“医院-社区-家庭”慢病管理知信行模式在慢性阻塞性肺疾病管理中的作用探讨

陈丽芳 黄莉莎 方菁菁 杨礼腾

深圳市罗湖区人民医院呼吸内科，广东深圳 518000

COPD是临床常见呼吸系统慢性病，多见于40岁以上中老年人群。本病以持续性气流受限为主要特征，发病与吸入有害气体和颗粒引起异常炎症反应有关，可引起慢性咳嗽、咳痰、喘息胸闷、呼吸困难等多种症状，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭，严重危害人类健康，影响生命质量，甚至危及生命[1]。我国是COPD高发国家，数据统计40岁以上人群患病率达8.2%，是导致居民死亡的主要原因之一[2]，而且受诸多因素影响，我国患者COPD危险因素控制情况不理想，复发率高，疾病负担重[3]，故探究一种有效模式加强对COPD的管理十分必要。我院近年采用“医院-社区-家庭”慢病管理知信行模式管理COPD患者，在减少疾病复发、提高生命质量等方面收效理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月～2018年9月我院收治的135例COPD患者为研究对象，按照随机原则分为两组。实验组68例：男35例，女33例；年龄60～88岁，平均（73.6±9.8）岁；病程4 ～ 10年，平均（7.5±0.6）年；轻度COPD 41例，中度COPD 27例。对照组67例：男36例，女31例；年龄61～ 90岁，平均（72.7±9.1）岁；病程 3 ～ 15年，平均（7.3±0.8）年；轻度COPD 40例，中度COPD 27例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：COPD诊断符合中华医学会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013版）相关标准；年龄60～90岁；长期居住于罗湖辖区；Ⅰ～Ⅱ级COPD（轻中度）FEV1占预计值百分比≥50%，入组时病情处于稳定期；认知功能正常，具备一般的理解、交流和表达能力；自愿参与，对本研究知情同意。

排除标准：合并严重内科疾病；COPD急性加重期；COPD伴严重并发症；合并其他呼吸系统疾病；无法配合肺功能检查，不能自主完成相关问卷；严重躯体障碍，行走不便；合并精神疾病，智力异常；酗酒、吸毒。

1.3 方法

1.3.1 对照组（常规门诊及家庭健康随访） 告知患者定期到社区卫生中心随访，给予一般性的健康指导，并在社区卫生中心走廊内张贴吸烟危害、预防感冒等宣传画。

1.3.2 实验组（“医院-社区-家庭”慢病管理知信行模式） （1）成立研究小组。小组成员及主要职责：①呼吸专科医生1名，负责为社区医院提供COPD稳定期患者治疗方案，通过现场授课、讲座、坐诊、网络信息技术等对社区医院医护人员进行专业指导和培训，对社区医院人员考核；②社区医院医生1名，负责定期对患者进行健康体检、肺康复训练指导、健康教育等；鼓励及组织COPD 患者及家属间的日常电话联络、家庭探访、经验分享、小组活动等；③社区护士1名，负责电话联系患者到社区医院检查，建立并完善患者的健康档案，并与项目组其他成员一同到患者家中随访；④项目组成员1名，负责进行资料收集、数据分析，确定健康问题，与医护人员及患者共同制订、完善健康教育方案，并实施个体健康教育、随访、评价反馈健康教育效果等。（2）管理模式与内容。患者通过移动护理PAD端、自助签约机、门诊工作站、健康罗湖App端、扫描签约二维码等途径签约“家庭医生”。详细收集患者资料，全面评估患者健康状况，包括生活方式和行为、COPD防治知识、肺功能、用药情况等，建立并完善健康档案。根据患者实际情况，制定个体化慢病管理计划，具体实施如下：①面对面指导。根据患者所在社区位置及入组时间先后进行分组，每组5～10例。护士每次提前打电话召集一组，在社区医院健康教育室参加健康教育讲座，观看COPD健康教育视频、演示呼吸康复技能训练方法、吸入装置操作培训、健康行为干预、精神指导等，同时为患者发放《COPD健康教育手册》。每组每周1次，每次30～45min，共开展4次。不能前往者，由共同居住的家庭成员代替，或予以入户指导。②通过互联网技术指导。患者和家庭成员通过下载和加入“慢阻肺管家APP”“健康罗湖APP”“罗湖云医疗APP”及微信群等现代化信息手段及时与社区医生互动联系。③对健康教育内容和呼吸康复训练技能掌握不熟练者，适当增加健康教育次数，健康指导后嘱咐患者每天进行呼吸康复功能训练10min，并预约下一次健康指导时间。在此基础上，每次予以患者健康指导后，及时评价教育效果，了解并反馈患者疾病相关知识与技能掌握情况，鼓励患者继续坚持健康行为，指导和纠正患者存在的问题。同时，根据反馈结果修改、完善慢病管理计划并应用实施。4周健康指导完成后，随访患者至12个月，期间每月电话随访1次，每月家庭随访或患者复查1次，解答患者问题，强化教育内容，巩固干预效果。

