神经性疼痛3例临床分析

张尔驰,宗敏茹,许 卓

(吉林大学中日联谊医院,吉林 长春130033)

神经受压迫或其他不良刺激是很多疼痛症状发生的原因,诸如神经根型颈椎病、腰椎间盘突出症、肘管综合征、三叉神经痛等均由此致痛。临床医生根据主诉、常规查体和常规辅助检查,能够判断大致病部病位即可制定较合适的药物处方,但药物治疗因为特异性差,对于一些局部疼痛明显的的患者效果不佳。需要局部理疗、康复手法、手术等精准治疗时,则要通过更精细的查体、更先进的检查明确神经症状诱发的具体位置。我们通过寻找神经症状诱发点精确诊治3例患者,现加以总结与大家分享。

1 临床资料

病例1：患者,女,60岁,3天前因劳累出现腰酸痛伴右臀及大腿后侧放射痛,进行性加重,来我院骨科就诊,行腰椎MR后诊断为“腰椎间盘突出”(图1a),建议局部理疗,遂至我院康复科就诊,诊断“腰椎间盘突出”,予以腰椎牵引、腰部超短波、中频电、磁热疗法、超声波联合治疗。治疗3日腰酸痛缓解,下肢痛无明显疗效,为进一步治疗以“腰椎间盘突出”收入我院康复科。现患者腰部及右下肢疼痛,右下肢无法大幅度活动。入院时查体：搀扶入病房,腰部压痛(-),叩击痛(±),活动无明显受限。右臀部疼痛拒按,右髋前屈严重受限。右直腿抬高试验及加强试验(+),梨状肌牵拉试验(+)。患者臀部压痛明显,腰部叩击导致的下肢症状远没有按压臀部导致的症状明显,且梨状肌牵拉试验(+),予以提检髋MR。进一步询问患者病史,患者述4年前右侧股骨头粗隆间骨折,3天前劳动时臀部及下肢受凉但未在意。检查结果回报：髋MR示右侧臀大肌及梨状肌肌纤维增粗,可见羽状长T1长T2信号,边缘模糊,提示右侧臀大肌及梨状肌水肿(图1b)。诊断为“梨状肌综合征”,在臀部臀大肌及梨状肌水肿部位予以超短波、中频电、磁热疗法,甘露醇25 g ivgtt bid,洛索洛芬钠60 mg po tid。治疗当天患者症状明显缓解,治疗4天后症状明显好转,遂出院进行门诊治疗,治疗第7天症状消失。

病例2：患者,女,66岁,半个月前受风寒后导致左上臂麻木,进行性加重出现疼痛,于当地骨科就诊,行颈椎MR后诊断为“颈椎间盘突出”,于当地康复科行理疗、针灸等无效。我院骨科查阅患者自带颈椎MR后诊断为“颈椎间盘突出”,建议康复科住院治疗,遂以“颈椎间盘突出”收入我院康复科。患者左颈部僵硬疼痛,左上肢疼痛难忍。入院时查体：左颈部压痛(±),C2-7棘突上压痛(±),左肩广泛压痛,左肩井压痛(+),左肩胛骨周边压痛(+),按压左肩井、肩前时左臂疼痛明显加重。椎间孔挤压及分离试验(±),臂丛神经牵拉试验(+)。辅助检查：自带颈椎MR示颈椎退行性改变,C4-5、C5-6、C6-7间盘突出,C6-7间盘水平椎管狭窄。患者椎间孔挤压、分离试验导致的上肢症状远没有按压肩井、肩前以及臂丛神经牵拉试验明显,予以提检左肩关节MR(图2a-c)、左上肢肌电图。进一步询问患者病史,患者述发病当天早晨穿短衫站在行进的游船船头,左肩负重摄像机持续拍照超过2 h,中午乘车休息过程中空调冷气正对左颈肩部,目前肩部痛及上肢痛夜间疼痛程度明显重于白天。检查结果回报：左肩关节MR示左肩关节积液,左冈上肌及肩胛下肌肌腱损伤,三角肌损伤,左肩锁关节损伤可能性大,阅片见左肩关节急性期炎症表现,炎症浸润范围临近臂丛神经。左上肢肌电图示左臂丛神经上、中干呈神经源性损害。诊断为“肩周炎,肩关节损伤,左臂丛神经损伤”,予以颈部中频电,左肩关节冈上肌及肩胛下肌肌腱损伤处,三角肌损伤处进行超短波、磁热疗法、红光治疗、超声波联合治疗。予以甘露醇25 g ivgtt bid,塞来昔布200 mg po bid(首剂量400 mg),甲钴胺0.5 mg po tid。治疗当天患者颈肩及上肢疼痛稍缓解,治疗4天症状颈部疼痛消失,肩部疼痛及上肢疼痛进一步减轻,2周后症状消失。

