ERAS 理念在腹腔镜全子宫切除术围手术期中的应用研究

瞿凡

（中山市人民医院 妇科， 广东 中山528400）

腹腔镜全子宫切除术是治疗子宫肌瘤或者子宫腺肌症常见的术式， 但围手术期管理仍采取传统模式， 效果较差［1］。 加速康复外科 （enhanced recovery after surgery， ERAS） 是近年来发展起来的外科围手术期处理创新理念和治疗康复模式， 能够通过优化围手术期路径， 减轻创伤应激， 减少并发症， 缩短住院时间， 降低再入院风险及死亡风险， 同时降低医疗费用［2］。 鉴于此， 本研究探讨加速康复外科 （ERAS） 理念在腹腔镜全子宫切除术围手术期中的应用， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年11 月至2020 年2 月于我院行腹腔镜全子宫切除术治疗的68 例子宫良性病变患者作为研究对象。纳入标准： ①30 ～65 岁， 术前诊断为子宫良性病变， 有行全子宫切除术的手术指征； ②凝血功能无异常， 无严重器官功能障碍， 无手术及麻醉禁忌证； ③知情本研究， 签署知情同意书。排除标准： ①合并严重的心肺疾病、 高血压、 糖尿病； ②合并妇科恶性肿瘤； ③严重肝肾功能损害； ④中转开腹手术。 本研究符合 《世界医学协会赫尔辛基宣言》 的要求。 应用随机数字表法将入选患者分为对照组和试验组各34 例。 对照组年龄41～60 岁， 平均 （46．65 ± 3．08） 岁； 病灶类型： 子宫肌瘤19 例，子宫腺肌症10 例， 宫颈病变3 例， 子宫内膜病变2 例。 试验组年龄37 ～57 岁， 平均 （47．56 ± 4．16） 岁； 病灶类型： 子宫肌瘤21 例， 子宫腺肌症9 例， 宫颈病变2 例， 子宫内膜病变2例。 两组的一般资料无统计学差异 （P ＞0．05）， 具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 对照组采用传统治疗手段。 常规入院告知及术前宣教， 不特殊强调术前预防血栓。 术前肠道准备： 术前1 天口服泻药， 术前晚及术晨各灌肠1 次。 切开皮肤前30 分， 按照抗生素使用原则给予抗生素治疗。 给予镇静药、 抗胆碱药等常规麻醉， 不避免使用阿片类药物； 术后疼痛难忍时给予镇痛药， 不避免使用阿片类药物 （如哌替啶等）。 术中常规补液，不特殊保温。 围术期补液： 按照术日补液， 术后补液2 ～3 d，视情况放置腹腔引流管。 术后促进胃肠蠕动， 减少恶心、 呕吐等并发症， 出现恶心、 呕吐等症状后再使用止吐药。 术后24 h全流食， 排气后半流食逐步至软食。 不强调患者离床时间， 术后48 ～72 h 拔除尿管。

1.2.2 试验组 试验组采用ERAS 理念治疗。 ①术前宣教： 加强健康宣教， 重点介绍治疗过程及手术方案， 包括术前饮食要求、 微创手术方案、 全程多模式镇痛麻醉方案、 术后早期进食方案、 术后及早下床活动要求、 预期出院时间、 如何进行疼痛评估、 控制疼痛方案等。 ②仿生物电刺激联合气压疗法进行术前血栓的预防。 ③术前肠道准备： 术前1 天口服泻药， 不常规进行机械性肠道准备， 长期便秘者提前口服乳果糖类药物通便， 必要时术晨灌肠一次。 ④术前禁食： 术前晚正常饮食， 术前6 h 禁食固体食物， 术前2 h 禁水。 ⑤术前30 min 预防性镇痛： 全身静吸复合麻醉联合切口局部浸润麻醉或腹横肌阻滞（备注： 术前麻醉不常规使用镇静药、 抗胆碱药等， 避免使用阿片类药物）； 多模式镇痛 （非甾体抗炎药）： 术毕局麻药切口浸润 （腹横肌平面阻滞）； 术后1 ～2 h： 凯纷50 mg iv q12h；术后2 ～7 d： 口服止痛药 （塞来昔布、 消炎痛、 曲马多、 扑热息痛、 芬必得等非阿片类药物）。 ⑥术中常规监测体温， 采取保温毯、 暖风机、 给予温液体等保暖措施。 ⑦术日补液， 术后第1 d 不补液， 必要时视情况少量补液； 放置腹腔引流管。 ⑧术后促进胃肠蠕动， 减少恶心、 呕吐等并发症， 通过咀嚼口香糖、 仿生物电刺激促肠蠕动， 可预防性使用昂丹司琼、 地塞米松等止吐药。 ⑨术后4 h 全流食， 根据胃肠耐受量逐渐增加；术日下床活动1 ～2 h； 术后第1 d 至出院每日下床活动4 ～6 h； 术后24 ～48 h 拔除尿管。 ⑩抗生素使用同对照组。

