补充n-3多不饱和脂肪酸对糖尿病患者肾功能指标影响的Meta分析

周黔英 吴琼 邹琴 崔毅

518108 深圳,深圳市宝安区石岩人民医院官田社区健康服务中心(周黔英)；423000 郴州,湖南省郴州市第一人民医院肾内科(吴琼，邹琴),耳鼻喉科(崔毅)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是全球重要的公共卫生问题，极大地影响了人们的生活质量与健康质量。2017年全球有4.25亿成年人罹患DM，约400万死于DM，其中46.1%为60岁以下人群[1]。我国也面临日益严重的DM负担，患者已达1.144亿，居全球首位[1]，约11.6%成年人患DM，50%处于DM前期[2]。糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是DM的主要并发症，也是导致终末期肾病的重要原因，且与心血管事件风险增加有关。研究表明饮食调整和生活方式改变有助于预防及控制DN的进展[3]。

n-3多不饱和脂肪酸(N-3 polyunsaturated fatty acids，n-3 PUFAs)因其第一个不饱和键在碳链甲基端的第三位而得名，主要包括α-亚麻酸(α-linolenic acid，ALA，C18：3n-3)、二十碳五烯酸(Eicosapentaenoicacid，EPA，C20：5n-3)和二十二碳六烯酸(Docosahexaenoic Acid，DHA，C22：6n-3)。ALA主要存在于亚麻籽、油菜籽、橄榄油、核桃等植物油中，EPA和DHA存在于海洋食物，例如鱼油和油性鱼类(如鲱鱼、鲭鱼、鲑鱼和沙丁鱼等)中[4]。研究显示适当增加饮食中n-3 PUFAs含量可显著减少亚洲人2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)患病风险[5]，延缓肾功能衰退[6]，防止老年人肌酐清除率(creatinine clearance，Ccr)下降[7]。T2DM患者体内高PUFAs浓度，特别是更高的n-3或n-3/n-6比率可发挥肾脏保护作用[8]。但也有研究表明n-3 PUFAs对DM患者肾功能血清标志物(如血肌酐、胱抑素C、β2微球蛋白)或肾小球滤过率(glomerular filtration rate，eGFR)并无有益影响[9]。基于目前国内外相关临床研究的结果所存在的争议，我们将现有的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)进行荟萃分析，旨在系统科学的评估补充n-3 PUFAs对DM人群肾功能相关指标的影响，以期为DM慢病管理提供理论依据。

资料与方法

一、检索策略

检索Pubmed、Cochrane Library、Embase及中国知网数据库、万方数据库、维普数据库，文献检索起止时间均从建库至2018年8月31日。采取主题词与自由词相结合的方式，英文检索关键词为：“n-3 PUFA”、“ω-3”、“Ω-3”、“w-3”、“EPA”、“DHA”、“ALA”、“Fish oil”、“Diabetes”、“clinical research”。中文检索关键词为“n-3(ω-3)多不饱和脂肪酸”、“二十碳五烯酸”、“二十二碳六烯酸”、“鱼油”与“糖尿病”、“病例对照研究”、“临床研究”等交叉检索。

二、文献纳入与排除标准

纳入标准：(1)研究类型为RCT研究；(2)研究对象为糖尿病患者，年龄>18岁，能正常进食；(3)干预措施：实验组给予n-3 PUFAs补充剂或饮食富含n-3 PUFAs；(4)检测指标：尿白蛋白、血尿素氮(BUN)、血尿酸(uric acid,UA)、血肌酐(Scr)、eGFR、Ccr。

排除标准：(1)研究类型为非RCT，或无对照的试验；(2)动物实验；(3)随访时间不明确的试验；(4)无法获取具体数据的试验；(5)仅有摘要的文献；(6)重复发表、质量较差的文献。(7)已行透析或肾移植患者。

三、数据提取

由2名研究者进行独立数据提取并交叉核对，不同意见经共同商讨后决定。提取内容包括：(1)纳入研究的基本特征：作者、发表年份、国家、研究对象(如参与人数、年龄、性别)、干预及对照措施，随访时间；(2)文章质量评价的关键要素：随机、分配隐藏、盲法、失访或退出、选择性报告结果、其他偏倚等；(3)纳入受试者的结局指标及相关临床结果：尿白蛋白、BUN、UA、Scr、eGFR、Ccr。

四、文献质量评价

由2名研究者独立评价文献质量，有分歧的文献可通过第3人决定是否被纳入。采用Cochrane偏倚风险评估工具[10]评估纳入文献质量：(1)随机序列的产生(选择偏倚)；(2)盲法分配(选择偏倚)；(3)所有研究参与者和人员采用盲法(执行偏倚)；(4)结果评估的盲法(观察偏倚)；(5)结果数据的完整性(失访偏倚)；(6)选择报道(报告偏倚)；(7)其他偏倚。

