自体软骨与假体应用于鼻尖整形的meta 分析

高 亮，刘 俊，李翼彬，徐 爽，陈 晶，李俊岑

（1.四川华人医联整形美容医院有限公司，四川 成都，610000；2.成都市第三人民医院，四川 成都，610031）

鼻尖整形是鼻部整形的重中之重，其形态会对鼻部美观产生直接影响[1]。目前临床上主要采用假体移植（硅胶、膨体）、自体软骨移植等方法对鼻尖进行整形[2]。然而，两组间术后临床效果，孰优孰劣仍不清楚；在术后鼻尖矫正成功率、手术时间、鼻尖美学指标满意度（鼻尖宽度、鼻尖角、鼻尖表现点、后旋角）方面，仍然存在不少争议[3-18]，这可能与研究的对象以及治疗时术者的手术方式等不同相关。因此，本研究搜集国内外发表的关于假体移植与自体软骨移植塑鼻尖的文献进行Meta分析，为临床决策提供统计学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

具有以下特征的文献给予纳入：（1）研究方式为随机对照实验。（2）实验组为自体鼻中隔软骨和耳软骨移植，对照组为膨体或硅胶假体移植。（3）术后鼻尖矫正成功率、鼻尖美学满意度、总并发症发生率、手术时间为评价指标。（4）患者均自愿选择治疗方法。

1.2 排除标准

文献给予排除的标准：（1）既往有隆鼻手术史；（2）对硅胶、膨体过敏，自体组织严重排斥者；（3）合并心理疾患、皮肤疾病、全身感染等；（4）存在手术、麻醉药物禁忌症等。

1.3 检索策略

计算机检索 pubmed、embase 数据库，检索词为"nasal tip/nose tip","cartilage/articular cartilage/cartilaginous","prosthesis/ prostheses/prosthetic",。在中国知网中文数据库和万方数据库中检索，检索词为：“鼻尖”，“软骨”，“假体”。

1.4 文献资料提取

由两位评价者独立阅读并筛选文献摘要，排除低相关性文献。随后阅读全文并交叉核对结果，纳入符合标准的文献。当意见不统一时，由第三方介入商讨，做出决定。

1.5 文献质量评价

以Cochrane Handbook5.0 推荐使用的评价标准[19]为评价依据。两位评价者交叉核对每一项试验质量，当意见不统一时，由第三方介入解决。评价结果见表 3

1.6 数据统计方法

使用Review Manager 5.3 软件进行Meta 分析。选取效应量（术后鼻尖矫正成功率、总并发症发生率、手术时间、鼻尖美学满意度）进行分析。计数资料采用比值比（OR）表示，计量资料采用加权均数差（WMD），各效应量均给出点估计值和95%可信区间（CI）。对纳入研究结果间进行异质性检验，若各研究结果间异质性无统计学意义（I2≤50%，P≥0.05），采用固定效应模型进行分析；若各研究结果间异质性有统计学意义（I2＞50%，P＜ 0.05），则采用随机效应模型进行分析。为探讨异质性来源，分别移除各项研究行敏感性分析。采用漏斗图分析纳入研究的发表偏倚。检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 基本纳入情况

截止到 2020 年 4月 27日，本研究通过计算机检索到相关文献 808 篇，经多位评价者筛选后，对其中符合要求的16 篇研究予以纳入。研究总计1380例患者。纳入文献的基本信息见表1。文献筛选流程图见图1。

2.2 纳入文献的研究结果见表2，纳入文献的偏倚风险总结见表3 。

2.3 处理结果

图1 文献筛选流程图

2.3.1 鼻尖矫正成功率在纳入术后鼻尖矫正成功率相关系的15 篇文献中，自体软骨组共纳入对象651例，其中鼻尖矫正成功的患者617例；假体组共纳入对象 649例，其中鼻尖矫正成功的患者463例。经异质性检验，I2=46%，采用随机效应模型进行 Meta分析，合并 OR（95%CI）为 6.08（3.36～11.02），两组间比较差异有统计学意义（Z=5.95，P＜ 0.05）。可认为自体软骨应用于鼻尖整形术后鼻尖矫正成功率高于单纯假体组，见图2。分别移除各项研究，发现移除杨明（2014）、谭朝中（2015）的文献后，文献间异质性显著降低，但并未对合并结果产生较大影响，合并结果 OR 值稳定。