1.4 观察指标与评价标准

随访1年后，比较观察两组COPD预防保健知识知信行情况。根据临床实践经验，参考文献资料，自行设计《COPD知信行调查问卷》，问卷涉及3个维度：（1）知识，包括病因、症状、并发症、治疗等，计14条目，满分14分；（2）信念，包括治疗利弊、维护健康动机等，计15条目，采用Likert5级评分，满分75分；（3）行为，包括用药依从性、呼吸功能训练等，计12条目，采用3分法，满分36分。患者评分越高，COPD预防保健知识知信行越好。另对两组患者进行CAT呼吸问卷调查、6min步行距离测试、肺功能检测，记录第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%Pred），评价两组心肺与呼吸功能情况。统计两组1年内COPD急性加重次数、因COPD再次住院次数及医疗费用花费。CAT呼吸问卷调查标准：共8项，包括咳嗽、咳痰、胸闷、精力等，每项0～5分，共40分，分数越高，病情越重。

1.5 统计学方法

应用SPSS21.0软件统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以 [n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组COPD预防保健知识知信行评分比较

实验组COPD预防保健知识知信行评分均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组COPD预防保健知识知信行评分比较（x ± s，分）

2.2 两组心肺及呼吸功能评价比较

实验组CAT问卷评分低于对照组，6min步行距离长于对照组，FEV1%Pred大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组心肺及呼吸功能评价比较（x ± s）

2.3 两组1年内COPD发作及相关情况比较

随访1年，实验组COPD急性加重及住院率明显低于对照组，医疗费用少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组1年内COPD发作及相关情况比较

3 讨论

慢病管理指医护人员为慢病患者提供主动的、全面的、连续的管理，通过教育、培训等手段让患者掌握自我管理疾病的知识与技能，提高自我管理能力与形成健康行为的技巧，使患者成为“内行”，以达到促进健康、延缓病程、降低伤残和死亡、提高生活质量等目的[4-9]。“医院-社区-家庭”是近年广泛应用的慢病管理模式，属于院外延续性服务范畴，也符合医院分级诊疗理念[10]。它以患者为中心，社区家庭协同服务，两级医院信息共享，双向转诊，紧密衔接，不仅注重专科治疗，更强调社区随访与防治，能够为患者提供连续、系统、成本效益好的COPD预防及治疗手段[11]。

知信行是一种行为干预理论，该理论认为，知识是行动的基础，掌握知识越深，拥有越坚定的信念，人在改变健康相关行为时的倾向性就越强[12]。简单来说，即只有具备健康知识，并树立起积极、正确的态度，才能有效规避健康危险因素，形成益于健康的行为[13]。国内目前亦有研究[14-15]发现“知信行”健康教育模式可提高COPD稳定期患者的治疗依从性，改善遵医行为，增强运动耐力，从而进一步改善患者的肺功能并提高患者的生活质量，同时对减少医患之间的矛盾也具有积极意义。

我院近年以“医院-社区-家庭”联合知信行模式予以COPD患者慢病管理，两者联合应用不仅能让患者掌握COPD自我管理知识与技能，更能让患者付诸实践，在家庭中逐渐形成健康行为，从而有效防控COPD发作与进展，提高COPD管理效果。本研究结果显示，实验组管理模式下，患者COPD预防保健知信行明显提高，随访期间急性加重与住院率明显减少，心肺与呼吸功能也较对照组明显改善，肯定了“医院-社区-家庭”慢病管理知信行模式用于COPD慢病管理中的应用效果及优势。

综上，COPD管理中应用“医院-社区-家庭”慢病管理知信行模式可有效提高患者自我管理能力，对改善肺功能、预防疾病复发、提高生活质量、降低疾病负担具有积极作用，值得临床推广。