图1a 腰椎MR 图1b 髋MR：右梨状肌异常信号

图2a 肩MR：肩周异常信号 图2b 肩关节周围积液 图2c 臂丛神经走行区域附近存在高信号

病例3：患者,女,69岁,1个半月前因劳累导致腰痛伴双下肢痛,进行性加重,于当地诊所行推拿治疗后症状无明显缓解,至当地医院骨科就诊,行腰椎CT后诊断为“腰椎间盘膨出”,未系统治疗。患者为系统诊疗来我院就诊,门诊以“腰痛”收入康复科。现患者腰部疼痛,伴双腹股沟、大腿前外侧疼痛。入院时查体：腰部压痛(—),叩击痛(—),纵向叩击L4-5椎体疼痛,腰椎活动受限,躯干前倾、翻身、仰卧坐起时腰痛明显。左支腿抬高试验及加强试验(±),踝背伸时左下腹疼痛,股神经牵拉试验(±)。提检腰椎MR,予以腰部超短波、中频电、磁热疗法及腰部针灸治疗。治疗1天后患者腰部较前轻松,纵向叩击痛略减轻,余症状同前。检查结果回报：腰椎MR示腰椎退行性变,腰4-5椎体上下缘终板变性,腰2椎体前下缘骨髓水肿,腰2-3、3-4、4-5、腰5-骶1椎间盘膨出(图3a-d)。阅片见双侧腰大肌不对称,左侧腰大肌内侧缘异常信号,肌纹理紊乱。进一步查体：腰大肌抗阻、牵拉试验(+),从腹部触及腰大肌可出现局部疼痛伴同侧大腿前外侧痛,疼痛程度强于支腿抬高及股神经牵拉试验。诊断为“腰大肌综合征”,予以从腹部对腰大肌进行康复手法放松,具体操作：患者仰卧屈髋屈膝,腹部放松,双掌上下重叠后以指尖沿腹直肌外缘探向同侧腰大肌,进行适度弹拨,以腰大肌微酸胀为度,每次15 min,每日2次。治疗3天后患者腰痛及双下肢不适较前明显缓解,治疗1周后症状基本消失。

2 讨论

治疗神经压迫导致的疼痛,发病部位的精准诊断非常重要,寻找疾病的诱发区域越精准,诊断、治疗以及日常宣教就越精准,疗效也就越显著,能够大大加速患者症状的好转。但在神经走行路径上可能存在多处不良刺激,增加了判断病情的难度。对此,我们通常初步判断患者症状所对应的神经,然后按该神经走行方向进行逐次的按压、牵拉、关节活动,明确能够最充分引发症状的关键点,该点多为神经压迫最严重、炎症浸润最严重或最能引起神经较长距离滑动的位置,充分了解好神经症状诱发点的解剖结构、代谢环境等问题对于缓解整体病情有重要作用。

