室管膜下瘤6例临床病理分析

雷 军，许文静，刘 伟，曲利娟，余英豪

室管膜下瘤(subependymoma, SE)是神经系统室管膜肿瘤的一种罕见亚型，多位于脑室内，属于WHOⅠ级良性肿瘤。病理学上主要以大小形态均匀一致的肿瘤细胞簇状分布于丰富的胶质细胞突起的纤维基质，伴微囊变为特点。当SE发生于脊髓、脑实质等少见部位，可能会误诊为其他肿瘤。本文现报道6例SE并对其临床病理学特点进行分析，以期提高临床与病理医师对其的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集联勤保障部队第九〇〇医院病理科2012年1月～2019年1月收治的6例SE，均有完整的患者临床信息、肿瘤部位、肿瘤大小和影像学资料，术后定期对患者进行电话随访。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，3 μm厚切片，HE染色，光镜观察。免疫组化采用EnVision两步法，DAB显色。所用抗体包括GFAP、vimentin、S-100、Olig-2、EMA、CK、Syn、NeuN、NF、CD34、MGMT、PR、Ki-67，均为即用型工作液(购自福州迈新公司)，具体操作步骤按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 临床特征6例SE中，男性1例，女性5例；患者年龄42～63岁，中位年龄54岁。发生部位：侧脑室4例(双侧脑室各2例)，第三脑室1例，脊髓内1例。主要临床表现：头晕3例、头痛4例，其中2例伴有呕吐，1例表现为双手麻木及晨僵。

2.2 影像学检查5例行MRI检查，4例示脑室异常信号，3例边界清楚(图1)，1例边界不清，周围可见斑片状水肿信号影；2例呈囊实性，中线结构居中或局部向对侧移位，T1WI低信号，T2WI高信号，增强扫描见实性部分轻度强化，囊性部分未见明显强化；1例示颈4-5椎体平面脊髓内见椭圆形异常信号影，T1WI等信号，T2WI高信号，边界清楚，增强扫描未见明显强化。1例行CT检查，示脑室见一软组织密度影，边界清楚。

2.3 病理检查

2.3.1眼观 术后标本多破碎，质地软稍韧，灰白、灰红色，最大者5.0 cm×4.0 cm×0.8 cm大小，最小者1.8 cm×1.5 cm×0.5 cm大小。

2.3.2镜检 低倍镜下瘤细胞成簇分布(图2)，均伴微囊变(图3)，部分瘤细胞位于囊腔周围，5例灶性间质出血，2例见钙化，1例部分区域瘤细胞密度增大，假菊形团样结构多见(图4)；背景富于胶质细胞突起的纤维基质；高倍镜下瘤细胞大小、形态一致，核圆形或卵圆形，核仁基本不易见，未见坏死，核分裂象缺如。

2.3.3免疫表型 6例GFAP、vimentin、S-100均阳性(图5)，其中GFAP阳性强弱不等(图6)，MGMT中等阳性，1例EMA局灶核旁点状阳性，4例Olig-2弱阳性，CD34、PR、NeuN、NF、CK、Syn均阴性，Ki-67增殖指数低，5例约1%，1例约5%。

2.4 病理诊断6例均为SE，其中1例合并室管膜瘤。

2.5 治疗及随访本组6例患者均采取手术切除的治疗方式，肿瘤均完全切除，术后未行放、化疗。所有患者术后随访至今，最长随访时间65个月，5例无复发，1例术后血肿，出院后电话随访，家属告知其术后1年死亡。其余5例均恢复良好，未出现肿瘤复发和转移。

3 讨论

SE最早由Scheinker等[1]于1945年报道，属WHO分类中枢神经系统肿瘤中室管膜肿瘤的一种少见亚型，WHO分级Ⅰ级。

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3.1 临床特征SE可发生在所有年龄组，中老年人较为常见，男性略多见[2]。本组患者中位年龄45.5岁，女性占据比例大。好发部位为第四脑室、侧脑室，第三脑室和透明隔少见，发生于脑实质罕见，国外报道仅11例，国内报道6例[3]；脊髓颈髓、颈-胸段髓内多见。目前脊髓SE文献报道仅82例[4]，本组1例病变部位为脊髓颈4-5椎体。肿瘤大多为单发，但肿瘤较大时可累及双侧脑室，多发性SE极罕见。Moinuddin等[5]报道SE同时发生于双侧脑室、侧脑室和第三脑室以及侧脑室和桥小脑角。少数有临床症状包括头痛、头晕、呕吐等，部分可发生出血迹象。目前对SE伴发出血了解甚少，大多数学者认为高度血管变性改变可能为其病因，极少数有发病诱因，包括动脉高压、血管肿瘤、抗凝治疗等。Zhang等[6]总结61例SE，仅4例明确瘤内出血，该4例SE病例中HE染色镜下显示3例小血管玻璃样变性，静脉血栓形成，可能与瘤内出血有关；2例血管扩张、管壁变薄，可能是导致瘤内出血的原因。发生于髓内病变出现相应运动和感觉异常，可伴有括约肌障碍及疼痛[7]。