2.3.2 总并发症发生率在纳入术后总并发症发生率相关系的10 篇文献中，自体软骨组共纳入对象409例，其中术后有并发症发生的患者13例；假体组共纳入对象407例，其中术后有并发症发生的患者83例。经异质性检验，I2=0%，采用固定效应模型进行Meta 分析，合并 OR（95%CI）为 0.13（0.07～0.23），两组间比较差异有统计学意义（Z=6.76，P＜0.05）。可认为自体软骨应用于鼻尖整形术后患者总并发症发生意率低于单纯假体组，见图3。

2.3.3 手术时间在纳入鼻尖整形手术时间相关系的4 篇文献中，自体软骨组共纳入对象162例，假体组共纳入对象160例。经异质性检验，I2=97%，采用随机效应模型进行Meta 分析，合并MD（95%CI）为3.10（-2.80～9.00），两组间比较差异无统计学意义（Z=1.03，P＞0.05）。尚不可认为自体软骨应用于鼻尖整形手术时间长于单纯假体组，见图4。分别移除各项研究，仅发现孙占军2019年文献对鼻尖整形手术时间结果影响较大，移除该文献后，剩余3篇文献的Meta分析结果显示，自体软骨应用于鼻尖整形手术时间长于单纯假体组，MD（95%CI）为 5.47（0.88～10.06），差异有统计学意义（Z=2.34，P＜0.05）。

表1 纳入文献基本信息

2.3.4 鼻尖宽度满意度在纳入术后鼻尖宽度满意度相关系的5 篇文献中，自体软骨组共纳入对象202例，其中术后对鼻尖宽度满意患者187例；假体组共纳入对象200例，其中术后对鼻尖宽度满意患者184例。经异质性检验，I2=0%，采用固定效应模型进行 Meta分析，合并 OR（95%CI）为 1.08（0.52～2.27），两组间比较差异无统计学意义（Z=0.21，P＞0.05）。尚不可认为自体软骨组术后患者鼻尖宽度满意率高于单纯假体组，见图5。

2.3.5 鼻尖角满意度在纳入术后鼻尖角满意度相关系的6 篇文献中，自体软骨组共纳入对象242例，其中术后对鼻尖角满意患者222例；假体组共纳入对象240例，其中术后对鼻尖角满意患者216例。经异质性检验，I2=0%，采用固定效应模型进行 Meta 分析，合并 OR（95%CI）为 1.23（0.66～2.28），两组间比较差异无统计学意义（Z=0.66，P＞ 0.05）。尚不可认为自体软骨组术后患者鼻尖角满意率高于单纯假体组，见图6。

表2 纳入文献的数据列表

续表2 纳入文献的数据列表

表3 纳入文献的偏倚风险总结

2.3.6 鼻尖后旋角满意度在纳入术后鼻尖后旋角满意度相关系的5 篇文献中，自体软骨组共纳入对象202例，其中术后对鼻尖后旋角满意患者185例；假体组共纳入对象200例，其中术后对鼻尖后旋角满意患者190例。经异质性检验，I2=0%，采用固定效应模型进行Meta 分析，合并 OR（95%CI）为 0.57（0.26～1.28），两组间比较差异无统计学意义（Z=1.36，P＞0.05）。尚不可认为自体软骨组术后患者鼻尖后旋角满意率低于单纯假体组，见图7。

2.3.7 鼻尖表现点满意度在纳入术后鼻尖表现点满意度相关系的4 篇文献中，自体软骨组共纳入对象162例，其中术后对鼻尖表现点满意患者153例；假体组共纳入对象160例，其中术后对鼻尖表现点满意患者146例。经异质性检验，I2=0%，采用固定效应模型进行Meta 分析，合并 OR（95%CI）为 1.63（0.68～3.91），两组间比较差异无统计学意义（Z=1.10，P＞0.05）。尚不可认为自体软骨组术后患者鼻尖表现点满意率高于单纯假体组，见图8。