图3a 腰椎MR 图3b-d左侧腰大肌内侧缘连续异常信号,肌纹理紊乱

病例1中患者症状表明患者坐骨神经病变,结合患者腰椎MR结果,很容易先入为主的认为症状是腰椎间盘突出压迫神经根所致。但患者最能充分诱发症状的部位在臀部,局部按压后神经症状异常强烈,且梨状肌牵拉试验(+),故该患者症状主要由臀部劳累受凉导致梨状肌水肿痉挛引起。通常腰椎间盘突出症和梨状肌综合征作为一组鉴别诊断,但有时又同时发生,相互掩盖症状[1]。有报道系统介绍梨状肌综合征是腰椎间盘突出症的并发症之一[2],腰椎间盘突出导致的被迫体位或跛行能够使臀部深肌群肌肉劳损痉挛,进而压迫坐骨神经,出现梨状肌综合征。因此有学者对腰椎间盘突出症合并梨状肌综合征的患者进行临床统计,认为年龄、病程、髓核突出类型等是造成梨状肌综合征的独立危险因素,认为早期筛查出梨状肌综合征对于改善此类患者预后有重要意义[3]。

病例2中患者的症状同样具有迷惑性,颈部不适伴随上肢疼痛,结合患者颈椎MR结果,直接诊断为“颈椎间盘突出”。但按压患者肩周导致的神经症状明显更重,结合患者肩痛性质及发病诱因不排除肩周炎发作后炎症浸润臂丛神经等可能。颈椎病可引起肩部不适,有时易与肩周炎混淆,颈椎病误诊为肩周炎的情况在临床中较为常见[4]。部分患者同时患有颈椎病和肩周炎,其中由颈椎病导致的肩周炎被称为“颈源性肩周炎”,其发生原因主要由于①神经根卡压导致肩部放射痛,进而出现局部肌肉痉挛等恶性循环,②脊髓、交感神经受压导致肩部循环障碍、代谢失常,加速肩部退行性改变,③局部颈椎不稳导致颈肩部劳损,肩部聚集大量炎症因子,④颈部神经根受卡压后远端神经痛觉敏感,远端神经再次被压迫导致疼痛大幅度加剧,即“双卡效应”[5]。结合患者病史,其肩周炎为颈源性因素导致可能性较小,由于肩部长时间受凉可能性较大。由于当地未针对性处理肩周、臂丛的不良因素,故治疗无效,来我康复科后继续颈部治疗,但治疗重点以肩周受损肌肉、肌腱、臂丛为主,故患者症状缓解。然而恢复速度仍较慢,可能与“双卡效应”有关,同时不排除患者仍处于肩周炎炎症反应期,臂丛神经仍长期处于炎症浸润环境。

病例3中患者腰部疼痛伴双下肢痛,结合腰椎MR确实有间盘膨出表现,容易直接诊断为“腰椎间盘突出症”。但压迫或叩击腰部无明显疼痛或放射痛,牵拉或按压腰大肌方出现的局部疼痛,且其下肢痛症状明显强于支腿抬高试验和股神经牵拉试验。这表明尽管患者存在椎间孔轻度的狭窄,但沿局部神经走形路径上,腰大肌的水肿痉挛导致局部神经压力或张力升高才是导致症状的根本原因。腰大肌综合征是由于暴力、劳损等因素损伤腰大肌导致的腰痛伴腰丛支配区疼痛的一种疾病,目前无统一、规范的诊断[6]。其常见的症状即为腰痛合并下腹部、髋部、大腿前疼痛,常易与股神经受压迫的腰椎间盘突出症混淆。其典型的体征为腰大肌压痛(+),腰大肌主动收缩及被动牵拉等动作时出现神经症状,严重时按压腰大肌即可出现神经症状。有学者称腰大肌综合征为“腰大肌损伤型腰腿痛”,认为解除腰大肌水肿痉挛能够减轻其中走行神经的压力及张力,更能强腰部椎体稳定性、减轻腰椎间盘内压力,减少或减轻腰椎间盘突出症的发生。其治疗方式为手法松解腰大肌、髂肌和股四头肌[7],该三组肌群全部松解对于改善该运动链延展性效果更佳。部分学者认为腰大肌痉挛是腰椎间盘突出症的诱发或加重因素,并以长针深刺腹部,使针尖达到腰大肌,治疗因腰大肌损伤、腰椎间盘突出等导致的腰腿痛症状[8],我们按此类方式进行治疗,取得满意疗效。