轻链沉积病合并轻链管型肾病所致肾衰竭一例报道

宁少雄 岳书玲 唐梦霞 侯晓涛 吴春妹 王林 刘小婷 祝爽爽

044000 运城,山西省运城市中心医院肾内科(宁少雄)；510320 广州,广州金域医学检验中心肾脏病理室(岳书玲，唐梦霞，侯晓涛，吴春妹，王林，刘小婷，祝爽爽)

病 例 资 料

患者，女，48岁，因“间断双下肢水肿4年余，纳差1个月余”入院，患者4年间断出现双下肢水肿，活动后加重，自觉尿中泡沫增多，就诊于当地医院，化验尿蛋白阳性，给予输液(具体不详)对症处理后好转出院，仍反复出现双下肢水肿，多次复查尿潜血阳性，蛋白阴性，未检测肾功能，未予治疗。1个月前因牙痛自行口服氯芬待因2片，出现恶心、呕吐，尿量无明显变化，就诊于当地医院，输液治疗2 d，恶心、呕吐明显缓解，出现乏力、纳差。1周前就诊于当地医院，测血压正常，化验尿常规潜血(++)，蛋白阴性，肾功能：肌酐356 μmol/L，尿素氮17.8 mmol/L，血常规：血红蛋白90 g/L，为进一步治疗就诊于我院。既往体健，无药物过敏史，无特殊家族遗传病史。

体格检查：BP：101/64 mmHg。颜面部无水肿，眼睑苍白，双下肢无水肿。入院后实验完检查见表1。

入院初步诊断：肾衰竭原因待诊：急性间质性肾炎？多发性骨髓瘤肾损害？急性肾小管坏死？

辅助检查情况：泌尿系彩超：左肾大小11.0×5.1 cm，右肾大小10.6×5.2 cm。

骨髓穿刺病理结果：骨髓增生减低，粒系比例减低，以成熟粒细胞为主，可见异型淋巴细胞，浆细胞占5%。

患者拒绝行多部位骨髓穿刺及骨髓活检，并要求出院。

肾脏穿刺病理结果：光镜下可见28个肾小球，未见肾小球球性硬化及节段性硬化，肾小球系膜细胞和基质轻度增生，未见嗜复红蛋白沉积(图-1B及图-1D)。

表1 入院后实验室检查

部分肾小管管腔内可见颗粒及蛋白管型，管型较浓稠，呈针状伴周围有多核巨细胞反应(图-1A及图-1C)，多灶状及片状萎缩(萎缩面积约55%)，肾间质水肿，多灶状及片状炎症细胞浸润，伴纤维化。刚果红：阴性，氧化刚果红：阴性。

注：图A(HE ×200 )及图C(HE ×400)示管型较浓稠，呈针状伴周围有多核巨细胞反应；图B(PAS ×400)及图D(PASM ×200)示肾小球系膜细胞和基质轻度增生图1 患者肾组织光镜表现

免疫荧光显示IgG：阴性,IgM：(±),IgA：阴性,补体C3：阴性,C1q：阴性。轻链染色：κ：阴性，λ：肾小球基底膜、肾小管基底膜及管型(+)(图-2 A、B、C、D)，AA：阴性。

注：图A 及图C示轻链κ阴性；图B及图D示轻链λ在肾小球基底膜、肾小管基底膜及管型阳性图2 患者肾组织免疫荧光染色图

肾小球电镜下检测到3个肾小球。基底膜：节段性增厚，厚度约280～600 nm，系膜区：系膜细胞和基质轻度增生。系膜区、基底膜内侧可见较多颗粒状无定形的电子致密物(图-3A)。肾小管-间质：肾小管基底膜外侧可见颗粒状无定形电子致密物沉积(图-3B)。管型内可见呈针状结晶(图-3C、D)。

注：图A 示基底膜内侧可见较多颗粒状无定形的电子致密物；图B示肾小管基底膜外侧可见颗粒状无定形电子致密物沉积；图C示针状结晶管型；图D示免疫电镜下管型中针状结晶Lambda占优势图3 患者肾组织电镜图

病理诊断结果，肾轻链管型肾病合并肾轻链沉积病(Lambda)。

讨 论

单克隆γ球蛋白病是一种由能产生和分泌大量独特类型的单克隆免疫球蛋白(monoclonal immunoglobulin，MIg)或(和)其片段(轻链或重链)的B细胞或浆细胞单一克隆增殖而导致的疾病[1]。大多数MIg相关的肾脏疾病是由于肾毒性MIg或其轻链或重链片段直接沉积肾组织而引起。MIg直接沉积肾组织可出现管型肾病、淀粉样变性肾病、MIg沉积性疾病[2-3]。通常的单克隆免疫球蛋白肾损害以一种病理类型为主，少数病例可表现2种及以上的疾病类型并存[4]。轻链沉积病(light-chain deposition disease，LCDD)是一种全身系统性疾病，主要累及肾脏。MIg沉积性疾病包括LCDD、重链沉积病和轻重链沉积病，以LCDD最为常见。LCDD临床常表现为蛋白尿及肾功能不全[5]。以免疫荧光在肾小球、肾小管基底膜轻链限制性表达为特点[6]，以κ轻链为主约90%[7]。跟免疫荧光对应的，在电镜下可见泥沙状和粉状电子致密物沿肾小球和肾小管基底膜沉积。系膜结节性硬化是LCDD最常见的光镜下表现，但这对于LCDD的诊断并不是必要条件[6]。

本周蛋白是1840年由医学化学家/医生亨利·本斯·琼斯首次提出[8]。75年后管型肾病才被首次报道[9]。管型肾病是克隆性B细胞或浆细胞群过度产生单克隆免疫球蛋白轻链的结果，常见于多发性骨髓瘤(又被称为骨髓瘤管型肾病)。管型肾病是由过度产生的轻链与Tamm-Horsfall蛋白在远曲小管聚集所致[10]。动物模型的证据表明，静脉和(或)管内输注纯化的本周蛋白可导致管型肾病[9，11]。临床常表现为急性或慢性肾功能不全。光镜可见肾小管中出现浓稠蛋白管型，少数管型中伴有结晶。免疫荧光可见肾小管蛋白管型中含有单克隆轻链蛋白。

LCDD合并管型肾病需同时具备LCDD及管型肾病的特征[12]。本例患者符合上述LCDD及管型肾病的病理特征。关于LCDD合并管型肾病报道较少，国内李丹阳等[12]对比了单纯LCDD组、单纯管型肾病组及LCDD合并管型肾病组临床及病理特征，结果提示，LCDD病例中合并LCN的比例为32.3%。LCDD与管型肾病组(10例)，其中9例表现为急性肾功能不全，伴有大量小分子为主的尿蛋白及镜下血尿，9例临床符合骨髓瘤，血尿单克隆轻链λ为主(占5/8)。病理肾小球以轻度系膜增生为主，同时伴急性肾小管损伤，光镜表现与管型肾病相似。

Zand等[13]研究表明，LCDD合并管型肾病患者预后较差，约一半左右患者需要维持性血液透析治疗，与单纯管型肾病预后较相似。

综上，我们报道了一例LCDD合并管型肾病。由单克隆λ轻链片段增殖引起的广泛的肾脏病变，诊断上需要结合依赖免疫病理及电镜检查。