医务人员感染冠状病毒危险因素的Meta分析

2020-07-17肖力温贤秀张娟徐嫚高放夏琪王珏岚

护理学杂志 2020年13期

肖力，温贤秀，张娟，徐嫚，高放，夏琪，王珏岚

新型冠状病毒肺炎(下称新冠肺炎)传染性极强，严重威胁人类的健康。在新冠肺炎疫情暴发期间，前线医务工作者感染的风险显著增加[1]。医务人员如何有效预防自身感染的问题，已引起政府部门和社会公众的高度关注，各类感染防控相关规章制度、隔离技术规范、标准防护指南等相继颁发[2-4]，以预防和减少医务人员感染。然而医务人员在救治新冠肺炎患者过程中，会进行各种诊疗护理操作，其所致医务人员感染的风险程度尚不清楚，针对医务人员感染的危险因素进行有效防护，是新冠肺炎疫情中医务人员感染控制的重点。

新冠肺炎由2019新型冠状病毒(SARS-CoV-2)引起，其为继严重急性呼吸综合征冠状病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome-Corona Virus，SARS-CoV)、中东呼吸综合征冠状病毒(Middle East Respiratory Syndrome-Corona Virus，MERS-CoV)之后，第三种可引起人类致死的冠状病毒。上述3种冠状病毒均具有人群普遍易感性，会引起严重呼吸系统传染性疾病，并经人际传播[5]。研究显示，为呼吸道传染性疾病患者行正压通气、气管插管、气道抽吸、无创呼吸机通气、气管切开、胸部理疗、雾化治疗、吸痰和支气管镜检查等医疗活动会导致飞沫和(或)气溶胶产生[6-7]。世界卫生组织将以上医疗活动定义为高风险程序(High-Risk Procedures，HRPs)[8]，并指出HRPs医疗活动会刺激患者并促进气溶胶和飞沫的产生，对呼吸道感染患者实施HRPs增加了医务人员感染的风险[9]。但目前尚不清楚HRPs相关医疗活动是否具有更高的病毒传播风险，以及进行HRPs的医务人员是否更易感染。因此，本研究系统地回顾既往冠状病毒感染(即MERS、SARS)疫情中实施HRPs相关医疗活动的医务人员感染风险的文献，以明确何种医疗活动是医务人员呼吸道感染的危险因素，为广大临床一线医务工作者提供基于循证依据的预防冠状病毒感染的防护指导，以减少冠状病毒疫情中医务人员感染的发生。

1 资料与方法

1.文献筛选

1.1.1纳入标准 ①研究对象：服务于确诊MERS、SARS肺炎患者的医务人员，且与患者有明确的接触史。②危险因素：HRPs医疗活动，包括正压通气、气管插管、气道抽吸、无创呼吸机通气、气管切开、胸部理疗、雾化治疗、吸痰和支气管镜检查等。③结局指标：MERS-CoV或SARS-CoV感染从患者传染给医务人员的风险。④研究类型：横断面研究、现况研究、相关性研究、分析性研究、队列研究、病例对照研究。

1.1.2排除标准 ①非中、英文文献；②研究数据不完整或数据缺失；③无法获取原文文献；④重复发表文献。

1.2文献检索

1.2.1检索词英文检索词为：health personnel，heath care workers，severe acute respiratory syndrome，SARS，middle east respiratory syndrome，MERS，high-risk procedures，HRPs，aerosol，airborne droplets，infection，risk factor等。中文检索词为：医务人员，医护，严重急性呼吸综合征，中东呼吸综合征，高风险操作，气溶胶，飞沫，危险因素，相关因素等。

1.2.2检索策略 ①计算机检索：通过主题词与关键词结合的检索策略，检索PubMed、EMBASE、The Cochrane library、web of science、CNKI、Wangfang Deta、VIP数据库、CBM自2002年1月至2020年2月的文献。②手工及其他检索：用Baidu、Google、Yahoo等搜索引擎查找相关的文献。③文献追溯法作为辅助检索。

