早期腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石嵌顿性胆囊炎的效果

温芳 王耀磊

河南平顶山市第一人民医院 1)手术部 2)普外科 平顶山 467000

急性结石嵌顿性胆囊炎是普外科临床较为常见的急腹症，急诊切除胆囊，解除梗阻是临床常用的治疗方法。本研究通过对60例急性结石嵌顿性胆囊炎患者的临床资料进行分析, 探讨早期腹腔镜胆囊切除术(LC)的治疗效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2017-01—2019-02间在我院行LC治疗的60例急性结石嵌顿性胆囊炎患者的临床资料。纳入标准：(1)腹部超声显示胆囊肿大，胆囊壁水肿，颈部可见结石嵌顿，胆总管无明显异常。(2)符合LC手术指征[1]。(3)随访资料完整。排除标准：(1)有腹腔手术史，术前评估腹腔粘连程度严重。(2)合并严重的心、脑、肺、肾等内科疾病。(3)经非手术治疗症状明显缓解者。依据不同病程分为早期组和对照组。早期组(32例，病程<72 h)：男14例，女18例；年龄34～67岁,平均54.20岁。结石大小0.50～1.90 cm。平均1.40 cm。对照组(28例，病程≥72 h):男12例，女16例；年龄33～68岁,平均55.08岁。结石大小0.60～1.80 cm，平均1.30 cm。2组患者的性别、年龄、结石大小，差异均无统计学意义(P>0.05)。术前患者均签署知情同意书。

1.2方法[2-3]术前均行抗感染、对症处理，以及支持治疗。早期组在发病72 h内施术，对照组在发病72 h后施术。气管插管全身麻醉，脐下缘做1cm弧形切口建立CO2气腹,压力维持在8～12 mmHg,置入Trocar及腹腔镜探查腹腔，明确Calot三角区粘连程度及胆囊结石嵌顿部位。常规3孔或4孔施术。分离局部粘连，暴露Calot三角。胆囊底戳孔减压，将嵌顿的结石挤入胆囊腔内；若挤入困难，可在结石表面行纵向剖开胆囊壁，取出结石。分离出Calot三角，常规切除胆囊，放置腹腔引流管。

1.3观察指标(1)手术时间,术中出血量,中转开腹率。(2)术后肛门排气时间、住院时间，以及胆漏发生率。

2 结果

2.1手术情况早期组手术时间短于对照组，术中出血量、中转开腹率均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术情况比较

注：组间比较，*P<0.05

2.2术后恢复情况早期组患者术后肛门排气时间、住院时间短于对照组，胆漏发生率均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术后恢复情况

注：组间比较，*P<0.05

3 讨论

目前LC因具有创伤小、疼痛轻和术后恢复快等优点，已在各级医院普及开展，现已成为临床治疗胆囊良性疾病的“金标准”。但对于急性结石性胆囊炎患者，尤其是结石嵌顿性胆囊炎患者，由于Calot三角区严重水肿和与周边组织致密粘连，导致术中辨认、分离困难，处理不当常引发胆管损伤、胆漏、出血等严重副损伤，故曾被认为是LC的相对或绝对手术禁忌证[4-5]。近年来，随着腹腔镜技术的日臻完善和术者经验的不断积累，LC的适应证范围亦逐渐加大，禁忌证不断被突破。但仍需在提高手术解剖技巧的同时，选择合适的手术时机，以便顺利、安全完成LC。

本研究中我们对接受LC治疗的60例急性结石嵌顿性胆囊炎患者的临床资料进行分析，结果显示：在发病72 h以内早期实施LC，其治疗效果均显著优于发病72 h以后行LC的患者。考虑其原因为：(1)发病72 h内胆囊炎症反应以及与周围组织的粘连程度较轻，术中操作难度减小。(2)当发病超过72 h时，胆囊壁的充血、水肿较严重，与周围组织的粘连较致密，纤维素等物质的渗出也显著增加，造成Calot三角的解剖、分离困难，增大了手术的难度和术后并发症的发生率[6-7]。

毕竟急性结石嵌顿性胆囊炎时急诊行LC的风险高于择期手术，故应注意：(1)术前完善超声、MRCP或CT等影像学检查，了解胆总管有无结石、梗阻、扩张、变异，以及胆囊的性状和其与周围器官和组织的关系，综合评估，严格把握手术适应证。(2)术中注意仔细分辨“三管”关系；若胆囊三角粘连严重，可采用逆行切除、顺逆结合切除或部分胆囊切除(残留黏膜地毯式电灼)[8]。(3)恰当使用分离钳、吸引器、电凝钩对Calot三角进行分离，剥离胆囊完成手术，如胆囊三角无法解剖分离时或出现难以控制的出血等情况，应果断中转开腹胆囊切除术，以减少出血及胆管损伤等并发症风险，提高治疗的安全性[9]。

综上所述，对结石嵌顿性胆囊炎患者应在抗感染、对症处理，以及支持治疗的基础上，争取在发病72 h内早期实施LC治疗；术中规范进行操作，把握好中转开腹的时机，以保证手术效果和提升治疗的安全性。