以卒中护士为主导的护理模式在急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗中的探讨

王 莹，程 燕，钟 平

(1.六安市人民医院 神经内科，安徽 六安 237005；2.宿州市立医院 神经内科，安徽 宿州 234000)

根据最新的中国死亡病因流行病学调查[1]分析：1990～2017年中国34个省份(包括港澳台)居民的死亡原因，中风占据首位，而目前最有效的治疗方法是使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)进行静脉溶栓治疗。 但是rt-PA在急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)患者中的益处是时间依赖性的[2]，AHA/ASA的2018卒中指南推荐，应将患者到达医院急诊至静脉溶栓用药时间(door-to-needle-time,DNT)控制在60 min以内[3]。然而研究发现大多数国内医院的DNT显著超过标准，人为因素被认为是最重要的限速因素[4]，本文通过记录静脉溶栓治疗各节点时间的变化，发现新的护理模式的建立对AIS患者到达我院后缩短DNT产生了积极的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2017年4月～2019年6月在六安市人民医院治疗的AIS患者217例。分组为干预前期88例，其中男46例，女42例，平均 (64.4±9.8)岁；实验期25例，男13例，女12例，平均 (64.2±9.9)岁；干预后期104例，男49例，女55例，平均 (64.6±9.9)岁。所有患者均符合以下标准：年龄≥18岁；符合急性缺血性卒中指南[5]的诊断标准；中风发作时间<4.5 h并接受头颅CT诊断;出院后3个月完成电话随访。住院期间缺失数据(时间点，功能评分)的卒中患者被排除在外。本研究经六安市人民医院伦理委员会批准，且所有参与者均签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 对符合静脉溶栓的患者，医生和卒中护士告知患者及家属溶栓相关知识，获得知情同意后进行溶栓治疗。在rt-PA治疗前完成相关检查，同时每位AIS患者建立电子档案，包括：人口统计学，脑血管病危险因素，入院和出院时美国国立卫生研究院卒中患者神经功能缺损评分(NIHSS)，日常生活能力评分(ADL)，卒中比例(接受溶栓治疗的患者在卒中诊断中比例)，脑出血率和3个月改良Rankin评分(mRS),记录所有时间节点。

1.2.2 护理改善措施 设立卒中护士[6]，接受学习培训，开展实景演练，定期考核，掌握早期识别卒中的FAST原则[7]，缩短初始筛查时间，熟练应用标准化卒中急救护理流程，具备良好沟通及心理护理技能。①患者到达医院，卒中护士迅速进行预检识别，对发病时间<4.5 h患者立刻开启卒中绿色通道，为其开放静脉通道，采集静脉血标本送检(包括血常规，凝血常规，血液生化，肌钙蛋白)，完成床边心电图。②卒中护士与医生共同护送患者进行无等待头颅CT检查，转运过程中完成NIHSS评分、静脉溶栓相关知识宣教。③无需等待纸质报告结果，卒中护士联系检验科及影像科，查阅电脑，记录重要检查数据，提交医生，遵医嘱予rt-PA静脉溶栓，做好病情观察及护理记录。④卒中护士每周对上周急诊救治的AIS患者进行个案回顾分析，查找院内静脉溶栓各时间节点是否存在延误，并向整个卒中小组成员汇报结果，查找原因，不断优化。

1.2.3 评估指标 该研究的主要评估指标是前面描述的3个研究期间的DNT结果；其他次要结果指标包括DNT≤60 min，DNT≤45 min，溶栓依从率，发病至溶栓时间(onset-to-needle time,ONT)，急诊到CT时间，急诊到实验室结果时间，90 d mRS>2的比例，颅内出血率，7 d后NIHSS评分，7 d后ADL评分。

2 结果

2.1 3组患者一般基线特征 3组患者一般基线特征差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般基线特征

2.2 溶栓宣教相关内容对干预后期溶栓依从率影响对比 干预后期溶栓患者与未溶栓患者溶栓宣教相关内容“向你说明您是第n个溶栓的获益患者，减轻对并发症的担忧情绪”对比差异有统计学意义(P<0.05),其他内容差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 干预后期溶栓人群问卷调查分析

2.3 3组患者各个时期指标比较 干预前期与后期比较，DNT从(79.66±14.11)min缩短到(50.92±10.57)min(P<0.05)；DNT≤60 min的百分比从15.9%增加到84.6%(P<0.05)，DNT≤45 min从2.3%增加到28.8%(P<0.05)，急诊到CT时间、急诊到检验时间缩短(P<0.05)；在预后指标颅内出血，mRs和NIHSS方面差异无统计学意义(P>0.05)，7 d后ADL评分升高(P<0.05)。实验期与干预后期比较，DNT从(71.41±14.88)min缩短到(50.92±10.57)min(P<0.05)；DNT≤60 min的百分比从24.0%增加到84.6%(P<0.05)，DNT≤45 min从4.0%增加到28.8%(P<0.05)；其他各指标两组差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者各个时期指标比较

3 讨论

rt-PA是治疗中风的有效方法，但我国登记卒中溶栓治疗只有4%～7%[8]，这既有患者因素，但更多是DNT的延误。

经验告诉我们减少DNT是通过连续改进反馈再改进达到目标[9]，在我们实施护理模式不断改进反馈后，DNT数值、AIS患者静脉溶栓的CT时间和实验室结果获得时间明显缩短，特别是在干预后期。84.6%的AIS患者在入院1 h内接受了溶栓治疗。我们同时观察到在实验后期缩短DNT后，溶栓的依从率从15.9%(14/88)上升至84.6%(88/104)。这说明问卷调查形式的健康教育方法快速简单地帮助患者或家属理解认识，其中问题4对溶栓依从率的影响(P<0.05)，也向我们提供了更加有效的问卷思路。另外研究发现虽然溶栓患者的比例增加了，但预后指标的ADL好转，溶栓的安全性依然有保障，因为颅脑出血和mRs结果差异无统计学意义。

本研究特别强调作为整个护理模块的核心部分[10]，专职卒中护士在溶栓过程中担任重要角色，她们本身具有丰富的神经内科相关知识，较高的沟通和协调能力，在实验后期完全做到标准化流程，并保持时间一直稳定，从而避免院内时间延误。

本研究存在一定的局限性。首先，我们的数据来自单中心，有地域特点，样本数量较少。其次，为了避免医疗纠纷，我们必须在rt-PA使用之前签署知情同意书，因此不能实现如提前配置rt-PA等[11]。今后我们可进一步在其他医院探索方案的可重复性，更进一步优化流程。相信院内的DNT≤30 min常态化也会尽快实现实施，从而让更多的AIS患者受益。