1.3文献质量评价由2名评价者(肖力、徐嫚)以双盲的形式评价所有纳入文献的质量。如存在分歧，则征求第3名研究者(张娟)意见后判断。本研究以纽卡斯尔-渥太华(Newcastle-Ottawa-Scale，NOS)量表对纳入研究进行质量评价；评价内容包括：研究人群选择性、可比性、暴露评价或结局评价。除了可比性为2分外，其余项目每条标准均为1分，最高为9分，分数越高表示文献质量越高。≥7分定义为高质量文献，4～6分定义为中等质量文献，<4分定义为低质量文献。

1.4资料提取由2名研究员(肖力、高放)严格按照纳入排除标准独立筛选文献，筛选时首先阅读题名，剔除明显不相关的文献后，进一步阅读文献摘要及全文后确定是否纳入。如有需要，通过邮件等方式联系原始研究作者获取所需信息。如资料提取内容存在差异，则征求第三方(徐嫚)的意见。

1.5统计学方法采用Stata12.0软件对资料进行Meta分析。二分类变量以比值比(Odds Ratio，OR)为效应分析统计量，采用Mantel-Haenszel或D-L统计方法，各效应量均提供95%CI。纳入研究异质性分析采用I2定量[10]，若研究间异质性中度以下则采用固定效应模型，否则，应用随机效应模型进行Meta分析；如为严重异质性，则仅做描述性分析。计算合并的OR和95%CI，以P<0.05为差异有统计学意义。敏感性分析采用同时计算固定效应模型和随机效应模型的OR值和95%CI，并比较两组结果。

2 结果

2.1文献筛选经系统检索初步检索出1 093篇文献，由文献管理器删除重复文献362篇，阅读文题和摘要后排除明显不相关文献629篇，详细阅读全文后排除28篇文献，其中研究对象不相符5篇，文献综述5篇，无法获取完整信息2篇，结局指标不相符2篇，感染判断标准不可信1篇，医务人员暴露的危险因素不同13篇。最终纳入11项研究。

2.2文献基本特征与质量评价 11项研究纳入医务人员4 795人，其中感染医务人员590人，未感染医务人员4 205人。研究类型包含队列研究(5项)、病例对照研究(6项)。文献基本特征见表1。采用NOS评估表对文献进行质量评价，中等质量文献5篇，高等质量文献6篇。

表1 文献资料提取表

2.3Meta分析结果

2.3.1气管插管与医务人员冠状病毒感染的关系 9项研究[11-14，16-20]对气管插管与医务人员感染的相关性进行报道，其中5篇文献[16-20]为病例对照研究，医务人员3 409人，感染476人，未感染2 933人；研究异质性大(I2=84.7%，P=0.000)，选用随机效应模型。Meta分析结果显示：为患者实施气管插管是医务人员感染的危险因素(OR=4.231，95%CI=1.625～11.015，P=0.003)，见图1。4篇文献[11-14]为队列研究，医务人员847人，感染51人，未感染796人；各研究之间异质性较小(I2=41.5%，P=0.163)，选用固定效应模型。Meta分析结果显示：为患者实施气管插管是医务人员感染的危险因素，差异显著(OR=4.680，95%CI=2.430～9.014，P=0.000)。

图1 气管插管与医务人员感染相关性的Meta分析(病例对照)

2.3.2气管切开与医务人员冠状病毒感染的关系纳入2项队列研究[16，21]，医务人员1 231人，感染137人，未感染1 094人；研究之间无异质性(I2=0%，P=0.602)，选用固定效应模型。Meta分析结果显示：为患者实施气管切开是医务人员感染的危险因素(OR=5.069，95%CI=2.437～10.543，P=0.000)。

2.3.3吸痰与医务人员冠状病毒感染的关系纳入2项队列研究[11-12]，医务人员656人，感染34人，未感染622人；各研究之间异质性小(I2=0，P=0.970)，选用固定效应模型。Meta分析结果显示：为患者实施吸痰术是医务人员感染的危险因素(OR=1.672，95%CI=1.349～2.072，P=0.000)。

2.3.4无创通气与医务人员冠状病毒感染的关系纳入2项队列研究[12-13]，医务人员656人，感染34人，未感染622人。各研究之间无异质性(I2=0%，P=0.880)，选用固定效应模型。Meta分析结果显示：为患者实施无创通气是医务人员感染的危险因素(OR=3.140，95%CI=1.439～6.851，P=0.004)。

