重症患者谵妄发生影响因素及评估工具的研究进展

傅 英 陈凤平

中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院，福建福州 350025

谵妄是重症患者较常出现的意识障碍，患者短期内可以出现认知能力和注意力的改变。ICU患者的谵妄经常表现为定向力障碍、意识形态改变、注意力不集中、思维混乱、躁闷不安、昼夜不分及恐惧等一系列症状[1]。在重症患者中谵妄的发生率约为35%～80%，在机械通气患者中的发生率可高达80%[1-2]。谵妄可增加病死率，延长住院时间和机械通气时间，导致医疗花费增加，并且可引起患者远期认知功能出现异常、生活质量下降[3-4]。长期以来，由于谵妄未得到临床医务人员的重视，导致了谵妄高比例、长时间的漏诊。国内有研究发现：阻碍ICU护士谵妄评估的主要影响因素是没有完全掌握正确的谵妄评估方法[5]。早期运用有效的谵妄评估工具对患者进行评估有助于谵妄的早期预防和治疗，本文对谵妄的评估工具进行综述，以期为研究者更好的选择谵妄的评估方法，提高谵妄检出率，更好地治疗和护理谵妄患者提供依据。

1 谵妄的临床分类和预后

目前，谵妄分为活动减少型、活动增加型和混合型3种亚型[1]。活动减少型主要表现为神情淡漠、昏睡、退缩、情感匮乏、反应不灵敏等症状；活动增多型有情绪亢进、激动、反应灵敏、坐立不安，情绪不稳定或出现攻击行为等表现；混合型谵妄同时或相继出现活动增多型和活动减少型的一些特征。其中，活动减少型谵妄因为无特殊的表现活动，容易被医护人员们忽视，从而导致其预后不良[6]。活动增加型谵妄患者意外拔管及再插管、坠床的风险增加，活动减少型谵妄也相应增加了发生坠积性肺炎、压力性损伤的概率[7]。临床上谵妄也可分为如下2种类型[8]，（1）镇静相关谵妄：患者在使用完镇静药物12h之内，由谵妄阳性转变为谵妄阴性类型；（2）持续性谵妄：镇静相关谵妄之外的谵妄类型。国内学者孙建华发现，重症患者的谵妄的谵妄发生率约为17.1%，其中活动减少型谵妄的发生概率可以高达50%[9]。国外学者Jachson等[10]的研究发现，谵妄不仅会使出院患者的认知能力下降，甚至还会导致患者出现精神障碍，两者长时间不间断的作用于患者，使患者的生活质量下降。

2 谵妄发生的影响因素

2.1 内环境紊乱、缺氧、感染

有研究发现缺氧会导致ICU谵妄的发生率升高，并且还可能使谵妄的持续时间延长[11]。孙丹丹等[12]也发现，缺氧时间每减少1d，谵妄持续时间可以缩短0.758倍。然而在对多发性创伤患者的研究中，Guillamondergui等[13]发现没有证据能够证实缺氧与谵妄持续时间存在某些联系。Zaal等[14]的Meta分析显示：代谢性酸中毒会导致患者发生谵妄的危险增加，并且内环境紊乱也是诱导谵妄发生的危险因素之一。感染也是谵妄发生的危险因素：当患者机体发生感染时，诸如白介素21、白介素26、干扰素炎性细胞因子分泌增多从而致使患者的血-脑脊液屏障的通透性增加，进而改变中枢神经递质传递功能；同时，感染会导致肾上腺素等兴奋性递质增多，增加脑耗氧量，并最终导致谵妄的发生[15]。

2.2 年龄

研究表明年龄每增长一岁，谵妄风险率升高1.117倍。可能的原因是老年期患者脑组织开始退化，神经细胞凋亡增多，乙酰胆碱、γ-氨基丁酸、去甲肾上腺素等中枢神经递质含量减少[6]。另外老年期的生理特征表现为脑血流量减少、葡萄糖代谢能力下降、对缺氧更加敏感等，因此谵妄在老年患者人群中比较容易出现[1]。近年来，谵妄患者中年龄≥65岁的人群在临床上常归类为相对特殊的谵妄人群，被称为“老年谵妄”[16]。

2.3 机械通气时间

机械通气时间对谵妄的影响是由多重因素共同作用产生的，相关影响因素主要包括麻醉管理、术后并发症、脱机标准等方面[17]。低氧血症会增加机械通气时间，提高术后发生谵妄的风险。根据相关研究得知，每增加1h的机械通气时间，就会将谵妄的风险提高到20%[18]。根据Leite等[19]的研究结果：ICU谵妄在机械通气患者中的发生概率可高达80%。机械通气患者谵妄发生率高，危害大，有报道发生率高达80%[20]。就国内而言，多项研究结果显示机械通气时长以及疾病的严重程度是诱导谵妄发生的重要因素[6-7,15]。

