PBL结合统筹法在心内科住院医师规范化培训中的应用研究

沈安娜，王锦鸿

(南方医科大学第三附属医院 1.心内科；2.呼吸内科,广东 广州510630)

19世纪末，德、美相继提出住院医师规范化培训的理念，经历多年的发展完善，规培已成为国际医学教育界培养临床医学人才的成熟模式[1]。在我国，1993年卫生部印发《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》，此后各地逐步开展不同规模、不同水平的前期探索，2014年，住院医师规范化培训制度在我国已经全面普及、落地实施[2]，发展至相对完善，并得到了我国临床医学教育界的普遍认同。

心血管内科专业是规培的重点学科，其知识更新快、覆盖面广，一直是临床教学的重点和难点。每隔4年，英美心脏病协会均会根据国际最新研究成果，对高血压、冠心病等各细分心血管疾病更新临床指南，我国也会根据国人的循证医学成果出具有中国特色的专家共识，基础研究方面更是日新月异，临床各学科疾病也与心血管系统息息相关。在教授学生心血管基础知识、基本技能的同时，如何引导学生应用最新指南和证据，并能灵活运用所学理论知识解决临床实际问题，形成规范化的临床诊疗思维，成为临床教学的关键所在。故而，培养高素质的心内科住院医师，探寻先进且适合中国国情的教学模式，是心血管内科教学中面临的重要问题。

1969年美国教授Barrows首创PBL(Problem based learning，PBL)教学模式，顾名思义，以问题为导向、以学生为中心[3]。之后由PBL衍生出CBL(case based learning，CBL)教学模式，在PBL问题导向、学生主体的基础上，强调以病例为先导、教师为主导的讨论式教学法[4]；近些年，很多中心吸取先进的教学经验，对传统讲授式教学法(lecture-based learning,LBL)进行改革，在住院医师规范化培训中广泛使用PBL教学法，取得了一定的教学成果。

在平时教学过程中，本人根据《住院医师规范化培训内容与标准细则》心内科的相关标准，认真分析住院医师规范化培训心内科轮转的时间及要求，以学生的角度换位思考，对4个月的轮转内容由浅入深地进行了详细的统筹规划，简称统筹法(详细介绍在研究方案部分)。

为探求在PBL教学法基础上加用统筹法的教学效果，我们选取2018年1月- 2018年12月在我院心内科轮转的规范化培训住院医师共84名，随机分为为PBL教学组、PBL联合统筹法教学组，4个月后，评价两组学员的教学效果，进行对比。

1 对象与方法

1.1 研究对象

用简单随机抽样法抽取2018年1月-2018年12月在我院心内科轮转学习的规范化培训住院医师，共84名。由医院科教科安排轮转计划，所有住培医师均严格按照轮转表轮转，随机将84名学员分为PBL教学组和PBL联合统筹法教学组。PBL教学组共计42人，男20人，女22人。PBL联合统筹法教学组共计42人，男21人，女21人。 两组学生年龄、性别等基线资料相比，无显著差异。

1.2 研究方案

1.2.1PBL教学组 PBL教学法由提出问题、自主学习、分组讨论、总结评价四个统一步骤依次完成。在4个月的临床轮转实践中，该组将根据临床情况，定期就典型病例进行PBL教学。

①提出问题：由指导老师根据临床遇到的具体情况，选择代表性病例，提出开放性问题；②自主学习：规培医师根据预先的问题，查阅基础教材、临床病例、文献进展等资料，自主学习；③组织讨论：规培医师组织实施分组讨论，对问题提出各自的解决方法，并统一最终解决方案；过程中带教老师适当引导，最后规培学生间互相评价；④总结评价：带教老师对讨论中涉及的中心问题集中解答，总结本节知识点。

1.2.2PBL联合统筹法教学组 在PBL教学法的基础上联合统筹法，具体的4个月轮转计划见表1。

表1 轮转计划

制定上述计划的理由：

① 1月，住院医师刚进入科室接触临床，以高血压、高脂血症最常见、易掌握的疾病入手，马上可以用自己所学帮到身边的人，学生感兴趣且容易接受。打开心内科的这扇神秘的大门，这两种疾病最合适；当然来心内科一开始熟悉电复律和心肺复苏是必需的，遇到抢救，拿来就上。

② 2月，根据疾病病理生理进展过程，如果患者没有好好控制高血压、高脂血症等危险因素，那么冠心病就随之而来了。冠心病、心律失常部分是心内科的重点难点，将其放在一起，为的是集中火力，逐一攻破，攻破的工具当然就是掌握相关的基础知识、临床检查及技能、常见药物及介入诊疗，心电图诊断技能是重中之重。

③ 3月，这个月份的所有疾病的明确诊断均少不了一个重要检查：超声心动图，心脏彩超可以对心脏结构、功能进行全面评估，从而对心力衰竭、心脏瓣膜病、心肌病等的诊断、治疗、预后评价均起到至关重要的意义。

④ 4月，也是轮转的最后一个月，基于住院轮转医师对心内科常见疾病已经有了一定的掌握，那么强化心内危急重症的时候到了，心肺复苏术、电除颤、气管插管、呼吸机使用当然是必备法宝。4月也是总结月，为补充轮转期间学生没有见到少见病，通过PBL、CBL等形式让学生对这类疾病有直观的了解，比如心脏压塞、心包疾病、感染性心内膜炎、肺血管疾病、先天性心脏病、主动脉疾病等。

PBL组与PBL联合统筹组过程中需保证相同的教学内容及教学课时。

1.3 教学效果评价

主要从出科专业课考核成绩和学生综合能力两方面判定教学效果，专业课考核包括理论知识、临床技能操作、临床病例分析等三个方面，学生综合能力主要通过问卷调查的形式进行评估。