2.3.8 发表偏倚在纳入文献最多（15篇）的患者术后鼻尖矫正成功率相关系的文献中，用漏斗图进行发表偏倚定性分析，大部分文献对应的点位于 95%CI内，图形呈漏斗状，左右基本对称，文献发表偏倚对研究结果的影响较小，见图 9。

3 讨论

3.1 研究质量

本次纳入研究文献16篇，全部为随机对照试验，研究总计1380例患者。部分研究数据存在较高异质性，这可能与研究人群、治疗时术者操作方式、随访时间点、术后护理关注程度不同有关。同时，也可能存在因为患者鼻部条件、鼻部肤色深浅、术后病程长短、自身体质不同而产生的系统误差。另外，可能因文献检索不全、数据样本量小、部分阴性结果未被报道而产生选择性偏倚。

3.2 鼻尖矫正成功率

在纳入术后鼻尖矫正成功率相关系的15 篇文献中，自体软骨组共纳入对象651例，其中鼻尖矫正成功的患者617例；假体组共纳入对象 649例，其中鼻尖矫正成功的患者463例。

图2 患者术后鼻尖矫正成功率的meta 分析

图3 患者术后总并发症发生率的meta 分析

图4 患者鼻尖整形手术时间的meta 分析

图5 患者术后鼻尖宽度满意度的meta 分析

图6 患者术后鼻尖角满意度的meta 分析

图7 患者术后鼻尖后旋角满意度的meta 分析

图8 患者术后鼻尖表现点满意度的meta 分析

图3 犬咬伤一期缝合与延期缝合伤口感染率比较的森林图

经异质性检验，I2=46%，采用随机效应模型进行Meta分析，合并OR（95%CI）为6.08（3.36～11.02），为探究异质性的来源，对纳入的文献行敏感性分析，在分别移除各项研究后，发现移除杨明（2014）、谭朝中（2015）的文献后，文献间异质性显著降低，但并未对合并结果产生较大影响，合并结果 OR 值稳定。本次统计分析结果显示：自体软骨组术后鼻尖矫正成功率高于单纯假体组，差异有统计学意义（Z=5.95，P＜0.05）。其原因可能是：（1）自体软骨组织相容性良好，能够与鼻部组织融合，无移位、自身排斥反应轻；（2）在血液供应较差的情况下，自体软骨可成活；(3)自体软骨移植术后的鼻部触感真实，利于达到患者所期望的目标[20]。党宁[21]采用自体软骨行鼻部整形，术后患者手术满意率为96.4%,高于硅胶假体组的75.0%；不良结局发生率为0,低于硅胶假体组的14.3%，说明在鼻尖整形手术中，自体软骨具有良好的有效性和安全性。梁刚[22]也采用鼻中隔软骨对50例患者行鼻尖整形以及修复隆鼻手术，经 4个月～1年的随访，手术后患者对鼻尖改善效果均满意，术后均未出现鼻尖萎缩、血肿等相关并发症。