2.4 心血管手术及骨科手术

在临床上，心脏外科术后谵妄比较常见，发生率可达50%～67%[21]。手术患者产生谵妄的危险因素主要是患者在手术期间处于较长时间的昏迷状态，尤其是心外科手术患者在手术中经历体外循环而导致一定程度上的缺氧和术中及术后应用的镇静药物剂量较大。除此之外，心外术后患者机械通气时间的延长，合并重要脏器功能障碍也可能发生，因此对于心外术后患者而言，发生谵妄的过程可能会持续较长时间[22]。据相关文献[23]报道，骨科患者发生术后谵妄的概率可达到50%或以上，这是与骨科手术患者大多数为高龄、手术时间比较长、术后长期制动等因素相关[24]。

3 目前常用的谵妄风险评估工具

3.1 CAM-ICU

2001年，Ely等[25]对意识模糊评估法（confusion assessment method，CAM）进行改良产生了CAMICU方法。本方法尤其适用于气管插管等不能说话患者的评估，目前已经被翻译为20多国语言。CAM-ICU方法的主要评估内容为患者的意识状态急性改变或反复波动、思维紊乱、注意缺损和意识清晰度改变。本方法简单，仅需要2min就可以完成，适用对象较为广泛，其中包括大多数ICU患者如使用镇静剂、机械通气的患者，灵敏度为89%～100%，特异度为93%～100%，评价者之间的统一性为0.79～0.96[26]。Chuang W等[27]对中文版本CAM-ICU方法的可靠性分析表明：中文版CAM-ICU的评定者间效度为0.4，信度Kappa值为0.4。说明在评估谵妄发生的简便工具中，中文版本CAM-ICU同样适用国内ICU护理人员对患者的评估过程。

3.2 ICDSC

2001年Bergeron等[28]以DSM.IV为金标准研制了专门谵妄评估量表即ICDSC，本量表主要供ICU医生和护士使用。ICDSC包括的8项内容（如表1），每一项根据相应症状是否存在评定为1分或者0分，然后各项加和计算总分，总分为8分，总分＞4分则提示存在谵妄。2008年Plaschke等[29]的研究表明，ICDSC的Kappa系数为0.80，95%CI为0.78～0.84，与CAM-ICU具有高度相同性，表明ICDSC是一种良好的ICU谵妄筛查工具。中文版ICDSC评分者间信度为、敏感性、特异度分别为0.90、97%、83%[30]。有神经系统损伤、精神病史、痴呆的患者都可采用ICDSC评估工具进行评估，所以评估对象的范围更加广泛[31]，不同亚型谵妄的患者也可采用ICDSC进行评估[32]。但受限于ICDSC需要持续监测患者睡眠，其对ICU机械通气患者谵妄的评估存在一定的局限性[33]。见表1。

3.3 NEECHAM

Neelon和Champagne在DSM标准的基础上开发了NEECHAM，主要供护士进行谵妄筛查。NEECHAM包括9个项目，分为3大类[34]。第1类为注意力、定向力和记忆力三种信息处理能力；第2类为外表、语言、动作三种行为；第3类为生命体征、大小便失禁、氧饱和度三种生理条件。NEECHAM 总分为30分，患者得分越低表示谵妄程度越重。NEECHAM的Cranbach’s α系数为0.85，重测信度为0.96，可用于早期评估筛查。但因为NEECHAM具有评估时间较长，评估方法相对复杂，并且要求患者具有语言交流及遵从指令的能力，因此NEECHAM在ICU谵妄特别是机械辅助通气患者评估中具有一定争议性。

表1 ICDSC内容及评判标准

3.4 RASS

Sessler 等[35]在2001年编制了RASS，用来评估成年患者意识水平和镇静程度，为镇静类药物调整提供依据。RASS评分标准（见表2）。临床根据RASS评分，将谵妄分为如下三种类型[8]：（1）躁动型谵妄既RASS镇静躁动评分在0分以上；（2）安静型谵妄既RASS镇静躁动评分在0分以下；（3）混合型谵妄既RASS镇静躁动评分在正负分之间波动。RASS组间相关系数为0.87～0.92，与脑电双频指数监测间的相关系数为0.63，评定者间相关Kappa系数为0.71～0.91[36-37]。见表2。

4 小结

谵妄在重症患者中的发病率较高，大概为35%～80%。谵妄导致患者医院内病死率增加、住院时间延长，降低患者的预后和生活质量。缺氧、感染，年龄增加，机械通气时间延长以及心血管、骨科手术均为谵妄发生的危险因素。近几年研究人员逐渐意识到谵妄在重症患者疾病发展中的重要性，对谵妄发生的危险因素、疾病预后等进行了一系列研究，并且制定了一系列关于谵妄患者意识状态方面的评估工具。CAM-ICU方法操作简便易行，ICDSC诊断准确但受限于需要持续监测患者睡眠，NEECHAM对谵妄的诊断较灵敏但评估时间较长，RASS除了评估患者的意识水平和镇静程度，也可以用于谵妄的评估。临床工作人员可以根据具体需要选择相应的评估工具。在今后的临床工作中，如何更加快速准确地识别谵妄患者，更好地采取措施改善谵妄患者的意识状态，提高患者的预后是研究的重点内容。

表2 RASS检查表内容及评判标准