老年退行性心脏瓣膜病病人临床特点和预后的性别差异分析

齐喜玲，吴永健

老年退行性心脏瓣膜病(senile degenerativeheart valvedisease，SDHVD)又称老年钙化性心脏瓣膜病，主要临床表现为心脏瓣膜结缔组织发生纤维化、钙盐沉着，导致瓣膜增厚、变硬、变形，从而引起瓣膜功能障碍[1]。病变主要累及主动脉瓣和二尖瓣环，临床表现为钙化性主动脉瓣狭窄和二尖瓣环钙化。

随着人类寿命延长，SDHVD发病率逐年增高，一旦出现临床症状疾病进展迅速，已成为影响老年人日常生活质量并威胁生命的重要心血管疾病[2]。不同种族、性别研究中，SDHVD检出率、临床特点、疾病分布、预后等均存在较大差异。本研究旨在分析老年退行性心脏瓣膜病病人病变构成、临床特点、合并症、治疗方式、并发症等方面性别差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究资料来自中国老年瓣膜性心脏病住院病人(China Elderly Valve Disease Cohort Study，China-DVD)注册登记研究(Clinical Trials.gov注册编号：NCT02865798)，China-DVD研究是一项全国范围多中心、前瞻队列研究。纳入2016年9月—2016年12月全国69家医院中，连续入选年龄≥60岁，超声心动图诊断为中重度心脏瓣膜病，既往有心脏瓣膜手术或介入干预治疗史，本次住院期间疑诊或确诊为感染性心内膜炎的住院病人，收集临床资料，并在6个月时通过电话或门诊进行随访，1年通过门诊进行随访，记录病人病情变化、治疗方式和终点事件。超声诊断标准根据2014年美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)心脏瓣膜病管理指南[3]中的标准。

1.2 研究方法 研究中心负责所有合作医院的管理、支持和监察，提供研究所需的详细资料，包括病例报告表(case report form，CRF)。对合作医院的研究人员进行统一培训，定期进行现场考核，保证入选标准的一致性及病历资料的真实性和完整性。每例入选病人CRF在研究中心由专人进行审核，双人平行录入CRF数据，并由高级病历提取员负责最终判断和解决提取信息的差异。所有数据均将进行重复记录和奇异值检查，最终由数据监察员进行纠正和更新。

1.3 观察指标 本研究入选病因诊断为退行性变的自体瓣膜病病人2 728例，以性别分组进行比较，分析病人基线资料，包括人口学特征、心脏病史、合并疾病(包括高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病、心房颤动、脑卒中、主动脉疾病、外周动脉疾病、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、消化性溃疡、恶性肿瘤、既往心脏干预治疗史)、美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、疾病分期及N末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)、肌酐等，超声心动图记录左室舒张末期内径、左室射血分数(LVEF)，记录病人主要治疗方式、手术方式、并发症、院内结局；随访期间主要事件、结局。

2 结 果

2.1 临床资料比较 China-DVD研究共入选8 929例病人，其中本研究入选2 728例退行性心脏瓣膜病病人，男1 520例，女1 208例。男性、女性病人均以联合瓣膜病多见，差异无统计学意义(P=0.75)。单瓣膜病分布中，男性病人主动脉瓣病变多于女性病人(P<0.001)，而女性病人二尖瓣病变多于男性病人(P<0.001)，见图1A。男性、女性病人各类瓣膜病变严重程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见图1B。男性、女性病人临床资料比较见表1。

图1 不同性别疾病分布特点

表1 不同性别病人临床资料比较

(续表)

2.2 不同性别病人治疗方式比较(见表2)

表2 不同性别病人治疗方式比较 单位：例(%)

2.3 围术期不同性别病人严重并发症比较(见表3)

表3 围术期不同性别病人严重并发症比较 单位：例(%)

2.4 不同性别病人住院期间院内结局比较(见表4)

表4 不同性别病人住院期间院内结局比较

2.5 不同性别病人随访期间主要事件比较 入选病人6个月完成随访2 425例(随访率为89.88%)，1年完成随访2 073例(随访率为81.20%)。不同性别病人随访期间主要事件比较见表5。

