妇女和未成年精神科封闭病房的FOCUS-PDCA安全管理与持续改进机制

杨树仙

云南省普洱市第二人民医院妇女儿童科，云南普洱 665000

近年来，妇女及未成年的精神疾病情况一直广受关注[1-3]。女性患者由于在生理上和在家庭角色中的特殊性，往往面临着更大的精神压力。女性在罹患精神疾病后一般具有如下特点：在生理期容易出现情绪波动[4]，进而容易造成疾病的反复；在康复期较容易出现孤独感，对家庭的关爱需求强烈[5]。未成年时期是身体功能和心理功能快速分化的时期，心理较为敏感，情感丰富。在患病后一般情绪波动较大，易受外界影响[6]。妇女和未成年精神病患者正是由于这些生理和心理上的特殊性，再加上罹患精神疾病，患者的认知、判断、风险回避和表达能力可能受限，在住院治疗的过程中，其安全管理需要医务人员给与更多的重视。

封闭式病房收治的患者一般都是重症精神病患者、重度精神发育迟滞患者、处于疾病急性期的患者等。这类患者多表现为自知能力缺乏，甚至具有伤人毁物、自杀自伤等倾向，较普通病房具有更高的安全风险[7]。因此精神科封闭病房的安全管理，需要构建一套科学的管理体系，及时识别并消除安全风险，防止安全事故发生，进而保障医疗工作能够有序开展、患者能够获得优质的医疗服务。对于妇女和未成年精神科封闭病房的安全管理，应建立并遵循对风险的发现、报告、处置、改进、评估的完整流程，构建完整的管理对策和持续改进机制，通过它们相互促进，保障患者、医护人员和病房安全。

1 FOCUS-PDCA持续改进机制运用于病房安全管理

PDCA循环是美国管理学家戴明提出的一种用于质量管理的流程，PDCA是英语单词计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act）的首字母，PDCA循环不停运行下去，就能像齿轮组一样不断提高质量管理的水平。这种闭环处理的思路，在安全管理中是同样适用的，将其引入到病房安全管理中，能够让病房的安全风险处置事事有回应，件件有着落，从而提高病房安全管理的水平。同时也要注意到，引入PDCA循环虽然能够改善病房安全管理的效果，但对于妇女和未成年精神科封闭病房这样一个封闭、环境复杂、多角色交互、安全风险突发几率较高、安全管理需要全体工作人员积极参与的场所，其反应机制比较缓慢，可以适用于有计划的安全管理改进，比如定期的安全检查等，但对于日常偶发安全风险的消除和预防，有灵活度不足和基层医务人员参与不足的问题。对此，可引入FOCUS-PDCA流程。该流程由美国医疗集团提出[8]，是在PDCA循环的前端进行强化，加入了发现风险（Find）、成立临时安全管理和持续改进组织（Organize）、明确处理问题的流程和规范（Clarify）、安全风险识别（Understand）、选择或制定解决风险的方法（Select）等前置流程，所有流程步骤按各流程的首字母概括统称为“FOCUS”。

将FOCUS-PDCA流程用于病房的安全风险处理和防范，能够引导所有医务人员更多地了解和参与到病房的安全质量管理中[9]。同时，FOCUSPDCA流程是对病房安全管理持续改进机制的进一步完善。FOCUS-PDCA流程运用于病房安全管理的流程图如图1所示。病房的安全管理是基于病房安全管理制度，对于制度的实施和持续改进主要分为两个途径：一是通过定期的安全质量检查来实现，这要求以病房安全管理制度为依据，成立专门的病房安全质量管理组织，在该组织的领导下，定期对病房安全管理制度的实施进行督促和检查，对于发现的问题，则通过PDCA流程进行改进。这种持续改进机制涉及面更广，需要提前计划，定期进行，比较适合重大安全风险的排查和消除，但是应对日常偶发安全风险缺乏灵活性。第二种改进机制就是通过FOCUS-PDCA流程进行，这种机制比较灵活，且基层医务人员参与度高，容易统一认识，提高安全风险的改善效率，适用于日常偶发，但危害性较低的安全风险排除。其具体流程是所有医务人员在日常工作中如果发现安全风险，就立即上报病房安全质量管理组织，在病房安全质量管理组织的授权下，实时成立临时安全风险处理小组，该小组及时根据病房安全管理制度，确定安全风险的处理规范、识别风险特征并制定风险消除方案，之后进入PDCA流程进行执行，以消除风险。这两种途径的风险消除方案在经过PDCA循环执行之后，都要形成安全风险的处置和预防措施。同时应在之后的工作中对这些措施进行评估，如果其确实有效消除了病房中的安全风险，则应将其作为病房安全管理制度的补充，对原有制度进行更新和完善；如果效果不佳，则应进入下一个PDCA循环重新制定计划、执行并总结，直到安全风险完全消除并形成有效的安全制度补充。这样就保证了病房安全管理在执行过程中保持更新，能够不断自我完善，持续应对各种安全问题，为病房医疗活动的安全有序展开提供切实保障。

