B超引导下改良塞丁格技术及前行胸片定位PICC置管在乳腺癌中的应用及护理

郭 瑶 毛志艳 严琼玉 李映良 龚晶晶

南昌大学第一附属医院，江西南昌 330000

乳腺癌现已成为威胁女性健康的恶性肿瘤之 一，乳腺癌的治疗中仍以手术为主，手术治疗后临床常用化疗作为辅助治疗手段，但化疗药物对输液的血管及周围的皮肤组织等有着极大的刺激作用且化疗疗程一般较长，直接的静脉注射化疗药物发生静脉炎、感染的几率较高。因此在临床工作中对化疗患者常常使用中心静脉导管（PICC）进行外周静脉长期置管，为患者输注药物，可有效保证患者的静脉化疗的效果，减轻病痛，且对患者静脉有一定的保护作用。但临床PICC置管可供选择的通道较少，增加了一次穿刺及置管成功的难度，同时也增加了患者并发PICC置管并发症的风险，给患者带来巨大的痛苦，会影响患者的治疗依从性[1]。临床研究表明[2]，通过利用B超引导下运用改良塞丁格技术进行PICC置管，能够有效提高PICC置管成功率，配以相关的护理干预，可降低置管并发症的发生，促使患者更积极的配合治疗。另外PICC头端的位置对于乳腺癌患者的治疗十分重要，直接关系到患者化疗的治疗效果。2011年美国输液护士协会指南中也指出[3]，中心静脉导管尖端应该位于上腔静脉内靠近右心房连接处，临床上置管长度主要是根据患者体表外测量的距离进行确定的，不过这种测量的方法与实际置管深度常常会出现无法完全一致的情况，置管过程可能会出现置入过深而导致患者出现胸闷、气促、心悸等症状，而置入过浅则可能会出现导管尖端异位和堵塞，同时还容易发生化学性静脉炎，通过采取B超引导下改良塞丁格技术及前行胸片定位能够很好的解决PICC的问题，因此，本文将对其及相应的护理对策作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年6月～2018年6月收治的乳腺癌化疗PICC置管的患者80例为本研究对象。纳入对象均为女性、经病理组织学检查确诊、预计生存期长于3个月。本次研究通过了我院伦理委员会的批准，所有患者均自愿参与本次研究，且签署了知情同意书。

随机将患者分为对照组和观察组，各40例，对照组患者的年龄30～68岁，平均（51.7±8.4）岁；根据国际抗癌联盟分期：Ⅰ期18例、Ⅱ期15例、Ⅲa期7例。观察组患者的年龄32～67岁，平均（50.8±9.3）岁；根据国际抗癌联盟分期：Ⅰ期17例、Ⅱ期15例、Ⅲa期8例。两组患者采取的PICC导管类型均为美国巴德4F耐高压型单腔中心静脉导管，选择患者进行穿刺的静脉均为贵要静脉，置管的部位位于患者上臂中段区域，两组年龄、导管类型、肿瘤分期、穿刺静脉以及置管部位等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

（1）确诊为乳腺癌；（2）心肺功能正常；（3）在接受治疗前未接受其他相关的肿瘤治疗；（4）使用PICC置管静脉输液的患者；（5）临床资料完整。

1.3 排除标准

（1）合并其他原发恶性肿瘤；（2）合并其他严重疾病者；（3）各种原因不能配合者；（4）临床资料不全者。

1.4 方法

1.4.1 置管长度测量方法 在对乳腺癌患者进行PICC置管前，需要对PICC置入长度进行预测，对照组患者采取常规的体外测量法，主要步骤为：患者取平卧位，穿刺侧手臂向外展90°，将从穿刺点到右胸锁关节再向下反折至第3肋间的距离进行测量并做好记录。而观察组则采取前行胸片定位法，在对患者进行置管前先进行X线胸部拍片，测量X线胸部正位片上右胸锁关节下缘到第6胸椎下缘的垂直距离，方法是利用圆规将胸片上两点之间的距离进行测量，然后再根据胸片的卡尺将具体的数据读出，测量时患者需要取平卧位，穿刺侧手臂则向外伸展90°，测量完右胸锁关节下缘到第6胸椎下缘的垂直距离后再进行体表穿刺点到右胸锁关节距离的测量并将数据进行记录，将两者所测的具体数据进行相加后得出置管的具体长度（见图1～2）。

