循证医学视角下运动对绝经后女性血脂的影响

2020-07-17王兴琰

体育科学研究 2020年3期

董宏，王兴琰

(1.盐城师范学院体育学院，江苏盐城 224002；2.临沂经济技术开发区第三实验小学，山东临沂 276000)

绝经后期女性由于卵巢衰退，雌激素分泌减少，由此出现一系列病理变化，如骨质疏松、血脂异常、冠心病发病率高等，其中血脂异常最常见，发病也最为隐匿。大多数患者没有明显的症状体征，多在体检或其他常规检查中发现。血脂异常是心脑血管疾病发病的重要危险因素之一，脂代谢异常会导致心脑血管疾病发病的风险增加[1]。缺乏运动易导致脂代谢紊乱和慢性代谢综合症发病机率增高[2,3]。近30年来，中国人群血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。其中，总胆固醇水平随年龄的增加而增高，甘油三酯在45—59岁达到峰值，随后下降，高密度脂蛋白胆固醇水平随年龄增加而有增高趋势，在2010年中国慢性肾病工作组和2012年中国居民营养与慢性疾病状况监测显示，总胆固醇升高、甘油三酯升高和低高密度脂蛋白胆固醇、低高密度脂蛋白胆固醇、高甘油三酯血脂代谢异常仍是中国人群血脂异常的主要类型[4]。血脂代谢异常是造成动脉粥样硬化和脂肪肝等多种疾病的重要危险因素。近年来，随着生活水平的提高，人们血脂代谢紊乱比例日趋增高，成为严重影响人们健康水平的重要因素。大量研究表明，体力活动对心血管病和血脂异常等危险因素有抑制作用[5-7]。临床试验证据显示，一定量的有氧运动能够降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，但是对甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的作用判定尚不一致[3]。因此，本研究从循证医学的视角，总结多个相关研究，收集血脂指标中总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)值的变化，来评价规律运动对于绝经后女性血脂的影响，从而对绝经后女性的科学运动做出更为准确可靠的指导。

1 研究方法

1.1 文献检索

文献的检索全过程由两名人员进行，两名检索人员在检索过程中采用独立双盲的方式，从中国知网、万方数据库、EBSCO运动数据库、Web of Science数据库、Springer Link等进行检索，起止时间为各数据库建库至2018年10月15日，最后一次检索日期为2018年11月1日。中文检索词以“运动干预“锻炼”“健身气功”“体育锻炼”“血脂”“绝经后女性”等为主题词进行组合式混合检索；外文检索词以“aerobic exercise”“Resistance Training”“Postmenopausal Women”“Lipids”“serum lipid”“lipid profile”等为主题词进行组合检索，同时手工检索文献的参考文献，并发邮件联系作者索取全文，未检索未发表的文献。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

文献类型：所纳入的文献要求实验设计均为随机对照试验。研究对象：所研究对象均为绝经后女性；年龄段为中年(50岁至59岁)、老年(60岁及以上为老年人)，或者两者均有。干预措施：任何形式的体育锻炼均可，干预时间大于12周(3个月)。干预组除体育锻炼外，可服用一些辅助治疗的药物，对照组仅服用辅助治疗的药物，只进行日常体力活动或不锻炼。干预组和对照组的基准线接近一致。结局指标：总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)中的一部分或者全部。单位为mmol/L或mg/dL均可。

1.2.2 排除标准

排除与本研究所需资料内容联系较少的文献、血脂值只有差值分值的文献、没有均值和标准差的文献、数据结果重复的文献、以动物为研究对象的文献、综述类的文献(见图1)。

图1 文献筛选流程图

1.3 数据提取

两名检索人员在检索过程中采用独立双盲的方式对纳入的文献进行相关指标的提取，内容包括:文献的第一作者、发表年限、年龄、样本量、失访人数、干预时间等。对缺乏数据信息或者信息不明确的资料通过邮件形式与作者进行联系、确认和获取。

