结合EBM思维的PBL教学法在内科学专业学位硕士研究生内分泌科临床教学中的应用

孔 祥，华 强，赵咏莉，费小芸，姚新明，孟祥健，邢春燕，翟 清，陶香香，刘晓云

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 a.内分泌科;b.教育处，安徽 芜湖 241001；2.皖南医学院 临床医学院，安徽 芜湖 241002)

随着医学教育模式的变革，为适应国家对医学高层次专业人才的需求，自2015年起，各医学院校执行了教育部等六部门下发的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，所有新招收的临床医学硕士专业学位硕士研究生，同时也是参加住院医师规范化培训的住院医师，具有“双重身份”，考核合格者可获得四证：《执业医师资格证》《住院医师规范化培训合格证书》《硕士研究生毕业证》和《硕士学位证》。这是我国医学教育模式的重大变革，也是尽快培养更多、更高质量医学高层次专业人才的重大举措[1-2]。但是在医学专业学位硕士研究生培养过程中也产生了诸多问题：如学校课程和临床轮转培训冲突、临床师资带教不足及师资水平不一、临床能力培养与科研能力培养矛盾、临床和科研的双重压力等一系列问题[3]。如何有效解决以上问题，我们尝试在内科学专业学位硕士研究生内分泌科临床教学中应用结合循证医学(evidence based medicine，EBM)思维的基于问题学习法(problem based learning，PBL)教学法[4-5]，以期更好地培养医学生以患者正确诊疗为核心的思维能力，提高其合理应用知识的能力，逐渐成长为一名合格的临床医师。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年8月～2019年10月在皖南医学院弋矶山医院内分泌科轮转的52位内科学专业学位硕士研究生为研究对象。2016年8月～2018年2月轮转的研究生为对照组(n=26，男生13人，女生13人)，2018年3月～2019年10月轮转的研究生为观察组(n=26，男生12人，女生14人)，分别采用传统教学法以及应用结合EBM思维的PBL教学法。

1.2 教学模式 对照组采用传统教学法，研究生参与日常临床工作，在带教教师指导下，分析病史、临床症状、辅助检查结果等，为糖尿病患者制定治疗方案；并进行相关病例讨论，包括糖尿病诊断、鉴别诊断及治疗效果。根据研究生培养计划及教学大纲，带教教师定期进行讲座及教学查房带教。

观察组在传统教学基础上，应用结合EBM思维的PBL教学法。研究生轮转入内分泌科1周后，由带教教师提出与糖尿病诊治密切相关的8个问题(①强化降糖方案的选择；②糖尿病肾病患者的合理治疗策略；③糖尿病周围神经病变患者的用药策略；④糖尿病视网膜病变患者的治疗策略；⑤胰岛素类似物优点及合理应用；⑥糖尿病伴高血压患者降压药物的合理选用；⑦新型降糖药物的临床应用；⑧糖尿病患者的综合管理)。教会同学应用Pubmed、Medline、CNKI、维普、万方等数据库查询相关文献的方法；要求同学自行查阅相关文献资料，结合具体患者制定治疗方案。带教教师评价所查阅文献质量，评价文献推荐程度及临床价值，对学生所提出的治疗方案结合循证研究结论进行讨论和修改，为患者制定最佳治疗方案。

1.3 教学模式 轮转结束后同样进行理论考试联合问卷调查。理论考试包括内分泌科相关基础知识(50分)和临床病例分析(50分)，由带教教师按照统一标准评分。考试结束后填写调查问卷，包括文献阅读及检索能力，医学英语水平，学习积极性，临床思维能力，论文写作能力，文献评价能力。

2 结果

2.1 理论考试成绩 观察组在临床病例分析方面成绩优于对照组(P<0.05)，而两组在基础理论成绩方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组理论考试成绩比较

2.2 教学效果的问卷调查结果 观察组在文献阅读及检索能力、医学英语水平、学习积极性和临床思维能力方面提升优于对照组(P<0.05)，而两组在论文写作能力及文献评价能力方面的提升差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

EBM是上世纪90年代开始发展的一门强调“以人为主”的新兴临床科学，以解决临床实际问题为出发点，强调以当前最可靠的研究结论，结合医师的临床经验及技能，给予患者最适当的治疗[6]。PBL教学法是美国教授Barrows于1969年提出的以问题为导向的教学方法，已经在国内众多高校的本科及研究生教学中应用[7]。本研究结果初步表明，结合EBM思维的PBL教学能够提高内科学专业学位硕士研究生文献阅读及检索能力、医学英语水平、学习积极性和临床思维能力，有助于提高研究生教学的效果和质量。

表2 两组教学效果比较[n(%)]

PBL是以学生为中心，按照提出问题并引导学生解决问题的方式进行教学。EBM核心是发现问题，查找证据，评估证据，并应用最佳证据来合理解决问题。因此，EBM和PBL的内涵相似，都是以问题为导向[8]。医学PBL教学是实践EBM 理念的最佳途径，而EBM思维能促进PBL教学更好的实施。我们选择内科学专业学位硕士研究生进行结合EBM思维的PBL教学，是因为他们已经具有一定医学理论基础，具备一定分析、评估文献结论或他人研究成果的能力。在教学具体实施过程中，带教教师设定严格的方法学标准，帮助学生获取证据级别最优的文献，获取最可靠的结论；并通过教师的言传身教，清晰勾勒出疾病诊治的临床思维，让学生能够更好的参考、借鉴，进而形成自己的思维方式。通过运用上述教学法，我们感觉到研究生们可以在较短的时间内掌握糖尿病诊疗的相关知识，尤其是糖尿病并发症诊治进展，能够在日常查房工作中以及系列讲座的讨论中体现出来，并显著提高文献阅读及检索能力、医学英语水平、学习积极性和临床思维能力。

结合EBM思维的PBL教学法对学校的教学、科研资源和带教教师的自身素质提出了更高的要求[9]。例如，需要购买国外文献数据库，需要大量针对性强的病例，需要教师具备良好的专业素养和综合能力，必须投入更多的时间和精力去更新相关专业知识，以及学生轮转时间较短、自身水平和积极性差异等。这些都是在实际应用此教学法过程中需要充分考虑的方面[10]。

综上所述，结合EBM思维的PBL教学法有利于激发学生的学习兴趣，培养学生寻找证据，分析和解决问题的实际能力，提高教学效果和质量。