图1 FOCUS-PDCA流程运用于妇女和未成年精神科病房安全管理的流程示意图

2 妇女和未成年精神科封闭病房的安全风险识别

精神科病房由于患者情况和病区环境的特殊性，风险因素较普通病房更为复杂[10-11]，根据产生原因大致可分为四类：管理因素、人员因素、疾病自身因素和环境因素。妇女和未成年精神科封闭病房安全风险鱼骨图分析如图2所示。其中，管理因素包括安全管理制度不健全、管理理念滞后、缺乏有效监督及改进机制、缺乏职业道德培养机制、缺乏具有持续性的业务培训机制等。人员因素主要是因部分医务人员缺乏风险和安全意识缺乏、业务能力不足、文书不规范、缺乏关心患者的同理心、医学伦理教育缺失等导致的风险；此外，因医务人员数量不足而导致风险也可归于人员因素。疾病自身因素是指因为精神疾病的特殊性，患者自我认知和判断受限，无法正确表达需求和回避可能的危险，而且部分重症精神患者会表现出冲动、毁物伤人等倾向，进一步加剧了风险。同时，有的家属对疾病的认识有限，导致不愿配合治疗或不理解，进而阻碍了医疗活动的开展。环境因素主要是指病房设备设施配置不当导致的危险，如病房中裸露的钢筋和电线、患者能接触到的插座、容易破碎或容易进行改造的物品、门窗不够牢固等都属于这个范畴；还包括饮食卫生、特殊药品管理、患者个人物品管理、病房各功能区管理等多方面因素。

图2 妇女和未成年精神科封闭病房安全风险鱼骨图分析

通过识别安全风险具体特征，包括所属范畴、产生原因、潜在危害、危害程度等，才能结合已有的安全管理对策，制定出有针对性的处理措施，及时消除风险，做到病房安全的长效管理。安全风险识别是进行安全管理和改进的先决条件，同时也为后续工作明确了具体的工作对象，是安全管理中的关键一步，必须引起重视。在安全风险上报后，风险识别工作应由病房的安全质量管理组织或其授权的临时管理小组做出专门判断。

3 妇女和未成年精神科封闭病房的安全管理制度

病房的安全管理需要一套完整的安全管理制度，包括制度体系、人员、病房环境等多个层面。它是保障病房安全的制度基础，其目的在于保障病房内患者、医护人员、医院等各主体在医疗过程中的安全，应该被严格遵守并执行。安全管理制度根据国家的相关法律法规和行业标准、病房医疗组织情况以及其他病房实际情况制定，并在实施过程中，通过持续改进机制不断完善和更新[12]。

3.1 制度体系管理

制度建设是病房安全管理的前提。首先，要在整个医疗过程，包括入院、住院、出院、治疗、探视、巡视、交接班、物品管理、病房管理等等各方面建立完善安全管理制度和质量控制制度并严格执行。二是要定期进行安全质量检查，发现问题及时改进，消除风险。三是要建立完善职业伦理培养制度，在工作中注重培养医务人员的道德培养。四是要完善培训机制，要实行长效化、制度化的培训，定期开展包括安全管理、医疗和护理质量、法律法规、文书规范、职业伦理等各方面的培训；对新入职或从事安全管理的人员要进行重点培训。五是对于病房可能发生的各种突发事件，要充分估计并做好应急预案，在平时要定期组织应急预案演练。

