超声引导下的腹横肌平面阻滞麻醉配合与护理干预

李 芳，牛居辉，韩苗华，易 红，杨泽文，殷 娜

(芜湖市第一人民医院 1.手术室；2.麻醉科，安徽 芜湖 241000)

预防性镇痛可以缓解患者术后的疼痛，促进早期活动及快速康复[1]。近年来有大量研究表明[2-4]，在妇科腹腔镜手术、小儿腹腔镜手术、老年腹股沟疝修补术及阑尾手术中应用全身麻醉复合腹横肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滞比单纯采用全身麻醉的术后镇痛效果明显，可以减少麻醉药用量，降低苏醒期躁动的发生率，降低术后追加镇痛药物的发生率。本文主要对超声引导下的TAP阻滞麻醉配合与护理干预进行探究，以期规范应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 征得芜湖市第一人民医院医学伦理委员会同意，选取2018年3～7月行全麻联合超声引导下TAP阻滞的手术患者60例，根据数字表法分为两组，每组30例，如表1所示。

表1 两组研究对象基本资料比较

两组性别比、年龄、手术科室分布、麻醉方法、体质量指数等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。同时对照组与干预组纳入标准与排除标准一致。纳入标准：①均为择期手术患者；②符合各疾病的手术适应证；③患者沟通、表达能力良好；④患者和(或)家属均知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①对局麻药及术中所用其他药物有过敏史；②注射部位有感染；③有中枢神经系统疾病，精神疾病；④术前1周内使用阿片类药物；⑤有凝血功能障碍者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组麻醉方法均在穿刺前使用彩色多谱勒超声诊断仪(SONOSITE公司，美国)，超声探头采用 6～13 MHz的线阵探头，在髂嵴与第12肋之间的腋前线水平区域扫描患者腹壁，获得清晰的TAP图像。使用0.8 mm×100 mm 的神经刺激针于超声探头一侧进针，采用平面内技术，在超声图像引导下可见穿刺针突破腹外斜肌和腹内斜肌后到达TAP，注入之前配好的神经阻滞药液，并观察药液的扩散和渗透情况,对侧同样方法进行神经阻滞。

1.2.2 护理干预 ①对照组行TAP阻滞时采用常规的护理方法，即进行术前访视告知患者注意事项；准备用品与药品；术中对患者生命体征、氧饱和度等指标进行监测；术后与病房护士进行交接。干预组在对照组基础上采用综合护理干预措施。②术前护理干预：了解患者的基本状况，沟通时态度温和诚恳，使用微笑等肢体语言，让家属共同参与，讲解麻醉流程及可能出现的麻醉不良反应、指导患者与家属如何使用镇痛泵，同时使用图片与短视频，告知如若镇痛效果不满意及时与医生联系，勿抓挠腹壁穿刺点。同时，注意观察患者的情绪，一旦发现患者存在紧张、焦虑等情绪，需对患者实施同理心、认知行为心理干预，使患者的不良情绪得到缓解[5]。③术中护理干预：播放舒缓的减压音乐，热情迎接患者并简单介绍手术室环境，在准备间提前开通静脉，节约麻醉前的准备时间。调高手术室内的温度，协助患者采取舒适体位，暴露患者腹部区域，并在操作区域以外的身体部位覆盖保温毯，防止患者受凉及发生低体温。协助麻醉医生消毒铺巾，穿无菌手术衣、戴无菌手套；将神经刺激针，超声探头无菌保护套、注射器等相关物品置于无菌台上；护士手持注射器保证神经刺激针有一段合适的移动长度，配合医生移动，在麻醉医生的指令下调节B超显影，寻找获得清晰的TAP图像；观察神经刺激针到腹横肌位置后护士回抽观察有无回血，如无回血后注入阻滞药物。④术后护理干预：手术结束后，协助麻醉医生妥善固定镇痛泵，检查仪器工作情况，防止管道脱落、折断及堵塞[6]。观察患者情况，将患者送回病房，并向责任护士详细交接患者的手术麻醉情况，协助测量患者生命体征及血氧饱和度，告知家属做好陪伴的同时注意防止患者翻身等活动时镇痛泵脱落，再次交代镇痛泵及麻醉后注意事项。术后24 h到病房对患者进行访视，观察疗效，询问有无不适感，观察患者有无恶心、穿刺部位出血、红肿等并发症的发生，对患者的饮食、用药、预防并发症等方面进行解答与干预，并祝患者早日康复。