3.3 总并发症发生率

本次研究结果显示：在纳入术后总并发症发生率相关系的10 篇文献中，自体软骨组共纳入对象409例，其中术后有并发症发生的患者13例；假体组共纳入对象407例，其中术后有并发症发生的患者83例。经异质性检验，I2=0%，采用固定效应模型进行 Meta 分析，合并 OR（95%CI）为 0.13（0.07～0.23），两组间比较，自体软骨组术后并发症发生率低于单纯假体组，差异有统计学意义（Z=6.76，P＜0.05）。其原因可能为：（1）硅胶假体的硬度较鼻尖组织高，隆鼻术后，鼻尖皮肤张力较术前增加，过大并持久的皮肤张力会使局部皮肤容易变薄，假体容易外露、鼻尖易出现穿孔。尽管硅胶假体价格低廉、制作简单，但长期留在鼻内，容易出现假体移位，进而出现鼻尖比例失调，影响鼻部美观[23,24]。（2）膨体聚四氟乙烯作为鼻整形术的另一种假体材料，尽管具有不易变形、柔软及可塑性良好等特点，但在鼻整形术后，仍会存在肉芽肿、鼻尖发白、假体轮廓明显等情况，从而导致外观看起不自然[25]。（3）自体鼻中隔软骨、耳软骨为天然的自体组织移植物，具有较高的组织融合特点。移植后稳固且不容易移动，而且自体软骨移植后不发生排异反应，具有较高的成活率[26]。田鑫[27]等采用硅胶假体隆鼻术并联合应用自体耳软骨鼻尖塑形治疗患者29例，术后效果满意度（93.1%）明显高于单纯硅胶假体组（68.97%）；术后并发症发生率（12.5%）明显低于单纯硅胶假体组（37.5%）；杨芒利[28]等采用鼻中隔软骨耳软骨雕塑鼻于隆鼻术中,术后优良率（92.31%）明显高于单纯硅胶假体组（80%）；并发症发生率（3.08%）明显低于单纯硅胶假体组（23.08%）。两者的研究都说明了应用自体软骨塑鼻尖，患者术后满意度高，不易于发生严重的并发症。

3.4 手术时间

鼻尖整形手术时间与手术操作者的手术方式、技术熟练程度以及患者鼻部条件密切相关。此次纳入的文献显示：单纯假体组与自体软骨组的手术用时长短并不完全一致，孙占军[10]认为假体组的手术时间长于自体软骨组，李继银[13]、尹卫东[5]、张新成[4]等研究却认为：假体组的手术时间短于自体软骨组。经本次meta分析结果示：两组所用的手术时间不存在统计学差异（Z=1.03，P＞0.05）。在纳入鼻尖整形手术时间相关系的4 篇文献中，自体软骨组共纳入对象162例，假体组共纳入对象160例。经异质性检验，I2=97%，异质性较大，为探究异质性来源，分别移除各项研究，仅发现孙占军（2019）文献对鼻尖整形手术时间结果影响较大，移除该文献后，剩余 3篇文献的 Meta 分析结果显示，自体软骨应用于鼻尖整形手术时间长于单纯假体组，MD（95%CI）为 5.47（0.88～10.06），差异有统计学意义（Z=2.34，P＜0.05）。这可能是由于本次纳入研究数据样本量过少，产生了选择性偏倚。此外，也有研究认为：自体软骨组的手术过程虽然较单纯假体组多了取软骨手术步骤，但只要术者手术节奏把控稳妥，操作熟练，其总手术时间也可与单纯假体组相当，甚至可能会用时更少[29]。

3.5 鼻尖美学指标满意度

鼻尖宽度、鼻尖角、鼻尖表现点、后旋角均为鼻尖形态美测量的重要指标，多已被广为接受[30]。本次研究结果显示：两组间鼻尖美学指标满意度（鼻尖宽度、鼻尖角、鼻尖表现点、后旋角）均无统计学差异（P＞0.05）。其表明采用单纯假体或自体软骨移植塑鼻尖，均能达到临床鼻尖美学指标。尹卫东[5]对比研究了自体软骨与膨体假体移植在鼻尖部整形的术后效果，结果显示：两组间患者术后鼻尖美学指标满意度均无统计学差异（P＞0.05）。李继银[13]也报道了：单纯假体组与自体软骨组行鼻尖整形术后，在患者的鼻尖宽、鼻尖角、后旋角、外形满意度方面，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，尽管自体软骨组与单纯假体组均能达到临床鼻尖美学指标，但自体软骨更易于协调鼻尖及鼻部比例，改善鼻部美观度程度更大，术后鼻尖矫正成功率高，并发症发生率低，是一种安全有效的移植填充物。由于自体软骨的取材会受患者自身软骨发育情况限制，因此，为达到更优的临床效果，应根据患者的具体情况，实行个性化的治疗。