经皮超声引导肩峰下滑囊造影对肩袖损伤的诊断价值

朱媛，强辉，高燕华，王珍芳，郭亮*

1.陕西省人民医院超声诊断中心，陕西西安 710068；2.陕西省人民医院骨科，陕西西安 710068；*通讯作者 郭亮 842068006@qq.com

肩痛或肩关节活动受限是运动医学领域常见病症，其中17%～41%为肩袖撕裂引起[1]。因冈上肌承受多轴压力及压缩构成的复杂应力，故其处于一定压力负荷时易产生损伤[2]。冈下肌腱损伤极少，小圆肌腱等损伤罕见[3]。肩袖撕裂包括全层撕裂、部分撕裂及肩袖肌腱病，其中部分撕裂根据位置可分为关节面、腱体内及滑囊面撕裂[4]。

目前用于肩袖损伤的影像学检查包括X线关节腔造影、MRI、MR关节腔造影（MR arthrography，MRA）及二维超声等。超声软组织分辨率较高，已得到临床认可。既往研究探讨了肩峰下滑囊造影对肩袖损伤的诊断价值，发现其对全层撕裂的诊断敏感度优于二维超声[5-6]。因此，肩峰下造影可能成为肩袖全层撕裂的重要影像学检查方法。基于此，本研究拟通过对比经关节镜证实，术前疑似肩袖损伤患者的二维及肩峰下滑囊造影资料，总结不同类型肩袖损伤的超声造影特点，探讨其对肩袖损伤的诊断价值，为临床制订手术方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年12月—2019年12月在陕西省人民医院就诊，临床怀疑肩袖损伤并行肩袖二维超声及肩峰下滑囊造影患者35例，其中男20例，女15例；年龄23～80岁，平均（48.6±3.3）岁。纳入标准：①临床体格检查怀疑为肩袖损伤；②所有患者均经关节镜证实。排除标准：①冻结肩、肩关节外伤、肩袖韧带损伤等；②罗哌卡因及超声造影剂过敏者；③严重肝、肾及心功能不全患者。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aplio 500及esaoteMyLab 90彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率5～12 MHz。患者取坐位，面向操作者。二维超声常规扫查肩袖，清晰显示肩峰下滑囊并确定进针路径（优先选择平面内进针路径），皮肤标记穿刺点。以5 ml 生理盐水与声诺维（Sonovue）混合摇匀备用。探头表面涂抹耦合剂，用一次性无菌探头套包裹探头；用5 ml注射器吸取2%盐酸利多卡因2 ml 进行皮下局部麻醉。用10 ml 空针抽吸0.5 ml 超声造影剂、2 ml 罗哌卡因、0.5 ml 生理盐水混匀；在常规超声引导下针尖进入肩峰下滑囊，启动超声造影模式。双幅对照情况下，推注少量造影剂观察造影剂进入滑囊情况。确保造影剂进入滑囊后，将剩余造影剂全部推注；同时转动探头，观察造影剂在滑囊及肌腱内的分布情况，存储图像。检查结束后，穿刺部分消毒并用无菌敷料覆盖。

检查及治疗过程中观察并询问患者有无疼痛或不适感。治疗结束后嘱患者保持穿刺部位干燥清洁至少24 h。1 周后对患者穿刺治疗部位进行常规超声检查，并观察患者疼痛或其他不适情况。分别于复查结束后1个月和3个月进行电话随访。

1.3 图像分析

1.3.1 二维图像观察 肩袖各肌腱的完整性，肌腱附着端肱骨结节骨皮质是否光滑，肩峰下三角肌下滑囊壁厚度、滑囊有无积液及滑膜增生；盂肱关节腔及肱二头肌长头腱鞘无积液。

1.3.2 造影图像动态观察 造影剂在肌腱内（重点观察冈上肌腱）或关节腔内的分布情况，选择感兴趣区测量造影剂填充的范围及面积。

以上所有图像均由2名有5年以上肌骨超声诊断经验的主治及以上职称的医师共同诊断。意见不一致时经讨论达成一致。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件，计数资料组间比较采用配对χ2检验。以肩关节镜为“金标准”，计算敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度，并绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC）以评估肩峰下滑囊造影对肩袖损伤的诊断效能，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 关节镜结果 肩关节镜手术证实35例患者中，肩袖全层撕裂20例（57.1%），部分撕裂10例（28.6%），无撕裂5例（14.3%）。

2.2 二维超声与肩峰下滑囊造影诊断肩袖损伤的效能 经关节镜证实，肩袖全层撕裂20例（图1），二维超声诊断阳性12例，肩关节滑囊造影诊断阳性18例。肩袖部分撕裂10例（图2），二维超声准确诊断5例，肩峰下滑囊造影准确诊断8例。肩袖无撕裂5例（图3），二维超声准确诊断4例，肩峰下滑囊造影准确诊断4例。

二维超声和肩峰下滑囊造影对肩袖损伤的诊断结果差异有统计学意义（χ2=8.67，P=0.034）。二维超声诊断全层撕裂的敏感度为60%，特异度为83%，准确度为65%，阳性预测值为92%，阴性预测值为41%，AUC为0.71；造影诊断全层撕裂的敏感度为90%，特异度为83%，准确度为88%，阳性预测值为94%，阴性预测值为71%，AUC为0.78。二维超声诊断部分撕裂的敏感度为50%，特异度为80%，准确度为60%，阳性预测值为83%，阴性预测值为44%，AUC为0.65；造影诊断部分撕裂的敏感度为80%，特异度为80%，准确度为80%，阳性预测值为80%，阴性预测值为71%，AUC为0.80（图4、5）。

