外周血T-SPOT.TB与胸水T-SPOT.TB联合胸腔镜胸膜活检诊断结核性胸膜炎效果比较

梁丽萍

广东省江门市中心医院，广东江门 529030

结核性胸膜炎是临床较常见的一种胸膜疾病，主要是由于结核分枝杆菌直接侵袭胸膜，或通过血循环、淋巴管侵袭胸膜而导致胸膜出现渗出性炎症反应[1]。结核性胸膜炎的主要临床症状为出现不明原因胸腔积液，若不及时予以治疗，极易发展为活动性结核病，威胁生命健康。当前临床诊断结核性胸膜炎的“金标准”是利用胸腔镜对胸膜病变进行直观性检查，并钳取适量病变组织进行病理活检，但结核性胸膜炎通常存有胸膜组织、胸腔积液少菌性的特点，影响其检测灵敏度[2-3]。近年，随着生物分子检测技术的不断发展，已有大量研究证实[4-5]，结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB试验）结核杆菌敏感度较高，但其仍难以完全避免误诊、漏诊事件，故有学者提出应用联合诊断的方案提高诊断的准确性。然而，临床对于T-SPOT.TB试验是检测外周血还是胸腔积液仍存有较大的争议性，为此本研究将重点探讨胸腔积液T-SPOT.TB与外周血T-SPOT.TB试验分别联合胸腔镜胸膜活检诊断结核性胸膜炎的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年3月～2019年8月在江门市中心医院呼吸内科和感染科就诊的311例疑似结核性胸膜炎患者的临床资料，均存有不明原因的胸腔积液，而且临床症状体征不能排除结核性胸膜炎病因，诊断前未曾进行抗结核治疗，无胸外伤或手术史。纳入患者知情且签订了同意书。根据患者诊断方案不同进行分组，A组（n=158）男78例，女80例，年龄26～85岁，平均（50.3±3.1）岁，根据《结核病病原学分子诊断专家共识》[6]相关标准确诊73例结核性胸膜炎，85例非结核性胸膜炎（包括31例炎性胸腔积液，54例恶性胸腔积液）；B组（n=153）男72例，女81例，年龄23～81岁，平均（50.6±2.9）岁，根据《临床诊疗指南： 结核病分册》相关标准确诊70例结核性胸膜炎，83例非结核性胸膜炎（包括32例炎性胸腔积液，51例恶性胸腔积液），两组患者性别、年龄、疾病类型比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 检查方法

A组158例疑似患者采用胸腔镜胸膜活检联合胸腔积液T-SPOT.TB试验诊断，具体操作：（1）胸膜活检：①操作前根据胸部CT、彩超结果确定手术切口并做标记，同时经胸腔闭式引流管注入700mL左右的气体，建立人工气胸。②予以1%利多卡因（批准文号H20023777，上海禾丰制药有限公司）进行局部麻醉，常规消毒铺巾，在术前确定的切口位置作1.0cm长的切口，钝性分离皮下组织、肌肉至胸膜组织，放置trocar套管，拔出针芯后再放置胸腔镜，遵循“内侧-前侧-上侧-后侧-两侧”的顺序对脏层、胸壁层、隔膜、切口周围的胸膜进行查看，并用活检钳对病灶予以多点活检，用10%甲醛溶液固定后送检。③取出胸腔镜，拔管，置入1次性引流管与引流瓶相连，并将切口缝合。（2）胸水T-SPOT.TB试验检测：经胸腔闭式引流管采集患者的新鲜胸腔积液约为5～10mL置于含有肝素锂的抗凝试管中混匀储存。先对胸腔积液中的单个核细胞进行分离，即往试管内加入与样本等集体的RPMI 1640细胞培养液混合，随后将其加入淋巴细胞分离液中，以3000转/min的速率离心处理20min。然后采用毛细滴管吸取中间层的云雾状细胞，用细胞培养液将其洗涤2次，放在生物显微镜下进行细胞计数，依据计算结果加入适量无血清AIM-V培养基以将细胞悬液浓度调整到2.5×106/mL。开始进行T-SPOT.TB检测，T-SPOT.TB试剂盒由英国Oxford Immunotec Ltd生产，严格按照说明书检测步骤进行操作。出现下述任一情况即可评定为检测阳性：①若阴性对照斑点数0～5，其抗原显示的斑点数-阴性对照斑点数大于5。②若阴性对照斑点数6～10，抗原显示的斑点数大于阴性对照斑点2倍以上。

