两种不同胃造瘘管置换术式对长期肠内营养患者的临床效果

林良兜， 孙占军， 卢杰夫， 卢志斌

（1 南方医科大学南海医院 消化内科， 广东 佛山528244；2 广西中医药大学第一附属医院 消化内科， 广西 南宁530023）

经皮内镜胃造瘘术 （percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG） 是在胃镜辅助下放置胃造瘘管进行肠内营养的一种内镜介入技术， 自1980 年报道以来， 已被广泛用于临床并取得良好的效果［1－2］。 但由于胃造瘘管一般为聚氨酯管或硅胶材质，有自身的使用寿命， 一般为几个月到1 年， 一旦出现相关并发症 （瘘口感染、 管周渗漏、 瘘管异常等）， 往往需要更换瘘管并采取相应措施干预治疗［3－4］。 因此， 对于留置胃造瘘管行长期肠内营养的患者， 定期置换胃造瘘管是必需的， 临床上也面临着不同换管方法的取舍。 本研究探讨胃造瘘管置换的两种不同术式在长期肠内营养患者中的应用价值， 报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011 年1 月至2019 年1 月间行经皮内镜胃造瘘术患者78 例， 其中男54 例， 女24 例； 年龄30 ～95岁， 平均 （62．82 ± 16．98） 岁； 46 例为脑血管疾病患者， 3 例为食管气管瘘患者， 14 例为气管切开患者， 6 例为鼻咽癌放疗后患者， 9 例为食管癌患者。 78 例患者中有38 例术后6 ～36个月因切口感染并渗液、 管周渗漏、 管道开裂老化等原因需要进行造瘘管置换， 共进行了72 例次， 经内镜下置换40 例次，低漏斗型更换胃造瘘术器械置换32 例次。 造瘘管换管所用器材包括PEG－24－Pull 型一次性胃造瘘、 PassportTM低漏斗型更换胃造瘘术器械， 两种器材均由美国Wilson－Cook 医学公司生产。

1.2 操作方法 ①经内镜下胃造瘘管置换 （内镜组）： 向患者及家属解说病情， 取得患者信任并签署同意书， 自原瘘管送入准备好的牵引导丝， 胃镜寻腔进镜至胃内， 于胃镜活检孔道送入圈套器套住牵引导丝随胃镜退出。 予碘伏消毒局部瘘口后拔除原造瘘管， 用牵引导丝将新的胃造瘘管套牢并牵引至胃内后自原造瘘口拉出， 进行常规固定， 术后根据情况酌情给予抗生素防治感染， 第二天如没有特殊情况， 可恢复正常管饲。 ②低漏斗型更换胃造瘘术器械换管法 （低漏斗型组）： 向患者及家属解说病情， 取得患者信任并签署同意书， 小心拔除旧胃造瘘管， 用碘伏消毒瘘口， 检查局部组织情况， 并确定原瘘道的条件及方向， 将原造瘘口部位、 低漏斗型造瘘管的圆锥端使用水溶性润滑剂给予充分润滑， 通过低漏斗型造瘘管的顶端阀口将已经充分润滑的导入器插入， 小心翼翼地沿着窦道向前推、 旋进以便充分伸长并展平圆锥端将其完全插入胃腔内， 最后取出导入器， 于窦道内轻柔小心地旋转造瘘管并确定管道正确位置， 如无特殊情况， 换管当天即可管饲。

1.3 观察指标 记录内镜组、 低漏斗型组的换管操作时间以及并发症等， 并进行组间比较。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19．0 统计软件处理数据， 计量资料行t 检验， 计数资料行χ2检验， P ＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的操作时间比较 内镜组换管时， 需要胃镜辅助，换管操作时间为 （17．35 ± 1．53） min， 而低漏斗型组则不需要胃镜辅助， 换管操作时间为 （9．44 ± 1．19） min， 两组比较差异有统计学意义 （P ＜0．05）。 见表1。