1.4 质量评价

采用经典的Jadad质量评分表对纳入的文献进行评分，总评分为5分，其中总评分1～2分为低质量，3～5分为高质量。

1.5 数据分析

运用Stata 12.1软件对所纳入文献的结局指标进行分析，由于所纳文献的结局指标属于连续性结局变量，但是单位不同(mmol/L或者mg/dL)，因此效应尺度指标选择标准化均数差(standardized mean difference，SMD)进行统计。用I2统计量进行各研究间异质性的检验，当I2=0时表明各研究间无异质性；当I2>50 %时表明研究间存在异质性。若研究存在异质性，则采用随机效应模型，同时进行Meta回归分析，即运用约束最大似然法(Restricted maximum likelihood，REML)进行多协变量Meta回归解释异质性来源。采用森林图确定加权均属差。

2 研究结果

2.1 文献纳入的基本情况

2.1.1 纳入文献的研究特征

通过制定文献纳入标准和排除标准对检索结果进行筛查和阅读，共计14篇文献符合纳入标准。研究类型均为随机对照试验(RCT)，研究对象均为绝经后女性人群，涉及样本量共540例。其中，对照组纳入298例，实验组纳入301例。年龄范围为53.24—74.09岁，所测受试者大部分为健康女性，也有小部分为肥胖人群或者患有疾病，结局指标为TC、TG、HDL-C、LDL-C。具体如表1所示。

表1 纳入文献的基本特征一览表(n=14)

2.1.2 纳入研究的干预特征

本研究所纳入14篇文献中运动干预方案设计较为固定，以有氧运动方式为主，抗阻训练较少。实验组和对照组设计理念上也存在一定的差异，如有些研究对照组为不运动人群，有些研究以伸展、拉伸及运动教育为主；从实验组设计上看，很多研究并没有交代具体的运动强度，仅设置了运动频率和运动时间。其中，运动次数基本以2次/周和3次/周两种方式的居多；运动时间从40 min到100 min不等。从干预周期看，干预周期3个月的居多，而且纳入文献Jadad得分6篇为高质量(≥3分)，8篇为低质量(<3分)，主要原因在于国外研究对于随机化方法、盲法以及失访与退出都做了详细的说明，国内大部分研究在这方面鲜有涉及，具体如表2所示。

表2 纳入研究的运动干预特征一览表(n=14)

2.2 规律运动对绝经后女性血脂成分影响的分析

本研究根据研究需要共纳入14篇文献，涉及样本量540例。其中，对照组纳入298例，实验组纳入301例。采用Meta统计分析研究规律运动对血脂成分总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4项指标的影响，研究结果如图2～5所示。

2.2.1 规律运动对绝经后女性TC的影响分析

在纳入的14篇文献中，涵盖研究对象540例(实验组298例，对照组301例)。森林图显示(图2)，研究间具有同质性(I2=47.3 %，P=0.025)，合并效应量SMD=-0.34，95 %CI[-0.58，-0.10]，合并效应量置信区间及垂直虚线(效应线)相交落在无效线左侧，差异具有非常显著性(P=0.00<0.01)。可以认为有运动干预的绝经后女性与无运动干预的绝经后女性相比，其血脂TC值的SMD有统计学差异。提示，规律运动对绝经后女性人群总胆固醇(TC)的降低产生了一定的影响。

图2 绝经后女性血脂TC值Meta分析森林图

2.2.2 规律运动对绝经后女性TG的影响分析

本研究共有14项研究探讨了规律运动对绝经后女性人群甘油三酯(TG)的影响效果。Meta分析结果显示，研究间具有异质性(I2=66.0 %，P=0.000)，合并效应量SMD=-0.39，95 %CI[-0.69，-0.08]，差异具有显著性(P=0.01<0.05)。由于存在异质性(I2=66.0 %>50 %)，而且引起异质性的来源可能有临床异质性、方法学异质性、统计学异质性等多种因素。因此，笔者采用多协变Meta回归分析对异质性来源进行探讨。

由表3可知，经过多协变量的约束最大似然法Meta回归分析，将年龄和Jadad得分两个复合变量纳入Meta回归模型后，研究间的方差分量Tau2=0.08，较之前的0.21(见图3图注，Tau2=0.21)减少了0.13，即年龄和Jadad得分的不同可以解释61.9 %的异质性。结果提示，研究质量的高低是导致研究间异质性的主要来源之一。根据此Meta分析结果，可认为有运动干预的绝经后女性与无运动干预的绝经后女性相比，其血脂TG值SMD有统计学差异(P=0.01<0.05)，其SMD的95 %置信横线落在无效线左侧(图3)，说明有运动干预的绝经后女性甘油三酯(TG)值低于无运动干预的绝经后女性。提示，规律运动对绝经后女性人群甘油三酯(TG)的改善有一定促进作用。