图1 女，67岁，冈上肌全层撕裂二维超声及肩峰下滑囊造影。二维超声示冈上肌连续性中段，内填充无回声区（箭），从滑囊面延伸至关节面，撕裂部分滑囊部分凹陷（箭头），肱骨大结节表面骨皮质毛糙（星号，A）；肩峰下滑囊造影示造影剂通过肩峰下三角肌下滑囊进入冈上肌内撕裂部分，撕裂部分由造影剂填充，呈高回声，从滑囊面延伸至关节面（测量虚线示，B）；C为手术结果；HH：肱骨头

图2 女，61岁，冈上肌部分撕裂（滑囊面撕裂）二维超声及肩峰下滑囊造影。二维超声示冈上肌沿滑囊至腱体内可见低弱回声（箭，A）；肩峰下滑囊造影示造影剂自肩峰下滑囊进入撕裂部分，为强回声（箭头），造影剂仅局限于腱体内，未延伸至关节面（B）；HH：肱骨头

图3 男，61岁，肩峰下三角肌下滑囊炎造影。二维超声示冈上肌滑囊面可见片状低弱回声区（箭），疑似肩袖撕裂（A）；肩峰下滑囊造影示滑囊部分显示为线样强回声（箭头），厚薄不均，冈上肌内未见明显造影剂强回声，滑囊壁增厚，二维可疑撕裂区域内未见造影剂灌注（B）

图4 二维超声及肩峰下滑囊造影诊断肩袖全层撕裂的ROC曲线

图5 二维超声及肩峰下滑囊造影诊断肩袖部分撕裂的ROC曲线

3 讨论

肩袖损伤一般指冈上肌腱损伤，约占全部肩袖撕裂的84%[7]。肩袖损伤需及时明确诊断，判断有无撕裂及撕裂程度，为选择治疗方案提供依据。

二维超声操作简便，且可实时双侧对比观察各肌腱，已成为肩袖损伤的首选影像学检查方法。肩峰下滑囊是身体最大的滑囊，正常情况下不与肩关节腔相通。当出现肩袖损伤时，滑囊内液体可进入撕裂破口，二维超声的直接征象表现为肌腱连续性中断，断端挛缩增厚，间接征象表现为肩峰下滑囊积液、肱骨大结节不光滑以及肩关节周围结构模糊等。

肩峰下滑囊造影最早是在透视引导下将碘对比剂注入肩峰下滑囊后行肩关节X摄片，用于评估粘连性滑囊炎、慢性撞击综合征和肩袖撕裂等疾病[8]，但这种检查高度依赖放射科医师的经验，推广受限。

本研究将少量SonoVue混合液在超声引导全程可视下准确注入肩峰下滑囊。当肩袖发生全层撕裂或滑囊面部分撕裂时，造影剂通过撕裂口填充撕裂部位而识别；当肩袖完全撕裂伤口较明显时，其在二维超声及肩峰下滑囊造影上易于观察；如肩袖撕裂范围较小、肌腱断端回缩不明显或出现滑囊组织嵌顿，此时二维超声诊断较困难[9]。本研究中二维超声和肩峰下滑囊造影对肩袖损伤的诊断结果差异有统计学意义，两者对完全撕裂的诊断敏感度分别为60%和90%，与既往研究[10]结论相符，但特异度略低，推测其原因为样本量较少，降低了诊断特异度。本组1例造影诊断无撕裂，关节镜证实为完全撕裂，其原因为该患者滑囊壁粘连，造影剂未能通过粘连的滑囊壁进入撕裂部位；1例造影诊断部分撕裂，关节镜证实为完全撕裂，其原因为该患者邻近关节面撕裂范围较小，呈“楔形”，造影剂分布至关节面相对较少而误诊。

经关节镜证实，10例部分撕裂患者中，7例为滑囊面撕裂，3例为关节面撕裂。肩峰下滑囊造影正确诊断6例滑囊面撕裂，将1例滑囊面撕裂误诊为全层撕裂，其原因为该患者撕裂几乎达关节面，造影剂扩散误以为达关节面而出现误诊。推测本组中1例关节面撕裂漏诊原因为对于肩袖关节面部分撕裂，肩峰下滑囊造影仅依据双幅显示模式下二维声像进行判断；故对于腱体内撕裂及关节面撕裂，肩峰下滑囊造影具有一定的局限性，需要结合二维超声共同诊断。

本研究中，对于肩袖肌腱病（无撕裂）的诊断二维超声及肩峰下滑囊造影的正确诊断率差异无统计学意义。肩峰下滑囊造影将1例肌腱病误诊为滑囊面部分撕裂，其可能原因为患者滑囊粘连较为紧密，推注造影剂时推注力量大，造影剂分布不均匀，滑囊远端少量造影剂扩散而误认为滑囊面部分撕裂；二维超声将1例肌腱病误诊为腱体内撕裂，其原因是肌腱水肿回声减低而误以为撕裂。总之，经皮超声引导肩峰下滑囊造影具有较好的安全性与有效性，不仅可以直观显示撕裂范围，还能测量撕裂面积，初步评估损伤程度，尤其对肩袖全层撕裂的敏感度明显高于二维超声，值得临床推广应用。

本研究的局限性在于：①样本量较少；②将滑囊面、腱体内及关节面撕裂统称为肩袖部分撕裂，降低了超声引导下肩峰下滑囊造影对滑囊面部分撕裂的诊断价值；③虽然对造影剂分布的面积进行了测量，但尚未与手术撕裂面积进行比较分析，进而评估其在预估肩袖撕裂程度的诊断价值，这将是后续研究的方向。