子宫肌瘤18F-FDG PET/CT阳性显像的影响因素

陈泯涵，潘建虎*，刘瑶，黄华英

1.解放军联勤保障部队第九〇三医院PET/CT诊断中心，浙江杭州 310013；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院核医学科，浙江杭州 310020；*通讯作者 潘建虎 panlaohu117@sina.com

子宫肌瘤是女性常见的良性实体盆腔肿瘤，多发生30～50岁，发病率为25%～35%，患病率高达77%[1-2]。18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）作为能量代谢的示踪剂已广泛应用于恶性肿瘤的诊断、分期、治疗后再分期及疗效评估，并在正常组织、炎性病变和良性肿瘤中均可出现显影浓聚。目前，多项研究表明子宫肌瘤对18F-FDG的摄取程度可表现为轻度或显著浓聚[3-7]。本研究拟探讨影响子宫肌瘤发生18F-FDG PET/CT阳性显像的临床因素，为临床诊断提供参考。

1资料与方法

1.1 研究对象 收集2012年1月—2018年1月解放军联勤保障部队第九〇三医院PET/CT诊断中心980例子宫局部发生18F-FDG 浓聚的PET/CT 受检女性临床资料。纳入标准：经病理或6个月以上超声和（或）MRI 随访证实为子宫肌瘤的患者；排除标准：①月经周期紊乱者；②子宫恶性病变患者；③失访病例；④缺少超声检查数据者。最终纳入114例患者，年龄30～74岁，中位年龄48岁；体重指数18.07～32.81 kg/m2，中位数22.75 kg/m2。通过问诊记录患者年龄、身高、体重、月经及节育环置入情况；通过超声记录子宫肌瘤部位、数目（≥2为多发）及最大直径；通过PET/CT记录肌瘤最大标准化摄取值（SUVmax）。

1.2 PET/CT显像方法 使用GE Discovery 16ST PET/CT扫描仪进行检查。18F-FDG 由上海原子科兴药业有限公司提供。患者禁食6～8 h后，空腹血糖控制在11 mmol/L 以下，按0.11～0.13 mCi/kg 静脉注射18FFDG，在室温22～25℃舒适环境平静休息45～60 min，排空膀胱后仰卧行PET/CT扫描。CT扫描管电压120 kV、管电流180 mA、扫描层厚3.75 mm，CT图像采用标准法重建，PET 扫描以3D 数据采集方式，扫描速度为2 min/床位，扫描层厚3.75 mm，一般采集6～7个床位，PET 图像重建采用OSEM，图像衰减校正采用CT扫描数据，将PET和CT图像传送到Xeleris 进行帧对帧图像对位融合。

1.3 PET/CT图像分析 由2名核医学和放射学主治医师对图像进行分析。对子宫局部浓聚影勾画感兴趣区（ROI）。采用SUVmax 进行半定量分析，意见不一致时讨论达成一致，取两者平均值作为测量值。不同部位子宫肌瘤和同一部位多发子宫肌瘤的SUVmax 以最大SUVmax为准。子宫局部SUVmax>子宫肌壁SUVmax 定义为18F-FDG 浓聚；子宫肌瘤18F-FDG阳性显像定义为子宫肌瘤SUVmax>肝脏SUVmax[3]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件，正态分布的计量资料以表示，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用独立样本t检验比较子宫肌瘤阳性显像组与阴性显像组的SUVmax 均值差异。采用Mann-WhitneyU检验比较子宫肌瘤阳性显像组与阴性显像组的年龄中位数差异；采用受试者工作特征（ROC）曲线计算子宫肌瘤18F-FDG阳性显像的阈值年龄。Logistic回归分析，将7种计数资料利用χ2检验或Fisher 确切概率法分别与子宫肌瘤阳性显像与阴性显像关系进行单因素分析，将P<0.15的单因素纳入多因素回归分析，研究患者自身因素对子宫肌瘤摄取的影响。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 114例患者子宫肌瘤18F-FDG阳性显像率为35.09%（40/114）。阳性显像组SUVmax高于阴性显像组，差异有统计学意义（5.88±2.46 比2.39±0.54，t=8.85，P<0.01）；ROC曲线下面积为0.712（95%CI0.611～0.813），最大约登指数对应年龄为49岁（图1）。子宫肌瘤18F-FDG阳性显像见图 2，阳性与阴性显像患者单因素比较见表1。

图1 年龄预测子宫肌瘤18F-FDG阳性显像的ROC曲线

图2 女，46岁，子宫肌瘤。CT示子宫形态饱满，肌壁间软组织结节（箭，A）；PET示子宫内结节状FDG 摄取增高（箭），SUVmax为8.44（B）；超声示子宫肌壁间肌瘤（箭），直径约3.8 cm（C）