表3 血脂TG值异质性检验的Meta回归分析结果(n=14)

图3 绝经后女性血脂TG值Meta分析森林图

2.2.3 规律运动对绝经后女性HDL-C的影响分析

本研究共有14项研究探讨了规律运动对绝经后女性人群高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的影响效果。Meta分析结果显示，研究间有轻微异质性(I2=50.6 %，P=0.0015)，合并效应量SMD=0.27，95 %CI[0.01，0.52]，差异有统计学意义(P=0.04<0.05)，但需要探讨异质性的来源。

由表4可知，以年龄和Jadad得分为研究特征进行多因素的meta回归分析，结果显示研究间的方差分量由之前的0.11降低为现在的0.02，减少了0.09，说明年龄和Jadad得分两因素可以解释81.8 %的异质性。根据此森林图分析结果(图4)，可认为有运动干预的绝经后女性和无运动干预的绝经后女性相比，其血脂HDL-C值的SMD有统计学意义(P=0.04<0.05)；其SMD的95 %置信横线落在无效线右侧，而且大部分研究的效应量置信区间与垂直虚线(效应线)相交。说明有运动干预的绝经后女性HDL-C值明显高于无运动干预的绝经后女性。结果提示，规律运动整体上能够提高绝经后女性人群高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的含量。

表4 血脂HDL-C值异质性检验的Meta 回归分析结果

图4 绝经后女性血脂HDL-C值Meta分析森林图

2.2.4 规律运动对绝经后女性LDL-C的影响分析

本研究共有14项研究探讨了规律运动对绝经后女性人群低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的影响效果。森林图显示(图5)，研究间具有中度异质性(I2=77.7 %，P=0.000)，合并效应量SMD=-0.51，95 %CI[-0.89，-0.12]，差异具有显著性(P=0.01<0.05)。由于存在异质性(I2=77.7 %>50 %)，为了探究异质性的来源，以年龄为研究特征进行单因素的Meta回归分析，发现结果具有显著性，如表5所示。

由表5可知，研究间的方差分量Tau2=0.12，较之前的0.39减少了0.27，说明年龄能解释研究间异质性，即可以解释69.2 %的异质性，侧面说明Meta回归分析也不能找到全部的异质性来源，另有方法学异质性的客观存在(如研究设计的差异，偏倚风险中的盲法等)。根据此Meta分析结果，可认为有运动干预的绝经后女性与无运动干预的绝经后女性相比，其血脂LDL-C值SMD有统计学差异(P=0.01<0.05)；其SMD的95 %置信横线落在无效线左侧(图5)，而且绝大多数的文献研究的效应量置信区间与效应线相交。这说明有运动干预的绝经后女性血脂LDL-C值明显低于无运动干预的绝经后女性，规律运动可以降低绝经后女性人群低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的含量。

图5 绝经后女性血脂LDL-C值Meta分析森林图

表5 血脂LDL-C值异质性检验的Meta回归结果

2.3 不同运动方式的亚组Meta分析

2.3.1 有氧运动

在14篇文献中，有10篇文献研究了不同形式的有氧运动对绝经后女性血脂成分的影响，纳入样本量418例(对照组208例，实验组210例)。对10篇文献进行亚组分析，发现除LDL-C指标外，其余指标均存在轻微的异质性。根据血脂成分的异质性大小选择相应的随机效应模型或固定效应模型。合并效应量结果显示，HDL-C的合并效应量SMD=0.28，95 %CI[-0.04，0.59]，差异无统计学意义(P=0.08>0.01)；而TG和TC合并效应量分别为SMD=-0.42，95 %CI[-0.76.-0.08]和SMD=-0.38，95 %CI[-0.69，-0.07]，差异具有统计学意义(P=0.02<0.05)；LDL-C的结果显示，差异具有非常显著性(P=0.00<0.01)(表6)。

表6 有氧运动亚组分析结果一览表(n=10)

