多学科团队协同延续护理在糖尿病视网膜病变患者中的应用

杜蓉冰，吕素珍，潘红英

糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病患者常见的慢性并发症，也是导致成人失明的主要原因之一[1-2]。在我国，DR的发病率高达38%～90%[3]。其主要危险因素包括糖尿病病程、高血糖、高血压和血脂紊乱[2]。随着病程延长，DR发病率明显升高。多学科糖尿病照护团队(Multidisciplinary Diabetes Care Team，MDCT)管理是有效的糖尿病管理模式，其已被证实能够降低糖尿病并发症的发生率，提高患者的治疗依从性并增加患者的满意度[4-5]。DR是可控可防的，为了延缓病变进展、减少视力丧失，近年来我院开始对DR患者实施MDCT协同延续护理方式，取得一定成效。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院入院后确诊DR患者为研究对象，以2017年1～5月入院的患者作为对照组，2017年6～10月入院的患者作为观察组。纳入标准：符合2型糖尿病诊断标准；符合DRⅠ期、Ⅱ期或Ⅲ期诊断标准。排除标准：已经有DR增殖期表现；合并黄斑水肿；合并其他眼病；妊娠糖尿病；存在精神障碍。两组一般资料比较，见表1。

1.2方法

1.2.1实施方法

对照组按常规DR管理模式，医生和护士各自执行工作流程。内分泌科医生负责调整血糖，根据视网膜病变情况保守治疗或转眼科手术治疗；内分泌科护士给患者进行相关糖尿病健康宣教，讲解口服降糖药及胰岛素注射注意事项，出院后交代相关注意事项。出院1周主管医生进行电话随访，提醒患者按时复诊。观察组采用MDCT协同延续护理，具体如下。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2.1.1成立MDCT小组 包括内分泌科医护人员、眼科医生、眼科护士、营养师、糖尿病专科护士等人员，组长由内分泌科主任和内分泌科护士长担任，负责MDCT的统筹工作，负责制定成员职责和工作流程。各学科职责明确，分工协作。①内分泌科主管医生负责DR危险因素如血糖、血压及每季度血脂的评估与控制；患者出院当日协助预约复诊时间，出院第1次复诊时间为出院半个月，之后每季度复诊。②内分泌科责任护士根据医嘱监测血糖、血压、血脂变化。③糖尿病专科护士对患者进行个体化健康教育指导，包括饮食、运动、血糖自我监测，进行DR防治知识宣教，包括向患者介绍DR的病程，视网膜病变的过程。发放糖尿病视网膜病变防治知识问卷，评估患者防治知识掌握情况，对掌握不佳的患者反复宣教直到患者掌握。患者出院时为患者建档；确定患者眼底复诊时间，协助患者预约检查时间和医生。④眼科医生负责对糖尿病患者进行视网膜病变分期及筛查，根据患者情况进行眼部手术治疗。⑤眼科护士负责术前术后护理及相关健康教育。⑥营养师负责结合患者血糖、血压、血脂等情况制定饮食，告知患者饮食控制对血糖控制的必要性，并指导患者回家后如何饮食。

1.2.1.2延续护理 患者出院后，通过3种方式对患者进行追踪，了解患者饮食、血糖、血脂、血压等情况。①告知患者每周三上午有多学科联合门诊，由内分泌科主任、糖尿病专科护士、眼科医生、营养科医生共同于内分泌科门诊坐诊，就诊患者资料由糖尿病专科护士收集。②糖尿病专科护士及内分泌科护士长提供网络咨询，患者在网上在线咨询。③其余患者由主管医生每月电话随访了解患者情况。糖尿病专科护士每月汇总患者信息及存在的问题，分别提交各个小组成员继续随访干预，一对一联系，如饮食问题交由营养师继续干预，眼科相关问题交由眼科医生必要时安排手术治疗，血糖波动问题交由内分泌科主管医生干预等。

1.2.2评价方法 ①统计两组住院期间眼科手术，出院后1年内再入院行眼科手术或调节血糖的例数。②患者DR防治知识知晓率[6-7]。自制DR防治知识知晓率问卷查检表，干预1年后调查两组患者防治知识知晓情况。内容主要包括对DR基本防治知识的认知状况，包括病因、危害、防治方法、定期眼科检查、相应的激光知识5个内容。MDCT小组成员制定知晓标准，如病变病因，能回答病程、血压、血脂、血糖即为知晓，定期眼科检查患者根据自己视网膜病变情况说出复查时间即为知晓。③患者低视力者生活质量量表[8]。包括25个与视力下降有关的条目，调节能力4个条目，远视力、移动和光感12个条目，阅读和精细动作5个条目，日常生活4个条目。每个条目分值0～5分，满分125分，得分越高生活质量越好。量表信效度较好[9]。④患者院外遵医行为。1年后采用自制院外遵医行为评分表评估并比较两组院外遵医行为，主要指标包括糖尿病知识掌握、自我照顾意识、病情监测、按时服药及复查5个条目，每项指标为25分。做不到或不知晓5分，偶尔做到10分，经常做到15分，基本做到20分，完全做到25分。总分125分。得分越高表示患者遵医行为越好。⑤糖尿病自我管理行为量表。量表由Toobert等[10]修订，万巧琴等[11]进行翻译。共11个条目，分别反映饮食控制、规律运动、合理用药、血糖监测和足部护理5个方面，每个条目按照0～7分计分，满分77分。得分越高，说明自我管理行为越好。量表总体Cronbach′s α系数为0.84，重测信度为0.71。⑥对两组患者干预前、干预后6个月、干预后1年的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白进行比较。