表1 子宫肌瘤18F-FDG阳性显像的单因素分析[例（%）]

2.2 Logistic回归分析 Logistic回归模型显示，年龄<49岁（OR=4.55，95%CI1.71～12.09）是子宫肌瘤阳性摄取18F-FDG的影响因素。

3 讨论

利用子宫平滑肌肉瘤细胞高表达葡萄糖转运体-1的机制进行18F-FDG 显像可对子宫恶性肿瘤的诊断、分期、再分期及预后进行评估[8-9]，但子宫肌瘤摄取18F-FDG的机制尚不明确。目前仅有的少数研究理论为肌瘤组织较正常平滑肌组织更多表达的高活性生长因子，引起平滑肌细胞增殖或参与平滑肌瘤的病理生理学行为，如纤维化过程[7]。本研究对子宫肌瘤18F-FDG阳性显像的相关因素进行分析，为偶然发现子宫局部发生18F-FDG 浓聚的鉴别诊断提供依据。

Nishizawa 等[10]研究发现绝经前的子宫肌瘤18FFDG 高摄取率明显高于绝经后患者（10.4%比1.2%），与本研究结果基本一致。子宫肌瘤18F-FDG阳性显像尤其发生于49岁以下女性，绝经后患者子宫肌瘤18F-FDG阳性摄取率较低。因此，一旦在绝经后出现子宫局部18F-FDG 摄取较高时，需警惕子宫恶性肿瘤的发生。

月经周期反映了雌激素诱导的增殖与孕激素诱导的抗增殖以及两者分泌转化的平衡[11]。子宫肌瘤摄取18F-FDG 与月经周期相关的结论尚未统一。Nishizawa 等[10]研究发现子宫肌瘤摄取18F-FDG的SUVmax 在分泌期显著高于月经期和增殖期。Ma 等[4]指出子宫肌瘤患者位于增殖期与分泌期的18F-FDG阳性显像率高于月经期，与本研究结论一致，结果与女性体内雌激素两次高峰位于月经周期的增殖期与分泌期相对应，但其差异无统计学意义，需扩大样本量进一步研究。

女性体内过量脂肪导致雄激素向雌激素转换可促进子宫肌瘤的生成[12]。本研究中，7例肥胖型患者（体重指数≥28 kg/m2）18F-FDG阳性显像率高于其他体型患者，推测子宫肌瘤摄取18F-FDG 可能具有雌激素依赖性[13]。

Ma 等[4]研究发现多发性子宫肌瘤患者的雌激素水平高于孤立性子宫肌瘤患者，而且子宫肌瘤数目是影响18F-FDG 摄取的主要因素。肌瘤数目之间SUVmax的差异在于雌激素对子宫肌瘤增殖的定量及定性作用。Kitajima 等[14]报道子宫肌瘤的大小与SUVmax 呈轻度正相关（r=0.35，P<0.05）。本研究中，单因素分析发现子宫肌瘤直径越大，18F-FDG阳性显像率越高；多发性子宫肌瘤的SUVmax 仅稍高于孤立性子宫肌瘤，但差异无统计学意义。此外，本研究探讨了子宫肌瘤18F-FDG 摄取是否受子宫肌瘤部位的影响，结果显示差异均无统计学意义，可能与本研究仅2例（1.5%）子宫肌瘤位于黏膜下的选择偏倚有关。临床工作中，子宫黏膜下肌瘤占子宫肌瘤的10%～15%[15]。后期可进一步扩大样本量，同时监测患者的雌激素水平，深入研究肌瘤大小、数目及部位对18F-FDG 浓聚的影响。

18F-FDG为非特异性广谱显像核素，其摄取增高不仅见于肿瘤组织恶化，而且见于良性组织病理反应，如组织纤维化和炎症反应等[16]。节育环长期慢性刺激子宫，甚至嵌入子宫肌瘤。因此，本研究对节育环影响子宫肌瘤代谢进行探讨，结果显示有节育环患者的子宫肌瘤18F-FDG阳性显像率稍低于无节育环患者，鉴于前期并无相关研究，对于本研究结果的稳定性需进一步探讨。

本研究作为回顾性分析，选取研究对象时无法保证随机性，使得病例选择可能存在一定的偏倚；此外，本研究中经病理证实为子宫肌瘤者较少，而通过超声和（或）MRI 随访证实为子宫肌瘤者较多，得到的结果更倚重子宫肌瘤的影像诊断，而18F-FDG阳性摄取的子宫肌瘤在更长的时间后是否较阴性摄取者更易发生恶变，尚需要更远期的跟踪随访。今后将开展多中心及前瞻性研究对比结果加以论证，将对子宫肌瘤个体化分析与诊断的发展具有重大意义。