2.3.5其他HPRs医疗活动与医务人员呼吸道感染的关系对实施雾化吸入、支气管镜检、鼻胃管插入术、胸外按压、除颤、胸部理疗与医务人员感染的关系进行Meta分析，结果显示：为呼吸道传染性肺炎患者行胸外按压是医务人员感染的危险因素(P=0.008)，而为呼吸道传染性肺炎患者行雾化吸入、支气管镜检、鼻胃管插入术、除颤、胸部理疗不是医务人员感染的危险因素(均P>0.05)。见表2。

表2 其他HPRs医疗活动与医务人员感染关系的Meta分析

3 讨论

在新冠肺炎疫情防控中，如何预防由其引发的呼吸道感染，尤其是预防医务人员感染，已成为医疗救治持续发力、有效控制疫情继续蔓延的关键环节[22]。医务人员的感染不仅造成其自身严重疾病乃至死亡，同时也增加了院内感染暴发的风险，更使得新冠肺炎疫情中本就珍贵的医疗人力资源进一步减少。因此，明确医务人员在呼吸道感染患者救治过程中造成自身感染的危险因素，正确识别感染危险因素并做好有效防护显得尤为重要。

鉴于SARS-CoV-2与SARS-CoV、MERS-CoV同属β冠状病毒属，具有相同的病毒传播途径[23]，因此，本研究系统回顾了以往冠状病毒造成医务人员感染的危险因素。经Meta分析发现：气管插管、气管切开、无创通气、吸痰、胸外按压是医务人员呼吸道感染的危险因素，进行上述HRPs的医务人员比未进行HRPs的医务人员具有更大的呼吸道感染风险。其原因可能是气管插管、气管切开、无创通气与吸痰术在实际诊疗护理时需要医务人员长时间接近患者的气道，且在操作过程中可能会导致患者呼吸道受刺激进而咳嗽咳痰，造成飞沫和气溶胶在空气中扩散，这种状况下，医务人员更易感染冠状病毒。而医务人员在行胸外按压这一急救技术时虽未直接与患者气道相接触，但在抢救患者过程中，医务人员操作时动作幅度大且持续时间长，可能会造成口罩、护目镜等防护设备的移位，进而破坏了其防护严密性，从而造成医务人员的感染。本次研究纳入文献质量较高，同时应用固定效应模型和随机效应模型进行敏感性分析发现，两种模型所计算的OR值相差不大，说明本研究Meta合并结果基本可靠。值得注意的是，本次Meta分析各研究所涉及的医务人员均直接参与患者的救治，在为患者实施高危医疗活动时均佩戴个人防护装备包括口罩、帽子、防护服、护目镜等。因此，本次Meta分析提示的医务人员冠状病毒感染危险因素在新冠肺炎疫情中也同样值得关注，从而有针对性地进行防控。

本次Meta分析提示的危险因素均属于HRPs相关医疗活动，而HRPs相关医疗活动需医务人员近距离(≤1 m)接触患者且在实施过程中感染患者会产生飞沫和(或)气溶胶[24]。WHO建议[25-27]，为减少医务人员感染，HRPs应尽可能减少，如必须实施，应采取额外的感染控制措施并严格进行防护。①在充分通风的房间内操作，即每单个患者的空气流量至少为160 L/s的自然通风房间或至少换气12次/h且使用机械通风时可以控制空气流动方向的负压房间。②使用防颗粒物呼吸器，其防护程度应达到美国国家职业安全卫生研究所认证的N95、欧盟FFP2标准或同等标准。进行操作前，必须再次确认呼吸器密闭性是否良好。③做好眼睛防护(使用护目镜或防护面罩)；穿着无菌长袖防护服和佩戴手套、鞋套。④房间内人数应严格限制在患者护理和医疗所需的最低限度。医务人员参与患者救治前，医疗卫生部门应制定培训计划，向广大一线医务人员强调引起感染的危险因素，使其能在具体诊疗过程中正确识别危险因素并掌握针对危险因素的有效防护措施。患者救治过程中，应正确评估患者病情，可避免的HRPs操作应适当减少或替换，如必须进行，应在特定的医疗场所开展并正确使用个人防护装置。完成患者救治后，暴露于感染危险因素的医务人员应定期进行感染筛查，以早发现、隔离并治疗，减少对医务人员的伤害。