参与式可读性护理模式在乳腺癌改良根治术后功能锻炼中的应用

叶同梅,任俊玲,周映红,陶慧洁,徐 栋

(皖南医学院第二附属医院 普外科，安徽 芜湖 241000)

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，有文献报道[1]发病率呈明显的上升和年轻化趋势。乳腺癌改良根治术是乳腺癌的标准术式[2]，切除整个病侧乳房组织+腋窝淋巴结清扫和腋窝脂肪组织部分切除等[3]。手术创面大，缺失组织多，易发生瘢痕增生；腋窝淋巴结清扫可以提高患者的生存率，但也对臂丛神经、腋静脉造成一定影响[4]。患侧上肢出现的麻木、紧缩及肩关节僵硬等不适[2]，是药物及其他方法难以控制，被称为肋间臂神经(ICBN)综合征[5]，不利于淋巴回流[6]。忽视功能锻炼的患者其淋巴水肿和肩关节活动受阻的发生率高[6]，导致其生活质量下降。因此，积极的科学的功能锻炼是乳腺癌改良根治术后患者康复的重要内容。国内目前多采取口头指导患者术后功能锻炼，患者功能锻炼依从性低，生活自理能力下降。我科自2018年3月以来采取参与式可读性护理模式指导患者功能锻炼并取得一定成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取皖南医学院第二附属医院普外科79例乳腺癌改良根治术后患者为研究对象，其中2016年1月～2018年2月40例为对照组，2018年3月～2019年3月39例为观察组。入选标准：①病理诊断为乳腺癌，首次行乳腺癌改良根治术；②语言沟通能力、听力和认知正常，入院时生活完全自理；③患者和陪护知情同意且至少有一人识字。排除标准：①复发、双侧乳腺癌或愈后较差的晚期乳腺癌；②合并心肺等严重疾病；③术后有急性并发症：如切口出血、切口裂开等。观察组患者年龄32～85(56.5±11.1)岁，对照组患者年龄39～77(53.8±10.5)岁；两组患者和陪护中至少有一人能独立阅读“乳腺癌患者术后功能锻炼健康处方”(以下简称健康处方)并完成调查。两组手术医生均为三甲医院副高及以上的医师；其功能锻炼的指导人员为普外科工作三年及以上的护士，并通过功能锻炼培训考核。

1.2 研究方法 本研究为单中心回顾性病例对照研究，观察组采用口头指导功能锻炼，对照组采用参与式可读性的护理模式指导患者进行功能锻炼，术后15 d通过观察或询问方式评估并记录其功能锻炼的依从性、患侧上肢肩关节活动能力和生活自理能力。本研究获得患者知情同意并通过我院伦理委员会审核批准。

1.3 干预方法 对照组责任护士术后向患者示范功能锻炼操、口头告知功能锻炼的意义、注意事项；之后由患者自行锻炼。责任护士晨查房时检查患者功能锻炼情况并予指导纠正，并在患者及陪护主动求助时予以解答。

观察组责任护士采取参与式可读性护理模式指导患者功能锻炼，具体操作为术前：向患者及陪护示教手指和腕部功能锻炼。术后：①手术当天发放“健康处方”，由责任护士帮助患者和陪护理解掌握处方内容；②要求患者每次功能锻炼前熟知锻炼内容；③每日两次检查、评价功能锻炼进度与效果，鼓励患者和陪护主动与医护沟通。

健康处方内容包括两部分：功能锻炼进程表和注意事项，由医护共同查阅文献商讨制定完成。

1.3.1 功能锻炼进程表 主要参考2018年安徽省护理学会举办的“乳腺癌术后康复锻炼操比赛”使用的“乳腺癌术后全套患肢侧上功能锻炼操作评分标准”，具体如下：①麻醉代谢期，患侧上肢垫枕抬高同或略高胸壁、手握软球、伸指捏拳旋腕运动；②术后24 h，捏手旋腕运动；③术后2～3 d，患侧上肢肘关节曲伸运动；④术后3～7 d，患侧上臂内收、以肩关节为轴心行耸肩、放下、向前、向后绕圈运功；⑤术后8～14 d，患侧上臂外展，以肩关节为轴心上臂行绕圈、向外运动；⑥术后15 d至终身，患侧上肢行全套功能锻炼操。

1.3.2 注意事项 ①术后7 d内上臂内收不打开；②锻炼过程中如出现引流液量突然增多或颜色变红等停止锻炼，并立即联系医护；③每一个新动作在前一个动作的基础上进行，循序渐进；每天3～5次，每次10～25 min，以运动后微微出汗、呼吸心跳轻度加快为宜；④患侧上肢终身不测血压、不行静脉输液、皮下注射、不拭水温、不近距离接触热源等；⑤提倡终身锻炼，以主动锻炼为主；体力允许者结合有氧运动，如慢跑、快走、瑜伽、骑自行车等。