1.3 观察指标 ①临床指标： 统计两组患者的术后首次排气时间、 首次下床活动时间、 拔除尿管时间、 住院时间和住院费用。 ②疼痛情况： 应用视觉模拟评分法 （VAS 评分）［3］评价两组患者的疼痛程度， 由患者本人判断， 0 分为无痛、 1 ～3 分轻度疼痛、 4 ～6 分中度疼痛、 7 ～9 分重度疼痛、 10 分为剧烈疼痛， 分别于术后2 h、 术后24 h、 出院时、 出院1 周后评分。统计两组患者的术后疼痛持续天数。

1.4 统计学分析 运用SPSS 13．0 统计软件处理数据。 计量资料以表示， 采用t 检验； 计数资料以n ［（%）］ 表示， 采用χ2检验。 P ＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术后临床指标比较 试验组的术后首次排气时间、 首次下床活动时间、 拔除尿管时间、 住院时间均显著短于对照组， 住院费用显著低于对照组 （P ＜0．05）。 见表1。

表1 两组患者的术后临床指标比较

表1 两组患者的术后临床指标比较

住院费用（万元）试验组 34 12.42±3.15 9.27±1.56 9.16±1.47 56.39±5.64 1.57±0.34对照组 34 24.36±6.27 16.38±2.29 16.28±2.21 82.38±8.24 2.39±0.51 t 值 9.922 14.962 15.642 15.177 7.801 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000组别 n首次排气时间（h）首次下床活动时间（h）拔除尿管时间（h）住院时间（h）

2.2 两组患者的术后疼痛情况比较 试验组术后2 h、 术后24 h、 出院时、 出院1 周后的VAS 评分均显著低于对照组， 术后疼痛持续天数显著短于对照组 （P ＜0．05）。 见表2。

表2 两组患者的术后疼痛情况比较

表2 两组患者的术后疼痛情况比较

组别 n VAS 评分 （分） 术后疼痛持续天数术后2h 术后24h 出院时 出院1 周后试验组 34 2.16±0.42 1.32±0.23 0.44±0.13 0.12±0.04 2.11±0.41对照组 34 3.29±0.53 1.93±0.31 0.92±0.17 0.54±0.15 4.24±0.55 t 值 9.744 9.215 13.078 15.775 18.105 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

ERAS 是近年来发展起来的外科围手术期处理的创新理念和治疗康复模式， 是临床医学领域的技术革命， 被广泛应用于结直肠手术管理中， 取得了较佳的效果［4－5］。 妇科腹腔镜全子宫切除术是常见的手术， 但相关研究［6－8］表明， 目前腹腔镜全子宫切除术临床应用的干预理念较传统且落后。

本研究探讨在妇科行腹腔镜全子宫切除术的子宫良性病变患者中应用ERAS 理念干预的效果， 结果显示， 应用ERAS 理念干预的患者术后首次排气时间、 首次下床活动时间、 拔除尿管时间、 住院时间、 疼痛持续天数显著短于应用传统模式干预的患者， 住院费用和术后2 h、 术后24 h、 出院时、 出院1 周后的VAS 评分均显著低于应用传统模式干预的患者。 这是由于在应用ERAS 理念干预时充分贯彻ERAS 核心理念， 强调以服务患者为中心， 减少手术创伤及应激反应， 实现快速康复目标， 并且围绕核心目标， 从术前、 术中、 术后、 出院以及随访5 个环节对所涉及的一系列临床技术和措施进行了优化改造，从而显著改善患者的术后指标， 降低疼痛程度。

综上所述， 在腹腔镜全子宫切除术围手术期中应用ERAS理念干预， 可显著改善患者的术后临床指标， 降低疼痛程度，值得推广。