1.3 评价指标

1.3.1 焦虑情绪采用国际通用的APAIS量表进行评估[7]。其为自评量表，包含 2 个分量表，焦虑量表和信息需要量表，采用5级评分，得分与手术病人焦虑水平、信息需求量成正比。测量两组患者在访视前与准备间的焦虑指数，对测得的评分进行对比。

1.3.2 记录两组患者TAP阻滞操作时间及操作并发症发生情况。 术中、术后观察、询问患者有无恶心、穿刺部位出血、红肿等并发症的发生。

1.3.3 患者舒适度评价 两组患者根据舒适状况量表(GCQ)进行评价，包括生理、心理、精神、 社会文化和环境4个维度，共计28题，采用 1～4 Likert Scale 评分法，1表示非常不同意，4表示非常同意。

1.3.4 满意度评价 出院前调查患者对护理工作的满意度。内容根据护理工作实际制定问卷，包含服务态度、健康教育、责任心、操作水平、心理护理水平共5个项目，每个项目分为非常满意、满意、较满意、不满意、很不满意，分别计 5～1 分。

2 结果

2.1 干预前后两组患者APAIS量表得分的比较 两组患者术前焦虑程度、需求量表得分及APAIS量表总评分差异均无统计学意义(P>0.05)，干预组焦虑程度、需求量表得分及APAIS量表总评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 干预后两组患者焦虑程度、需求量表得分及APAIS评分的比较

组别APAIS总评干预前干预后 d±sdtP对照组14.03±6.9313.13±5.000.90±5.980.8240.417干预组14.83±6.2910.43±4.144.40±3.836.2940.000t0.4682.698P0.6410.000

2.2 干预后两组患者TAP阻滞操作时间及并发症情况比较 干预组患者TAP阻滞操作时间及并发症情况少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 干预后两组患者TAP阻滞操作时间及操作并发症发生情况比较

2.3 干预后两组患者舒适度比较 干预组舒适度总分及生理、心理、社会、环境各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 4。

表4 两组护理干预后舒适度比较

2.4 干预后两组患者满意度比较 干预组服务态度、健康教育、责任心、心理护理水平评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组护理操作水平评分与对照组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表 5。

表5 两组护理干预后患者满意度比较

3 讨论

疼痛是继心率、脉搏、呼吸、血压后第五大生命体征。疼痛会引起血压升高、心率增快等生理反应[8]。术后疼痛可引起患者胃肠道功能恢复缓慢、发生睡眠障碍、产生负面情绪，严重影响了患者术后康复速度。TAP阻滞是将局麻药注入腹内斜肌和腹横肌之间的一种区域神经阻滞技术，可为前腹壁皮肤、肌肉和壁层腹膜提供有效的镇痛，减轻腹部手术患者的疼痛，促进患者术后快速康复[9]。最初，TAP阻滞是经盲探法进行，因技术落后和护理配合不到位从而引起了一系列相关并发症，如Farooq等报道[10]，全子宫切除的1例患者，因行盲探法腹横肌平面阻滞造成了肝脏损伤。目前随着超声技术的广泛应用及临床护理条件的提高，超声引导下辅以护理配合，TAP阻滞的操作成功率显著提升，相关并发症的发生也大幅减少[5]。本研究发现护理干预能够缩短TAP阻滞的操作时间，有效降低患者恶心、皮肤瘙痒等不适感，避免了因操作并发症的发生而影响其舒适度，延迟患者的康复。干预组因TAP阻滞的操作时间缩短及未发生并发症，患者的舒适度评分也明显增加。由于手术患者的生理以及心理都比较脆弱，对其进行护理干预，可以让患者从生理、心理上主动配合治疗，这对于手术治疗的顺利开展有着一定的影响，本研究发现，通过护理干预措施的实施能够让患者的心理压力得以减轻。通过护理人员的主动交流与沟通，患者的满意度也有所提高。

综上可见，全面护理干预在超声引导下TAP阻滞中具有重要作用。要做到高质量的优质护理，手术室护士应全面加强理论与操作水平，了解超声影像学的知识，熟练掌握B超的使用步骤及神经阻滞的操作步骤。术前评估患者，进行麻醉知识健康宣教，改善患者情绪；术中准备好相关的麻醉药品、物品，严格执行无菌技术操作；术后向责任护士进行交接，并做好随访工作。