1.4 观察指标 术后15 d现场观察或电话咨询评估并记录，比较两组患者功能锻炼的依从性、患侧上肢肩关节活动能力与生活自理能力。

1.4.1 功能锻炼的依从性 评定标准[7]分为3类：完全依从、部分依从、非依从。依从率=(完全依从+部分依从)患者人数/所有患者人数×100%。

1.4.2 患侧上肢肩关节活动能力 参考功能锻炼进程表，术后15 d评价患侧肩关节活动能力，分为3个等级。优：完成全部动作；良：完成术后7 d的全部动作；差：完成术后7 d的部分动作或更少；合格率 = 优+良。

1.4.3 生活自理能力(ADL) 日常生活自理能力评定采用Barthel指数评定量表[8]，累计十项评分总和，将患者生活自理能力分为3个度。

重度依赖：总分≤40分，全部需要他人照护；中度依赖：总分41～60分，大部分需要他人照护；轻度依赖：总分61～99分，小部分需要他人照护；无需依赖：总分100分，无需他人照护。

1.5 统计学方法 采用软件SPSS 18.0 对数据进行分析。对收集的数据进行处理，计量资料采用均值±标准差表示，组间比较行t检验；分类资料采用例数(百分数)表示，组间比较行χ2检验或秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后15 d两组患者功能锻炼依从性比较 观察组依从率(94.86%)优于对照组(77.50%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术后15 d两组患者功能锻炼依从性比较[n(%)]

2.2 术后15 d两组患者患侧上肢肩关节活动能力比较 观察组合格率(92.31%)优于对照组(75.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术后15 d两组患者患侧上肢肩关节活动能力比较[n(%)]

2.3 术后15 d两组患者生活自理能力比较 观察组依赖程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 术后15 d两组患者生活自理能力比较[n(%)]

3 讨论

乳腺癌改良根治术比传统的乳腺癌术式创伤小，但因其淋巴结的清扫，患者术侧上肢的精细动作及灵活性受到影响，生活自理能力下降，严重影响其生活质量。随着女性对乳腺癌认知的不断提高，切除病灶、延长生命已经不是唯一的目的，术后恢复患侧上肢功能提高生活质量的需求越来越强烈，这也是医学模式改变的目标[7]。科学合理的功能锻炼对避免或降低术后肢体功能障碍或淋巴水肿，恢复生活自理能力和工作能力均有十分重要的作用[8-10]。

本研究中对照组的口头指导和动作示范是术后功能锻炼的主要形式，有一定的指导作用，但形式较单一，缺乏趣味性，患者容易忘记锻炼内容[11-12]；还有部分患者性格内向，羞于咨询医护人员，导致锻炼的积极性和依从性降低，锻炼效果差。本研究采取的参与式可读性护理模式指导乳腺癌患者术后功能锻炼有效地克服了对照组功能锻炼中的不足。

3.1 参与式可读性护理模式利于提高患者功能锻炼的依从性 手握软球增加患者功能锻炼时的趣味性；功能锻炼由“指、手、腕、肘、肩”循序渐进地进行，逐渐增加活动幅度，符合人体的生理机能；制作的“功能锻炼进程表”文字通俗易懂，易于患者和家属理解接受；注意事项可有效帮助患者进行科学合理的功能锻炼，保护患侧上肢；护士、陪护的参与，建立了良好的社会支持系统[13]，增加了患者康复的信心，大幅度提高了患者功能锻炼的依从性，这与相关文献报道相符[14-15]。

3.2 参与式可读性护理模式有效恢复患侧上肢肩关节活动能力 参与式可读性护理模式，护士、患者、陪护共同阅读处方，帮助患者理解掌握功能锻炼操动作要领和注意事项；功能锻炼是终身的，纸质处方利于保存，有助于其随时查阅，确保其锻炼精准有序进行，患侧上肢肩关节活动能力得到有效的恢复[6]。

3.3 参与式可读性护理模式有利于患者生活自理能力恢复 参与式可读性护理模式以知识的可读性为基础，护士、患者、陪护互动，准确把握患者的需求及心理感受，充分体现了以患者为主导的理念，让其倍感尊重、关心，激发了其锻炼的兴趣和积极主动性。这既促进患侧上肢淋巴回流，降低积血、积液及水肿等并发症，更重要的是帮助患者恢复上肢功能及重建自理能力，从而改善其生活质量，使患者真正相信“科学的功能锻炼是提高我们生活质量的重要举措之一”。

综上所述，参与式可读性护理模式指导患者功能锻炼可有效提高其功能锻炼的依从性，改善其患侧上肢肩关节的活动能力及其术后生活质量，值得临床推广。在后续研究中需进一步完善护理流程和体系，如录制功能锻炼操视频发微信群，供患者和陪护需要时观摩，确保患者功能锻炼效果。