图1 胸片定位：右臂置入到达T6

图2 胸片定位：左臂置入到达T6

1.4.2 PICC置管 对照组患者PICC置管采取传统的方法进行置管。

观察组患者在进行前行胸片定位后采取B超引导下改良塞丁格技术进行置管：将患者穿刺侧上肢向外伸展，并与患者躯干之间保持在90°，将B超仪器摆放在患者穿刺侧对面头部位置，利用B超对进针位置进行定位后（图3～4），对进针处分别用75%酒精以及0.5%碘伏进行常规消毒3遍，操作过程需戴好无菌手套，并铺好无菌巾，建立无菌区；进行穿刺针置入后将导丝经过穿刺针平稳缓慢地送入血管，在此过程中如果遇到阻力，切勿强行将导丝放入，而需要调整好角度直到顺利将导丝送入血管后退出针芯；用2%利多卡因0.3～0.5mL将患者局麻后利用解剖刀将患者皮肤切开，扩大穿刺口部位，然后将可撕裂型插管器沿着导丝置入后将导丝、扩张器一并撤出，插管鞘留置，利用无菌镊从插管鞘口处将PICC导管缓慢送入血管约15cm处时将患者头部转向操作者，下颌紧贴胸锁关节，预防导管异位入颈静脉，在导管成功置入体内后，将插管鞘从穿刺点拔出，出现回血后利用生理盐水脉冲式进行冲管，然后拔出导丝，将修剪导丝修剪后与导管延长部分进行连接，再次检验回血后脉冲式冲管，利用肝素液进行正压封管，无菌透明贴膜将导管外露部分进行固定。

两组患者前后均实施如下相同护理干预：（1）置管前，向患者及患者家属详细介绍PICC置管的目的、操作过程以及置管后需要注意的各项事项等，要向患者及患者家属介绍可能出现的并发症并签订知情同意书；（2）评估患者的病情、心理状态以及血管情况，选择贵要静脉为穿刺血管最佳，做好标记，指导患者取平卧位；（3）置管操作完成后将患者进行置管的长度以及穿刺时间记录在PICC维护手册中。（4）穿刺后护理：置管后给予患者规范化的护理干预，主要包括严格按照无菌操作的要求进行肝素帽和敷料的更换及冲封管，若患者出现不适，不仅需及时给予对症处理，还需找到相关因素，以减少和预防置管后并发症。（5）健康宣教：置管后向患者说明依从性对置管效果的影响，并向患者说明术后的注意事项，以降低置管后的并发症。

1.5 观察指标

观察两组患者一次置管的成功率、PICC置管的留置时间以及并发症的发生率。

1.6 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件对本研究的相关数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图3 B超引导下血管定位

图4 B超引导下穿刺针置入

2 结果

2.1 两组患者一次置管成功率以及留置时间比较

经不同的护理干预后两组患者的一次置管成功率以及PICC置管留置时间比较差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表 1。

表1 两组患者一次置管成功率以及留置时间比较

2.2 两组患者并发症发生情况比较

两组患者置管后常见的并发症发生情况比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者置管后并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