B组153例疑似者采用胸腔镜胸膜活检联合外周血T-SPOT.TB试验检测，其中胸腔镜胸膜活检方法与A组相同。联合外周血T-SPOT.TB试验：收集患者肘静脉血5mL置于含肝素锂的抗凝试管中混匀，进行外周血单核细胞分离，分离操作步骤与A组的胸腔积液单个单细胞分离相同，且T-SPOT.TB试剂盒、T-SPOT.TB检测操作及阳性判断标准也与A组相同。

1.3 观察指标

比较两组检测方案诊断结核性胸膜炎的敏感度、特异性、准确率、阳性预测值及阴性预测值，并分析两组检测方案与临床诊断的一致性。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS23.0对研究数据进行统计分析，其中，计数资料以率描述，经χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。同时应用Kappa系数分析两组检测方案与临床确诊结果的一致性，Kappa值0～0.2较低一致性，Kappa值0.21～0.4一般一致性，Kappa值0.41～0.6中等一致性，Kappa值0.61～0.8高度一致性，Kappa值0.81～1.0几乎完全一致。

2 结果

A组的敏感度、诊断准确率以及阴性预测值较B组显著升高（P＜0.05），而两组之间的特异性、阳性预测值差异无统计学意义（P＞0.05），见表1～2。同时，经Kappa一致性分析，A组检查方案与临床确诊之间Kappa值为0.923，说明一致性很强；而B组与临床确诊的Kappa值为0.760，说明一致性较强。

表1 A组诊断结核性胸膜炎的结果

3 讨论

结核性胸膜炎为胸腔积液发生的主要原因之一，其临床表现较为隐匿，无特殊性，极易被误诊、漏诊而耽误患者治疗时机，影响其预后。以往多选用结核菌素皮肤试验（PPD试验）进行结核性胸膜炎，但临床实践发现其敏感度、特异性相对较低，现已较少应用[7]。结核病细菌学检测是目前临床诊断本病的金标准，经胸腔镜胸膜活检找出结核分枝杆菌的诊断准确性高，但在实际操作中受标本采集局限等因素影响，其阳性率不会太高[8]。相关文献指出[9]，胸膜病理活检检测出结核杆菌的阳性率约为20%，通常需要多次反复检测以提升细菌阳性率，增加患者的身体痛苦和经济负担。

表2 两组诊断结核性胸膜炎的效果比较[%（n/n）]

T-SPOT.TB试验属于一种结核感染T细胞体外释放酶联免疫试验，为新型的生物分子技术，主要是在结核杆菌感染的早期通过刺激外周血、体液样本中的相关特异性抗原蛋白，并以酶联免疫试验检测记录每一个活化的结核特异效应性T细胞，进而判断其是否有结核杆菌感染[10]。白雪娟等[11]研究报道，应用T-SPOT.TB试验检测中发挥作用的结核杆菌相关特异性抗原蛋白，与机体注射卡介苗疫苗后生成的抗原蛋白有明显的差异，两者并不会出现抗原交叉现象，故T-SPOT.TB试验检测结核分枝杆菌阳性率的影响因素较少，可在一定程度上保障其检测准确性。然而，检测结果并不会完全准确，必定会存有假阳性、假阴性情况，故当前临床中有学者为了提高结核性胸膜炎的诊断准确率，并减少反复胸膜活检次数，尝试将胸膜活检与T-SPOT.TB试验联合检测[12-13]。张艳丽等[14]研究结果显示，胸腔镜胸膜活检、外周血T-SPOT.TB联合检测能够大幅提升单一检测诊断的敏感度和阴性预测值，进而显著改善早期诊断效能。

但在T-SPOT.TB试验检测中选择外周血还是胸腔积液作为实验样本存有较大的争议，本研究A组采用胸腔镜胸膜活检联合胸腔积液T-SPOT.TB试验诊断，B组采用胸腔镜胸膜活检联合外周血T-SPOT.TB试验检测，结果显示，A组的敏感度94.52%、诊断准确率96.20%以及阴性预测值95.40% 较B组（80.00%、88.24%、84.95%）显著升高（P＜0.05），且经Kappa一致性分析发现，胸水T-SPOT.TB联合胸腔镜胸膜活检与临床诊断的一致性较胸腔镜胸膜活检联合外周血T-SPOT.TB试验要强，提示与胸腔镜胸膜活检联合外周血T-SPOT.TB试验检测相比，胸腔镜胸膜活检联合胸腔积液T-SPOT.TB试验诊断具有较高的敏感度和准确率。笔者考虑其原因可能是T淋巴细胞活化过程中会向胸腺组织迁移，致使大量效应性T细胞往病灶方向迁移，这就造成外周血中效应性T细胞数量减少，故其阳性率相对较低[15]。

综上，胸水T-SPOT.TB联合胸腔镜胸膜活检诊断结核性胸膜炎的敏感度和准确率较高，可成为结核性胸膜炎早期诊断的首选方法。