3.2 人员管理

医务人员是安全管理的具体执行者，因此，人员管理是病房安全管理的核心。人员管理最重要的一点就是要强化对护理人员职业道德和职业伦理的培养，在医务人员心中树立以患者为本的人本思想和医学伦理观。对于不幸罹患精神疾病的妇女和未成年，要有充分的同情心和同理心[13]，对于患者的异常表现要给予同情与包容，治疗过程中要注意保护患者的隐私。健全的职业道德和伦理观是医务人员主动执行安全管理相关规定、消除安全风险的内生驱动力[14]。其次，要定期组织安全教育讲座、风险处理培训班等形式的活动提高医务人员风险意识和处理能力。加强对新入职人员的培训，在其独立负责工作前要进行能力评估；完善和鼓励老带新制度，鼓励互相促进，共同进步。最后，还要注意对医务人员的业务培训和管理，要就精神科专业知识、风险防范和安全意识、妇女和未成年心理特点、医患沟通技巧等加强对医务人员的培训。还应通过培训拓展医护人员的知识边界，如法律知识、应急和自我保护知识、精神科新兴医护理念等。医护人员也要树立持续学习，终生学习的学习观，努力提高自身的业务能力、风险应对能力、事故处理能力、责任意识和法律意识。

3.3 病房环境管理

病房是患者治疗和康复的主要场所，病房环境管理是安全管理的关键。首先，病房环境的安全管理应进行定期的安全检查和考核，并开展安全教育警示会、安全评估改进会、安全知识讲座等多种形式的安全教育，让安全意识深植于每一个人心中。其次，病房布局和设施设置要合理、简单：要避免尖硬的建筑体出现，避免可做挂钩的物品出现（如裸露的钢筋等）；尽量不设置电源插座，必需时要设置在患者触摸不到的地方。病区内的所有用品必须经过安全评估，设备设施等有损坏应及时维修。医疗操作前后均应清点相关器具，不错漏，不遗失；特殊药品应单独加锁，分别管理[15]。患者处理个人卫生要有医护人员照看。病房的大门和内部各功能区室进出都要注意随手关门。非本病房的工作人员进入病房时应有专人陪同，进入前要进行安全培训。有条件的病房可设置监控装置，做到不留死角[16]，强化安全管理。

3.4 薄弱环境强化管理

夜间、周末节假日等时段以及出入院、外出治疗、探视等环节往往是安全管理的薄弱环节，容易发生安全风险，需要加强管理。首先，病房要合理排班，满足工作需要。尤其是周末、节假日等，应保障医务人员数量充足，不能让医务人员疲劳上岗。在夜间安全方面，要切实执行巡夜制度，巡夜过程中要留意患者身体情况，有问题及时处理并上报。同时病房应执行夜间查房制度，检查夜班安全制度的执行情况，保障夜班安全。患者外出治疗或户外活动时，要加强衔接工作和巡视工作，注意消除外出路线或场地的风险，必要时可提前进行检查；出入病房均要点齐人数。患者入院时，必须向家属介绍医院的安全制度和探视制度[17]，取得其理解和支持。对于探视物品，应认真检查防止危险物品流入病房；检查后探视物品应由医护人员保管，患者需要时专门领取。新入院患者病情较重，应重点看护，发现异常及时处理；对有可能发生自杀自伤和冲动行为的患者，可遵医嘱进行约束保护。出院时，要向家属进行健康宣教，将患者的患病和康复情况、服药事宜、药物副作用、患者居家可能发生的安全风险和应急急救知识等向家属宣教。通过印发宣传册、设置宣传版、填写出院宣教表、护理人员宣教、利用日常探视宣教等多种方式结合，指导家属在患者的家庭康复中帮助患者维持和稳定病情、减少复发、恢复健康；对于病情康复的出院患者，在出院时要给与鼓励，帮助其进一步树立信心，并嘱其按时服药，定期复诊。同时应对出院患者进行定期随访，了解患者居家康复情况，对于复发的要嘱其及时就医。

总之，妇女和未成年精神科封闭病房的安全管理工作，由于疾病自身和患者生理心理的特殊性，需要医护人员倾注更多心血。通过构建科学合理的安全质量管理体系，将FOCUS-PDCA流程引入到妇女和未成年精神科封闭病房安全管理中，强化风险识别功能并持续完善病房安全管理制度，有利于住院医疗活动的开展，有助于保障患者的安全和利益。