表1 两组患者的换管操作时间比较

表1 两组患者的换管操作时间比较

分组 例次 操作时间 （min） t P低漏斗型组 40 9.44±1.19 24.6835 0.0000内镜组 32 17.35±1.53

2.2 两组患者的换管术后并发症比较 规范换管后， 内镜组的并发症发生率为12．50%， 显著低于低漏斗型组的34．38%， 差异有统计学意义 （P ＜0．05）。 见表2。

表2 两组患者换管术后的并发症比较 ［n， n （%）］

3 讨论

经皮内镜胃造瘘术作为一种安全有效的微创胃肠造瘘术，首次经Gauderer 和Ponsky 于1980 年报道， 因其操作简单快捷、 安全有效等优点， 目前已被广泛应用于自主进食障碍患者肠内营养的治疗， 甚至作为首选治疗方式［5－7］。 但美中不足的是， 胃造瘘术后随着时间延长可能会有各种并发症发生， 如瘘管滑脱、 堵塞、 开裂、 老化变形， 造瘘口局部渗血、 切口感染、 管周渗漏、 瘘口扩大、 肉芽生长等［8－9］。 基于此， 对于需要长期肠内营养并已行胃造瘘术的患者， 定期置换造瘘管是必需的。 一般而言， 胃造瘘管置换较为安全， 并发症较少， 但是偶尔也会出现出血、 胃黏膜撕裂、 急性胰腺炎等比较严重的并发症。 临床上大多数患者的并发症是比较轻微的， 不需特殊干预治疗即可自愈， 然而少数情况下， 严重并发症者可能需要内镜或者外科手术治疗。 因此， 临床上合理选择瘘管种类、 换管方法， 对于避免医源性操作损伤、 降低医疗费用有重要意义［10］。目前， 胃造瘘管换管方法主要有： 放射介入引导下的胃造瘘管置换、 经内镜下胃造瘘管置换、 外科手术置换、 经皮球囊管置换及低漏斗型胃造瘘术器械置换等。 有研究［11］报道对于需要多次置换造瘘管者经皮球囊置换操作简单， 无并发症， 是临床比较好的选择。 Lee 等［12］回顾性分析了330 例行胃造瘘管置换术患者， 结果表明对于老人患者， 经皮造瘘管置换术较经内镜下胃造瘘管置换术更加安全。

本研究中对需要置换胃造瘘管的患者使用低漏斗型胃造瘘器械置换及经内镜下置换两种不同术式， 结果显示， 前者不需要借助胃镜， 操作快捷方便， 能直接经皮进出， 换管操作时间较内镜法显著减少 （P ＜0．05）， 具有床边快速换管的优点， 对于食管损伤不能耐受胃镜、 需要多次换管的长期胃造瘘患者较为适合， 如头颈病变或食管癌患者。 但此法因接头处管径较小而容易发生瘘管阻塞， 因此对营养液要求较高； 同时， 低漏斗型胃造瘘器械置换发生瘘道撕裂的几率相对较高， 故换管时需要小心轻柔地取出原造瘘管。 内镜法需要胃镜辅助， 多适用于腹部手术患者， 此法操作时间相对较长， 但近期并发症少， 主要并发症为胃镜进出的过程中可能造成的食管黏膜损伤， 带菌人群可能造成瘘道感染。 所以一旦发现造瘘口感染， 应立即通过拔除造瘘管或者选择广谱抗生素治疗； 另一优点在于内镜置换管径较大， 可以 “进食” 富含纤维素的膳食营养制剂， 不易发生瘘管阻塞， 护理更方便， 管饲效果更好， 对于能耐受胃镜操作、 没有专门护理人员的患者来说也是较理想的选择。

综上所述， 经内镜胃造瘘管置换和低漏斗型器械胃造瘘管置换各有优缺点， 临床可根据患者具体情况选择换管方法。