五、统计学处理

采用Revman 5.3软件对收集资料进行Meta分析。计量资料采用均数差(mean difference，MD)或标准差(standardmean difference，SMD)及其95%置信区间(conficence interval,CI)进行评价，P<0.05为差异有统计学意义。采用I2统计量定量评估异质性的大小，显著性水平设定为α=0.05。若P>0.05，I2<50%表明各研究结果间同质性好，采用固定效应模型；P≤0.05，I2≥50%表明异质性大，采用随机效应模型。

结 果

一、文献检索和纳入文献的基本特征

经初步检索，共获得469篇相关文献。按照纳入和排除标准，通过阅读文题和摘要，排除无关、重复的研究，及进一步阅读全文后，最终纳入11篇文献[11-21],均为英文文献(图1)，包括614名研究对象，干预组370人，对照组244人，纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

二、文献质量评价

评估每个研究的风险偏倚(图2)。纳入的11篇RCT文章中，未描述报告情况的1篇[12]，未描述执行、观察偏倚和分配隐藏的1篇[13]，未描述随机、分配隐藏、未使用盲法的1篇[16]，从这些RCT的质量来看，其中7篇都是质量较高的临床研究，可用于进一步的系统评价，详见图3。采用漏斗图评估发表偏倚，以各个研究数据标准差为纵轴，效应量为横轴作散点图，若散点分布呈左右对称，被认为不存在发表偏倚；反之，可能存在发表偏倚。

图2 文献综合偏倚风险图

图3 Cochrane“偏倚风险评估”工具评价结果

三、口服n-3 PUFAs对糖尿病患者肾功能指标的影响

1.尿白蛋白 纳入5篇文献[12-15，18]进行分析，其中3项研究[14-15，18]提供了尿白蛋白排泄率(单位：μg/min)资料，2项研究[12-13]提供了3组尿白蛋白/肌酐(单位：mg/g)资料，将单位进行转换统一后采用SMD及95%CI分析评价。异质性检验P<0.05，I2=96%，提示存在显著异质性，采用随机效应模型进行分析。结果显示补充n-3 PUFAs后糖尿病患者尿白蛋白排泄较对照组降低2.65[MD=-2.65，95%CI(-4.67，-0.62)，P=0.01]，两组间比较差异有统计学意义(图4)。

2.尿素氮 纳入4篇文献[12,18-19,21]5组数据进行分析，异质性检验P<0.05，I2=96%，提示异质性显著，采用随机效应模型进行分析。结果显示：治疗组糖尿病患者的BUN水平较对照组降低1.99 mg/dL[MD=-1.99，95%CI(-4.77，0.78)，P=0.16]，但差异无统计学意义(图5)。

3.尿酸 纳入2篇文献[16、19]3组数据进行分析，异质性检验P=0.05，I2=67%，采用随机效应模型进行分析。结果显示：补充n-3 PUFA未能显著降低糖尿病患者UA[MD=3.67，95%CI(-19.17，26.51)，P=0.75]，两组间差异无统计学意义(图6)。

4.血肌酐 纳入6篇文献[12,14,17-19]8组数据分析，异质性检验提示纳入研究同质性好(I2=49%)，采用固定效应模型。结果显示：补充n-3 PUFAs后糖尿病患者Scr较对照组降低2.6 μmol/L[MD=-2.60，95%CI(-4.98，-0.22)，P=0.03]，两组间差异有统计学意义(图7)。

5.肌酐清除率 纳入2项研究[15,20]3组数据进行分析，异质性检验提示纳入研究同质性好(I2=0%)，采用固定效应模型分析。结果显示，补充n-3 PUFAs可延缓糖尿病患者Ccr降低，干预组Ccr较对照组升高9.23 mL/min[MD=9.23，95%CI(4.37，14.09)，P=0.0002]，两组间比较差异有统计学意义(图8)。

6.肾小球滤过率 纳入4项研究[11,14,18,20]5组数据，异质性检验提示纳入研究异质性大(I2=61%)，采用随机效应模型分析。结果显示，补充n-3 PUFAs后糖尿病患者eGFR可升高3.2 mL·min·(1.73 m2)-1[MD=3.20，95%CI(-0.64，7.05)，P=0.1]，但与对照组比较差异无统计学意义(图9)。

表1 纳入研究文献的基本特征

注：T为实验组；C为对照组；a表示对于有多个随访时间点的RCT研究，本研究纳入所有的随访资料进行分析；T1DM为1型糖尿病；T1DM为2型糖尿病；DN为糖尿病肾病；b表示有2组实验组，数据均纳入研究并分析；—表示文献未具体说明