3.2 影像学特征SE的影像学表现为类圆形肿块，分叶状，界限清楚，肿瘤膨胀性生长，压迫周围脑组织，瘤周水肿一般无或轻微，瘤体内微囊结构较具特征。CT显示肿瘤多呈等或低密度，MRI显示肿瘤T1WI呈低、等信号，T2WI呈等或高信号，伴有囊变、出血、钙化(细微点状)，增强扫描肿瘤无强化或仅伴有轻度强化，本组6例SE影像学表现与文献报道基本一致。

3.3 病理特征大体见肿瘤大小不等，直径多为1～4 cm，灰白、灰红色，质地偏韧，边界清楚。Tokumitsu等[8]总结3例SE的细胞学特征包括微囊结构、细胞外黏液物质、致密的纤维基质背景、瘤细胞成簇分布及轻微的核不典型对快速冷冻诊断具有一定提示意义。镜下SE瘤细胞密度低呈簇状、丛状、行状分布，常伴微囊变，背景富于胶质细胞突起的纤维网。瘤细胞大小、形态一致，核温和，呈圆形或卵圆形，核仁不明显，核分裂象少见或缺如，发现散在的核分裂象和细胞多形性不具临床意义，不视为恶变。可出现退化性特征，如出血、钙化，坏死罕见，肿瘤血管可伴有透明变性或微血管增生。少数病例可形成室管膜假菊形团样结构，若该结构多见，则诊断为混合型室管膜瘤/SE。本组1例合并室管膜瘤。(3)免疫表型：瘤细胞S-100、vimentin弥漫阳性，GFAP阳性强弱不等；神经元标记Syn、NeuN一般阴性，EMA阴性，Ki-67增殖指数低(1%～5%)，符合肿瘤生长缓慢特点。

3.4 组织起源关于SE的组织起源仍不明确，目前认为来源于室管膜下的胶质前体细胞(具有双向分化潜能的室管膜下细胞，可分化为室管膜细胞或星形细胞)可能性最大。

3.5 分子遗传学Kurian等[9]首次利用微阵列比较基因组杂交技术对12例SE进行研究，结果显示5例(42%)出现染色体拷贝数异常，其中2例(17%)6号染色体缺失，且其中1例7号染色体为三倍体，1例14号染色体部分缺失，2例(17%)8号染色体为单倍体。Mikula等[4]对4例脊髓SE患者随访，仅1例(25%)行全切除术后15年复发，经染色体微阵列分析发现6号染色体长臂缺失。然没有更多有效的数据，未来仍需更多病例进行相关研究。

3.6 鉴别诊断(1)室管膜瘤：组织学表现为室管膜菊形团和血管周围假菊形团，免疫组化标记EMA呈核旁点状阳性，SE中呈阴性，影像学上肿瘤边缘可见不同深度的分叶征象，MRI增强扫描明显强化。(2)黏液乳头型室管膜瘤：好发于年轻人，几乎只发生于脊髓圆锥、马尾或终丝，MRI示界限清楚的肿块，可伴有出血区及囊性区，增强扫描明显强化，组织学主要以肿瘤细胞围绕血管黏液样间质轴心排列成乳头状、管状、筛状结构为特点。(3)毛细胞型星形细胞瘤：影像学也表现为边界清楚的肿块，常伴囊性变，增强后瘤体强化，然其好发于儿童和年轻人，且特征性存在Rosenthal纤维及嗜酸性颗粒小体，为鉴别要点。(4)中枢神经细胞瘤：亦好发于侧脑室及第三脑室，但影像学上“绳索征”特征性表现，组织上可见神经纤维无核细胞区，免疫组化表达Syn、NeuN，可以鉴别。

3.7 治疗及预后SE手术可以治愈，临床一般采用全切或次全切除术，目的是最大限度安全切除肿瘤和恢复正常脑脊液通路以解除症状，不完全切除可引起复发。术后死亡少见，并发症包括脑积水、脑膜炎等，预后不良多与并发症相关。本组6例均行肿瘤全切除，术后均未复发和转移，术后因血肿死亡1例，总体预后良好。

综上所述，SE是一种生长缓慢、预后良好的良性肿瘤，研究证明其术后并发症及复发率低，手术切除容易治愈，无需放疗或化疗，但其仍有潜在的死亡风险，推荐早期诊断、早期治疗。