2.3.2 抗阻训练

在14篇文献中，仅有3篇文献研究了不同形式的抗阻运动对绝经后女性血脂成分的影响，研究对象仅有86例(对照组43例，实验组43例)。据Meta分析结果显示，TG和LDL-C的异质性较大，TC没有异质性，HDL-C的异质性较小。通过采用相应的随机效应模型或固定效应模型对其合并效应量进行分析，各项指标均没有统计学意义(P>0.05)(表7)。因其纳入的研究文献和样本量均较小，可能会存在一定的偏差和方法学异质性。故尚不能认为实验组在通过抗阻运动达到降低血脂水平的效果比对照组的绝经后女性要好。

表7 抗阻训练亚组分析结果一览表(n=3)

2.3.3 混合训练

有氧运动和抗阻训练相结合的研究仅有1篇文献符合纳入标准，因此本研究无法对其进行Meta分析，仅对其进行系统评价。此研究涉及研究对象36例(对照组18例，实验组18例)，通过9个月的运动干预，发现有氧运动和抗阻训练相结合的运动形式并不能改善绝经后女性人群的血脂水平。

3 讨论

大部分女性45岁以后将会进入一个较为特殊的生理阶段，即绝经期。这一时期大部分女性生理机能及心理健康将发生一定的变化，如卵巢内分泌功能紊乱、器官功能下降、肌肉力量下降、骨质疏松及抑郁、焦虑不安等，这些变化都将在一定程度上影响绝经后妇女的生活质量，而如何提高绝经后妇女生活质量并减少相关疾病的发生也成为了重要的研究课题，得到了学术界广泛的关注与研究。

3.1 规律运动对总胆固醇(TC)水平的影响

近年来，越来越多的研究关注于运动与胆固醇的关系，但是国内外关于运动对血浆总胆固醇的影响研究报道尚不一致，尤其是急性运动对胆固醇含量的变化报道不一[2，22]。胆固醇是类固醇激素、胆汁酸及维生素D的前体，同时又是细胞生物膜的组成成分，对机体生命活动具有重要意义。本研究通过Meta分析发现，规律运动对绝经后女性人群总胆固醇(TC)的降低产生了一定的影响。本研究的结果与Min(2018)、李军(2007)相一致。另外，高洪、刘伟长对经常进行健身长跑的中老年人血脂代谢进行了研究[23]，结果发现长跑组血浆TC与对照组无显著性差异。究其原因一方面是选择的受试对象存在差异，另一方面是实验设计的不同。

3.2 规律运动对甘油三脂(TG)的影响

甘油三脂主要存在于乳糜微粒和极低密度脂蛋白中，在体内既可以从食物中吸收又可以在肝内合成。本研究发现，有运动干预的绝经后女性与无运动干预的绝经后女性相比，其血脂TG值有统计学差异，说明有运动干预的绝经后女性甘油三酯(TG)值低于无运动干预的绝经后女性。结果提示，规律运动对绝经后女性人群甘油三酯(TG)的改善有一定促进作用。Cleiton(2014)等人[9]的研究也证实了这一点，在耐力性运动时机体大量利用脂肪酸参与供能，这是因为运动使骨骼肌毛细血管通透性增加，毛细血管内皮细胞的表面积增加，内皮细胞内的脂蛋白脂肪酶活性提高，脂蛋白脂肪酶活性的提高促进了血浆TG分解，从而使肌肉等组织对脂肪酸的利用提高。规律运动通过提高脂蛋白脂肪酶的活性，促进血浆TG的水解，加速了骨骼肌等组织对脂肪酸的利用。

3.3 规律运动对高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的影响

本研究发现，有运动干预的绝经后女性与无运动干预的绝经后女性相比，其血脂HDL-C值的SMD有统计学意义。这说明有运动干预绝经后女性HDL-C值明显高于无运动干预的绝经后女性。可见，规律运动整体上能够提高绝经后女性人群高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的含量。其可能的机制在于规律运动有助于提高肌肉和脂肪组织内脂肪酶的活性，使胆固醇和磷脂向高密度脂蛋白转移，从而使HDL的浓度升高，这种变化对于将血管壁上沉积胆固醇转移至肝内降解具有重要意义。