乳腺癌患者需行多次的化疗药物进行治疗，虽随着科技对于化疗药物的持续改进，其对血管的副作用有所下降，但是化疗药物的联合运用及长时间的运用仍无法避免化疗药物对血管的刺激损伤，在化疗药物的刺激下对血管产生损伤从而导致局部的血管发生改变，临床表现为局部的肿痛、发红及静脉闭锁等静脉炎的表现，导致静脉输液通道的丧失影响到病患的治疗[4-5]。对于静脉输液常需进行穿刺操作，反复的操作会造成血管内膜的损伤，不仅给病患带来痛苦，还会产生心理的恐惧，尤其现化疗方案用药量大，治疗间隔时间较短，核心血管的保护尤为重要。既往深静脉置管术，虽然可解决部分静脉穿刺带来的不良反应，但其操作危险且复杂，并且不利于外部的观察及相应的护理，而临床现运用的PICC置管主要是经过手臂外周静脉置入的长期通路装置，其操作简便危险小且便于观察以及相关的护理，在肿瘤患者的周期性化疗以及部分全胃肠外进行长期营养输液等患者中应用得较为广泛[6-7]。PICC为患者进行无痛治疗提供了途径，有效的改善了患者的生活质量。但近年来随着传统PICC置管术的不断推广以及临床应用，由于传统的PICC置管技术穿刺针较粗，在对患者进行穿刺时需要患者血管条件好才能顺利进行穿刺，另外乳腺癌患者由于疾病具有一定的特殊性，能够用于PICC置管的血管数量相对较少，因此如何有效的提升PICC置管成功率是临床中值得探讨的问题，此外乳腺癌患者由于需要长时间的导管留置，其所引发的并发症也越来越受到了护理人员的关注，如感染、静脉炎、静脉血栓、渗血堵塞等，因此对PICC置管护理仍是重要的课题[8-9]。中华护理学会静脉治疗护理专业委员会指出[10-11]，PICC置管最佳位置为上腔静脉下1/3段和上腔静脉及右心房连接处，如果出现置管异常，可能会导致严重的并发症的发生，不利于患者进行有效的化疗，影响了化疗的效果，同时还增加了医疗费用的支出，给患者带来了极大的痛苦，因此保证PICC导管头端送达上腔静脉最佳位置对于乳腺癌患者进行有效的化疗是极为重要的[12]。

本研究中采取的B超引导下改良塞丁格技术是通过在原塞丁格技术中加入单独功能的扩张器，具有能够改变扩张器以及插管鞘方面的组件，能够方便PICC导管的安全置入，这种方式对患者的损伤较小，安全系数较高而且大大提高了一次置管成功率，从本研究中可以看出，观察组中的一次置管成功率达到了100%，显著高于对照组中的85%，同时观察组中置管留置时间为（122.87±11.25）d，也明显高于对照组中的（98.25±6.12）d，两组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究中观察组出现PICC导管尖端异位的发生率低于对照组（P＜0.05），在进行置管前需要对PICC置入长度进行测量，常规的体外测量法主要是通过穿刺点至右胸锁关节再向下至第3肋间，主要是利用人体的骨性体表标志对置管长度进行测量，但是由于部分患者体表标志存在不明显的情况，另外由于患者采取被动体位而不适宜采取体表测量法，给测量的准确性造成了影响[13-14]。乳腺癌术后的患者，在化疗前置入PICC的时间为术后7～14d，此时患者胸部切口尚未完全愈合，患者外面有厚实的多头带加压包扎，对于右胸锁关节至第3肋间的距离很难进行正确的预测，因此本次观察组采取胸片定位法对PICC置入长度进行准确预测，预先了解右胸锁关节下缘至第6胸椎下缘的距离，确定了上腔静脉下1/3处胸片影像学标志，从而促使PICC置管能够将导管尖端送达理想的位置，提高了导管置入长度的准确率，降低了导管尖端异位的发生。开展PICC置管过程中的护理干预对于降低并发症的发生也是极为重要的[15-16]，本研究中，观察组通过对患者实施置管前评估以及置管后穿刺后的护理，大大降低了感染、静脉炎、静脉血栓、渗血堵塞等并发症的发生率。

综上，乳腺癌PICC置管中应用B超引导下改良塞丁格技术及前行胸片定位PICC置管并给予科学合理的护理，能够大大提升置管成功率，减少置管并发症的发生，减轻了患者的痛苦，提升了患者的生活质量以及护患满意度，值得临床进一步的推广使用。