图4 n-3 PUFA对糖尿病患者尿白蛋白排泄影响的森林图

图5 n-3 PUFA对糖尿病患者尿素氮影响的森林图

图6 n-3 PUFA对糖尿病患者尿酸影响的森林图

图7 n-3 PUFA对糖尿病患者血肌酐影响的森林图

图8 n-3 PUFA对糖尿病患者肌酐清除率影响的森林图

图9 n-3 PUFA对糖尿病患者eGFR影响的森林图

四、敏感性分析和发表偏倚

对纳入的文献按逐一剔除法进行敏感性分析，剔除前后各个指标的合并效应值变化不大，提示本研究的Meta结果具有稳健性。漏斗图显示评估eGFR、Ser、尿素氮、尿酸等指标的纳入文献均在图中较均匀分布，图形近似对称，提示发表偏倚较小。(图10)

注:A：eGFR漏斗图；B：肌酐漏斗图；C：尿素氮漏斗图；D：尿酸漏斗图图10 eGFR、肌酐、尿素氮、尿酸等指标漏斗图

讨 论

DM是威胁全球人类健康的最重要的慢性疾病之一。据WHO估计，中国在2005到2015年间由于DM及相关心血管疾病导致的经济损失高达5 577亿美元[22]。中国糖尿病防治指南[22]提出，医学营养治疗是DM及其并发症预防、治疗、自我管理的重要组成部分，并推荐适当增加饮食中多不饱和脂肪酸含量，尤其是n-3 PUFAs的摄入。但目前国内外有关补充n-3 PUFAs对DM患者肾功能影响的临床研究存在争议，我们将现有的RCT进行了荟萃分析，结果提示n-3 PUFAs可降低DM患者尿白蛋白排泄和Scr水平，延缓Ccr下降。

尿白蛋白排泄增加是DN患者肾脏早期损害的重要指标，减少尿白蛋白排出有利于延缓DN进展，也具有显著经济效益。我们的Meta分析表明DM患者补充n-3 PUFAs能显著降低尿白蛋白排泄。Miller等[23]荟萃分析显示，即便是不同类型的肾病患者(包括IgA肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎)，n-3 PUFAs治疗也可显著降低尿白蛋白排泄。另一项横断面研究也发现，DM患者的鱼类摄入量与大量白蛋白尿风险呈负相关，提示鱼油可能对白蛋白尿具有潜在保护作用[24]。炎症反应[25]和氧化应激[26]与DN的进展密切相关，研究表明n-3 PUFAs可能具有抗炎作用并减少氧化应激[27]。补充EPA和DHA可升高T2DM患者脂联素水平并降低TNF-α[28]，接受n-3 PUFAs补充剂的T2DM患者CRP水平显著降低[29]。因此，对炎症反应和氧化应激的有益作用可能是n-3 PUFAs降低尿白蛋白的原因之一。

本研究结果显示DM患者口服补充n-3 PUFAs有助于降低血肌酐，延缓肌酐清除率下降，但对eGFR水平并无显著影响。Miller等[23]荟萃分析也证实n-3 PUFAs干预组的eGFR下降虽然较对照组缓慢，但两组间并无统计学差异。这与Edgar等[9]研究结果一致，同时他们还发现n-3 PUFAs对T2DM患者β2-微球蛋白，胱抑素C等早期肾损伤标志物也无影响。Geleijnse等[30]Meta分析显示每日补充 n-3 PUFAs 3.7 g可使收缩压和舒张压分别降低2.1 mmHg和1.6 mmHg，该作用在老年人和高血压患者中效应更加明显。研究证明控制血压能有效延缓DN进展[31]，因此，对血流动力学的有益影响可能是n-3 PUFAs降低Scr，延缓Ccr下降的机制之一。血肌酐受性别、年龄、肌肉比重等多种因素的影响，Ccr则需要留取24 h尿量，使得这3者在计算过程中影响因素不一。但经过体表面积标准化并进行矫正的eGFR较血肌酐及Ccr能更为准确的评估肾脏功能，故n-3 PUFAs对肾功能的保护作用仍需进一步研究证实。

本荟萃分析具有一定的局限性及异质性：首先，符合纳入标准的RCT研究数量较少，使得每项指标分析的样本数量偏少，且未纳入灰色文献及会议报告等相关研究结果;其次，纳入的各项研究在一般特征方面存有差异，例如年龄、男/女比例，合并用药等;最后，各国之间膳食结构差异较大，摄入的n-3补充剂在剂量，干预时间和EPA/DHA比例方面也不尽相同。尽管存在上述局限，但我们在文献筛选、数据提取、统计分析等方面尽量减少偏倚产生，且本项荟萃分析所纳入的文献均符合纳入标准，即均为RCT研究，证据可靠性较高，因此研究结果仍值得临床参考。

综上所述，口服补充n-3 PUFAs可降低糖尿病患者的尿白蛋白排泄和Scr水平，延缓肌酐清除率下降，但对BUN、UA及eGFR无显著改善。这提示补充n-3 PUFAs对糖尿病肾病的防治有一定益处，但未来仍需要大样本、多中心和长期随访的随机对照试验，以阐明n-3 PUFAs对糖尿病患者肾脏远期预后的影响。