插管再到拔管后镇痛过程都欠缺统一标准,教材和指南只能作为行动原则,而具体方案因人而异,致使监护方法、麻醉用药、耗材选择、术中管理等方面或多或少存在应用不足或应用过度,因此,麻醉科也依据循证医学原则,以临床指南为基础,按照患者的个体病情和手术情况对麻醉程序加以规定,即麻醉临床路径。麻醉临床路径可以减少麻醉程序中不必要的差异,可以指导各组患者的麻醉过程,如监护级别、输液要求、躯体状态维护的设备应用、麻醉药品及方案的选择、麻醉人员的资质要求等,避免麻醉医生面对疑难危重麻醉时出现选择性困难,既保障了麻醉质量与安全,又提高了麻醉工作效率,还能减少医疗资源的浪费[5],同时还能对麻醉医生的诊疗过程起到法律保障作用,可以有效适应收费改革。

4.2.3 加强麻醉科对科室资源和成本的统筹管理 麻醉科作为手术安全和生命保障的主要力量,不仅要保障临床任务的有效完成,还要维持麻醉学科的快速发展,在医疗资源有限的大环境下必须强化资源管理,既要强化资源的有效配置,又要兼顾成本的科学管理,对已常规开展的低风险麻醉要不断优化资源消耗,对于高风险麻醉倾斜资源配置,对新技术、新业务、新人才领域要不断增加投入,加强技术与人才储备,保证学科发展水平以应对快速发展的外科医疗服务。

4.2.4 将各种先进技术和设备运用于麻醉质量管理

全面提高麻醉质量管理的数字化水平,灵活有效运用大数据和云管理工具,将麻醉临床实践的各类指标有效融入系统的质控平台和科研平台,对数据进行统计、分析、总结并形成有效的整改方案反馈到临床实践中,通过量化管理发挥麻醉质控功能,既能对科室医疗资源的统筹管理起到协同作用,还能细化对麻醉个体的监督与维护,又能为麻醉学科发展提供确切的临床数据支持。

5 结语

DRG收费已在西方国家运行多年,并被认为是目前最佳的医疗成本控制和质量改进工具[6]。中国DRG收费改革是医疗改革的必然趋势,但要在国内发展完善仍需要一个循序渐进的过程,各学科在临床实践中必然会出现一些现有定义无法解决的问题。随着麻醉学科的不断向前发展,也会出现新业务、新技术、新项目与现有医疗收费项目不匹配的情况,因此,医、保、患三方不断协调和磨合的发展过程也是改革中不可缺少的,DRG收费体系中并未明确规范麻醉相关服务条目,也说明麻醉收费问题仍需仔细琢磨。麻醉学界带头人需要在不断完善学科自身的同时对现存及未来可能出现的问题与各界进行探讨与协商,在国家政策的保障下坚持科学发展,共同推进医疗资源的最优化配置。

随着中国医疗资源管理的不断深入发展,麻醉医疗与管理水平也会不断完善,麻醉质量与安全的重要性将会在新收费体系下得到外界越来越多的认同,本文旨在通过分析新收费改革特点提出麻醉学科应对改革的一些浅见,有些方法可能已经在探索和应用的道路上,但仍需进一步研究并形成学科共识,不足之处则有待学界不断探索与发展。