1.2.3统计学方法 采用SPSS25.0软件进行t检验、χ2检验及秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组住院期间眼科手术，再入院行眼科手术或调节血糖情况比较 见表2。

表2 两组住院期间眼科手术，再入院行眼科手术或调节血糖情况比较 例

2.2两组干预1年后DR防治知识知晓率比较 见表3。

2.3两组干预前及干预1年后低视力者生活质量比较 见表4。

2.4两组干预后遵医行为比较 见表5。

2.5两组干预后糖尿病自我管理行为比较 见表6。

2.6两组干预前后血糖比较 见表7。

表3 两组干预后DR防治知识知晓率比较 例(%)

表4 两组干预前后低视力者生活质量比较 分，

表5 两组干预后遵医行为比较 分，

表6 两组干预后糖尿病自我管理行为比较 分，

表7 两组干预前后血糖比较

3 讨论

3.1MDCT协同延续护理有助于提高DR患者视网膜病变防治知识知晓率 随着糖尿病发病率增长，DR发病率随之增长，导致将来我国眼病致盲原因流行病学改变，DR将来有可能取代白内障成为致盲主要原因[12]。国外已有研究证实，通过早期诊断、控制危险因素、适时治疗等方式，几乎可以完全预防由糖尿病引起的失明[13]。延缓视网膜病变发展首要任务就是患者掌握防治知识，应用MDCT协同延续护理后发现，观察组患者DR危害、防治方法、定期眼科检查、相应的激光知识知晓率较对照组显著提高。两组DR病因知晓率差异无统计学意义，可能与病因复杂有关。

3.2MDCT协同延续护理有助于提高DR患者生活质量，延缓病变进展 MDCT主要目标是培养糖尿病患者独立自我照顾的能力，帮助患者血糖达标，减少并发症的风险[14]。观察组干预后低视力者生活质量得分显著高于对照组(P<0.01)。本研究结合患者视网膜病变分期，MDCT讨论并确定治疗方案、眼底复诊时间，对糖尿病患者从血糖、饮食、眼部等方面进行全方位管理，实时追踪患者DR高危因素控制情况，提升患者自我照护的意识和能力，延缓患者视力下降，观察组再次入院行眼科手术或调整血糖人数较对照组显著下降(均P<0.05)。本研究结果表示MDCT协同延续护理模式对患者生活质量的提高及延缓DR进展有积极的作用，与国内相关研究结果[15]一致。

3.3MDCT协同延续护理有助于提高DR患者自我管理能力和遵医行为 国外MDCT成员更多地是对糖尿病患者进行指导和协助，而我国MDCT更多关注糖尿病患者的院内治疗及护理，不重视患者的主动参与性，缺乏对患者家庭及社会支持情况的评估，对患者出院后的延伸照顾不够[16]。本次研究让患者积极参与，动态了解患者的病情，积极督促患者从而增强其依从性，结果显示，观察组干预后糖尿病自我管理行为，在饮食控制、血糖监测、正确服药和总体自我管理方面有明显提高(P<0.05，P<0.01)，与郑晓萌等[17]研究一致。在运动管理及足部护理方面两组差异不显著，经讨论与MDCT小组及患者重点关注在DR，而在这两个方面关注较少有关。观察组干预后遵医行为中糖尿病知识掌握、自我照顾意识、病情监测、按时服药、按时复查显著高于对照组(P<0.05，P<0.01)，与既往研究[9]基本相符。

3.4MDCT协同延续护理可有效控制血糖 MDCT协同延续护理模式在患者出院后对患者建档，每月随访，调整患者不同时期的治疗方案，实时了解DR危险因素如血糖、血脂及血压的情况，根据患者情况实时调整饮食及运动治疗等一系列的措施，研究结果表明观察组能更有效地控制空腹血糖，与梁梦颖等[18]研究结果一致，这与患者的自我管理能力和遵医行为提升有较大关系。

综上所述，对DR患者实施MDCT协同延续护理模式，可更加有效地控制DR的危险因素，延缓病变进展，提高患者的生活质量。