1.3.1专业课考核 为了更突出临床实践能力，我们从理论知识、技能操作、病例分析三个方面按30%、30%、40%的占比进行专业课出科考核。采用相同试卷。其中：① 理论知识：以住院医师规范化培训大纲的心内部分为考核标准，由内科教研室从题库中随机抽取考试考题，两组均在同一时间、地点进行闭卷考试，由同一带教老师阅卷；② 技能操作：将心内科的基本体格检查及心电图、除颤仪等常见操作作为技能考试的主要内容，为减少主观倾向，给学生评分时，直接带教的住培导师将遵循回避原则；③ 病例分析：根据具体临床病例，学生要对现病史进行提炼，即时做答初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、下一步检查及治疗原则。

1.3.2综合问卷调查(教学模式及学生综合能力评估) 综合问卷调查采用无记名方式进行。教学模式评估是指教学模式满意度评分；学生综合能力评估包括学习主动性、临床思维能力、知识记忆程度、理论理解程度、文献阅读能力、语言表达能力、团队协作能力、灵活解决问题的能力、综合分析能力等方面。每个方面评分分为5级，分别是很有帮助(5 分)、有帮助(4 分)、一般(3 分)、帮助不大(2 分)、毫无帮助(1 分)。调查过程中共发放调查问卷 84份，收回有效问卷84份，回收率达到100%。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 学生一般资料分析

两组学生的年龄、性别及入科考试成绩对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 出科考核成绩比较

4个月的轮转培训结束后，两组综合考核成绩对比：PBL联合统筹组的综合成绩、技能操作、病例分析高于PBL组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间理论成绩相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组住培医师一般资料比较

表3 两组住培医师考核成绩比较分 )

2.3 问卷调查结果

PBL联合统筹法教学组学生对教学模式更为满意，且对学生学习主动性、临床思维能力、知识记忆程度、理论理解程度、文献阅读能力、综合分析能力上的帮助优于PBL组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

在语言表达能力、团队协作能力、灵活解决问题的能力方面，两组学生对比，差异无统计学意义(P>0.05) 。

表4 两组规培医师问卷调查结果比较分，n=42 )

3 讨论

住院医师规范化培训阶段是医学生向合格临床医师过渡的必经阶段。住院医师规范化培训要求学生：在掌握本科基础医学理论的基础上，对疾病的诊断和鉴别诊断、规范化治疗、转归、预后整体把控，对疾病最新进展、循证证据快速进行知识更新，更注重的是对学生多元化的临床思维、过硬的临床技能的重点培养。选择适合的临床教学方式，才能帮助规培医师完成职业生涯中最重要的由学生向高素质临床医生的转变。

PBL教学方式在培养学生在临床实践中总结分析、独立解决临床问题、开发创造性临床思维等方面具有独特优势，其核心目标是以学生为中心，培养其归纳、分析、解决实际问题的能力，现今在我国高等医学教育中PBL教学尚处于探索和试验阶段[5]。教学实践中，我们发现PBL教学由国外引进、偏向发散思维，临床遇到什么样的典型病例就随即开展相关讨论，重点培养学生自我面对问题、解决问题的能力；我国多年积累的传统教育方式培养下，国人普遍偏向分类统筹思维，思维模式与导向有着鲜明的中国特色，在人文知识、教育方式、逻辑思维、知识结构以及学习习惯等诸多方面，与西方发达国家都存在显著差异。如果无视这些差异，在国内医学教育教学改革中完全照搬国外的模式，很可能会导致一定程度的“水土不服”[6]。因此，必须正视差异，结合我国的国情，在教学实践中不断改进，探索出符合我国医学教育实际的新型PBL教学方法。

统筹法，简而言之，是将心内科各种疾病的知识点、检验检查等诊断方式，按照疾病的发生发展过程，由轻到重，由易到难，在4个月的时间轴上进行规划整合，统筹分配。本课题旨在住院医师轮转培训的4个月内，比较PBL联合统筹法与单纯PBL法的优缺点，探讨新型PBL联合统筹法在心内科住院医师规范化培训中的应用前景。研究结果显示，两组在基线数据年龄、入学考试成绩上无明显统计差异；PBL联合统筹法教学组总成绩、病例分析成绩及技能操作成绩均显著高于对照组(P<0.05)，而两组理论成绩无明显差异。问卷调查也提示，PBL联合统筹法在提高理论理解程度、临床思维能力、灵活解决问题的能力、综合分析能力等方面高于对照组(P<0.05)，说明此种教学模式在住院医师规范化培训教学中是一种行之有效的教学方法。

在4个月里，结合疾病的病理生理发展过程，结合典型病例，系统性、有侧重点、由简入繁、层层深入的学习。优势在于，结合每个月分类疾病的重点典型病例，学生对各具体疾病的进展、循证、指南等内容的学习、记忆，在一段时间内更为集中，知识点不容易分散，记忆更牢固，故此理论理解程度较对照组高。统筹组遵循疾病由浅入深、由单一向复杂进阶的发展进程学习知识，与每阶段的临床鲜活的病例紧密结合，学生更容易在病例分析、技能操作中灵活运用。综合以上，通过4个月的统筹方法教学，PBL联合统筹组学生自然而然在临床思维能力、灵活解决问题的能力、综合分析能力等方面均优于单纯PBL组。综合以上，PBL结合统筹法，在国人的分类统筹思维的传统上，结合引进的倾向发散思维的PBL教学法，有其特有的优势，值得在更多的医学院校推广应用。