表5 不同性别病人随访期间主要事件比较 单位：例(%)

3 讨 论

SDHVD是老年人常见的心脏瓣膜疾病，发病率仅次于高血压、冠心病[4]。欧洲瓣膜性心脏病调查研究中，SDHVD约占全部主动脉瓣狭窄的81.9%，主动脉瓣反流的50.3%，二尖瓣狭窄的12.5%，二尖瓣反流的61.3%[5-6]。关于退行性瓣膜病性别差异目前尚无明确定论，既往研究显示，二尖瓣环钙化多见于女性，主动脉瓣钙化多见于男性，Stewart等[7]关于老年主动脉瓣钙化研究表明，男性主动脉瓣钙化是女性的2倍。有研究报道，女性病人主动脉瓣狭窄严重程度高于男性[8]，但国内研究[9]报道性别差异不如国外明显。

本研究结果显示，男性病人总数多于女性病人，但男性病人年轻。在单瓣膜病分布中，与既往报道类似，男性病人以主动脉瓣病变为主，包括主动脉狭窄及关闭不全均多于女性病人，女性病人以二尖瓣病变为主，考虑可能与男性病人较多合并动脉粥样硬化有关。本研究结果亦提示合并冠心病、既往有冠状动脉旁路移植术史男性病人多于女性病人。不同瓣膜病严重程度分析发现，重度主动脉瓣狭窄、重度二尖瓣狭窄及重度肺动脉瓣关闭不全中女性比例较高，差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究资料中，男性病人合并冠心病、心肌病、慢性阻塞性肺疾病较多，可能与半数以上男性病人有吸烟史及较高的体质指数有关。女性病人更易出现心悸症状，且体检发现血压及心率较高，考虑与男性病人相比，女性病人可能更易出现焦虑，且女性病人合并高血压病多见。本研究结果发现，不同性别病人NYHA分级、疾病分期、NT-proBNP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；超声心动图提示男性病人LVEF低于女性病人，且因心脏瓣膜病反复住院比例高于女性病人，因此提示男性病人心功能更差，病情更重，这可能是由于男性病人行有创干预治疗率高于女性病人。

男女两组病人围术期严重并发症、住院时间、监护病房时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但男性病人住院总费用高于女性病人，考虑可能由于男性病人病情较重、心功能较差，且行有创干预治疗率高于女性病人，尤其是外科瓣膜置换术。

随访资料显示，男性、女性病人6个月随访时再入院率分别为22.12%与20.81%，1年随访时再入院率分别为17.58%与17.24%，近半数病人由于心力衰竭加重入院。因此，心力衰竭是影响心脏瓣膜病病人再次入院及生活质量的主要原因，加强心功能监测和管理对改善病人生活质量具有重要意义。

既往研究提示，性别是影响心脏手术预后的一项重要指标[10]。女性病人行冠状动脉旁路移植术后短期死亡率更高[11-12]，冠状动脉旁路移植术联合瓣膜手术长期预后更差[13-14]。有研究表明，男性主动脉瓣狭窄病人行经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)和外科主动脉瓣置换术(surgical aortic valve replacement，SAVR)治疗效果相当，而女性病人经股动脉TAVR术后生存率明显高于SAVR[8]。关于二尖瓣病变，与欧美指南不同，女性病人较多行瓣膜置换术而非瓣膜修补术[15]，且长期预后差[16]。最近欧洲一项关于MitraClip治疗的注册研究(ACCESS-EU)结果表明，随访30 d及1年中MitraClip治疗在安全性、有效性及生存率方面无明显性别差异；但女性病人出院后去护理院而不是回家比例明显高于男性病人，提示女性病人围术期需要较好的优化身体状态。女性病人预后差的原因目前尚不明确[17]。本研究在6个月及1年随访中，男女性别再入院率及死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，再入院原因方面亦未发现差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究主要入选60岁以上的老年人，存在选择偏倚，且随访时间较短，今后需要扩大样本量、延长随访时间以进一步分析。国内外多项研究均提示SDHVD分布、临床特点、预后存在种族、性别差异，加强对SDHVD危险因素及临床特点的认识，针对不同病人提出个体化的治疗方案，具有重要的临床意义和社会意义。