运动导致了新生HDL中LCAT酶活性增加，从而使肝外胆固醇更易与HDL的卵磷脂结合为胆固醇酯，形成成熟球形HDL。另外，运动使CETP的活性加强，促进了胆固醇酯从HDL转运至含有APOB并富含甘油三酯的脂蛋白，经LDLB/E受体或LDL受体相关蛋白(LRP)被吸收入肝，进入肝脏代谢。 Mariane(2002)等研究表明[24]，训练组的女性HDL胆固醇升高至少9 mg/dL，而对照组则使HDL胆固醇降低近5 mg/dL。Gordon和他的同事估计HDL-C增加1mg/dL与心血管疾病发生率下降4.7 %有关[25]。根据这些估计，运动使妇女患心血管疾病的风险降低了近47 %，而不锻炼的妇女则增加了21 %的风险。

3.4 规律运动对低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的影响

LDL-C是血浆中含量最多的一种载脂蛋白，其胆固醇的含量约占血浆中胆固醇含量的65 %。许多实验都证实[26-28]，LDL-C与心血管疾病的发生有密切关系，随着其浓度的增加，呈递增关系。本研究认为，规律运动可以降低绝经后女性人群低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的含量。运动对血浆脂质水平的影响是一个复杂的过程，由于不同的实验所采用的方法、受试者、个体差异以及仪器等的不同，所以研究结果也不尽相同。

3.5 有氧运动对血脂影响的分析

不同研究对有氧运动改善血脂其他指标如TC、HDL-C等的效应不完全一致，主要原因在于运动锻炼周期长短不同，运动锻炼周期越长其产生的效应越明显，因为运动锻炼周期长短直接与脂蛋白酯酶活性、载脂蛋白A1水平以及载脂蛋白B100水平有关。本研究结果发现除LDL-C指标外，其余指标均存在轻微的异质性。HDL-C差异无统计学意义，而TG和TC差异具有统计学意义，LDL-C的结果显示，差异具有非常显著性。这表明绝经后妇女进行长期有氧运动可改善血脂水平。其作用的机制可能是由于通过LDL-C的负反馈调节，上调LDL受体的表达，从而增加LDL的摄取。本研究与Leon和Sanchez(2001)等[29]的研究结果一致，他们研究表明适度或剧烈的有氧运动改善了血脂水平。这项研究的结果也与Roberts(2002)等[30]的结果相似。后者表明，经常锻炼和改变饮食可以减少氧化应激，增加一氧化氮的供应，并改善代谢状况。这些结果得到Fletcher(2007)等[31]的支持，他们的结论显示运动对HDL-C的成熟和组成、胆固醇外流和胆固醇向受体的传递(逆向胆固醇转运)有影响。运动对血TG也有积极作用，但对LDL-C和总胆固醇的特异性作用较小。

有氧运动时，机体利用脂肪作为能源明显增多。运动时供能的脂肪来源于肌肉的TG贮备和血液中的游离脂肪酸。血液中的游离脂肪酸不断被肌肉组织摄取供能，导致血浆游离脂肪酸浓度降低。运动时脂肪组织和骨骼肌的脂蛋白脂酶活性增加，加速了富含TG的乳糜微粒和极低密度脂蛋白中TG的降解，致使血浆TG和LDL水平下降。长期有氧运动能够增加HDL水平的机制可能是与脂蛋白酶脂表达增加有关[32]。

3.6 抗阻训练对血脂影响的分析

Lindheim等人[33]发现HDL胆固醇水平没有变化，但在有氧运动6个月后TC、LDL胆固醇和TRI的变化是有利的，最高心率为70 %。Taghian等[34]报告AT在8周后没有明显变化，Mohamed等[35]报告6个月后除TRI外，任何变量都没有变化。本研究认为，缺乏足够的证据支持实验组在通过抗阻运动达到降低血脂水平的效果比对照组的绝经后女性要好这一结论。本研究结果与Mariane(2002)的研究基本一致，抗阻训练对脂代谢的影响机制并不完全清楚。目前缺乏研究RT与脂蛋白水平之间关系的文献，特别是对老年人群而言。在较年轻的人群中，据报道RT改善了脂蛋白。然而，由于中老年跑步爱好者在高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇方面与年轻人群不同，因此将结果从年轻人群推断到老年人群时必须谨慎[34]。