硬化性肺细胞瘤一例及文献复习

2020-07-16张宇辰张文强黄壮士

河南外科学杂志 2020年4期

张宇辰张文强黄壮士

郑州大学第二附属医院胸外科郑州 450014

硬化性肺细胞瘤(PSP)是一种较为罕见的肺部肿瘤。因发病率低，患者无明显临床症状，故难以早期确诊。我院于2019年收治1例PSP,现结合文献复习，对PSP的临床特征、诊断要点讨论如下。

1 临床资料

患者女，54岁，因在外院“胸部CT发现右下肺结节1天”为主诉于2019年8月14日收入我科。既往体健，无慢性病及呼吸系统疾病史。查体未见明显阳性体征。胸部CT示右肺中叶可见一微小结节影(图1)，下叶可见一11×9 mm结节影(图2～3)。增强扫描可见病灶强化，右侧胸膜增厚，纵隔内未见明显肿大淋巴结影。气管镜及头颅CT检查未见明显异常。诊断为右肺结节(性质待查)，于2019年8月21日全麻下行“胸腔镜右肺上叶楔形切除术”。术中见右肺下叶有一1 cm的结节，胸膜无皱缩，胸壁未见转移性结节，用一次性切割闭合器，距右肺下叶结节约2 cm楔形切除病变的右肺下叶。术中快速病理示：(右下肺结节)倾向肺泡细胞瘤。未继续扩大手术。术后病理示：(右肺结节)硬化性肺细胞瘤，肿瘤直径约1.1 cm。免疫组化结果显示:CK(+),CK7(+),EMA(+),Ki-67(+1%),NapsinA(+),P40(-),P53(+),P63(-),TTF-1(+)。术后诊断：右肺硬化性肺细胞瘤。患者术后恢复好，随访至今，胸部CT未见肿瘤复发及转移征象。

图1 右肺下叶类圆形肿块，大小约11×9 mm，边缘光滑，增强可见强化

2 讨论

PSP最初由Liebow等人提出，因其明显的血管成分及硬化性结构而被命名为硬化性肺血管瘤(pulmonary sclerosing haemangioma，PSH)[1]。但进一步研究报道了该肿瘤起源于Ⅱ型肺泡上皮细胞的可能，因此，2015年世界卫生组织(WHO)将其更名为硬化性肺细胞瘤(PSP)[2]。PSP是一种罕见的肺部肿瘤，常见于中年女性，男女比例为1∶ 5[3-4]。常被视为良性肿瘤，而近几年也有文献报道其发生恶变、淋巴结及远处器官转移[5]。由于PSP发病率较低，以及其具有争议的病因和病理组织学发现的多样性，使该病的临床及病理诊断具有很大的挑战性。

a b c

图4 a：部分肺组织切除标本一件，大小4.8 cm×2.5 cm×1.0 cm，上可见2处吻合钉，其中一长约7.0 cm，另一处长约2.5 cm，距较短吻合钉2.5 cm处，可见一直径约1.1cm的灰白结节，切面灰白质软，界清，肉眼观似侵及胸膜。b、c：HE染色40倍镜下见：乳头状结构被覆上皮细胞，增生明显，可见出血区及硬化区。

2.1临床表现PSP患者通常无临床症状，多为健康体检时发现。一项回顾性研究[6]表示，肿瘤直径在1～2.5 cm时可有咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，但与肿瘤大小无关。也有报道指出，咯血组与非咳血组之间临床特征及影像学无统计学差异[7]。因此，PSP在临床症状上缺乏特异性，术前难以明确诊断。

2.2诊断方法

2.2.1 影像学检查 PSP多为圆形或椭圆形单发结节或肿物,边缘光滑，无毛刺征、胸膜牵拉凹陷、卫星病灶及血管集束征等征象，少数伴分叶征，多发及双侧者极少见。病灶多位于右肺，多见于肺野外带，也可位于周围带，极少位于叶间裂。CT平扫时病灶密度多较均匀，少数伴有钙化、囊变或坏死。王梅[8]等通过观察18例PSP的多层螺旋CT影像学表现，指出其直径通常<30 mm，平均为18.9 mm。本例患者为多发结节，结节较大者直径约1 cm，较小者直径约0.3 cm，均位于临近胸膜处。PSP病例中多发结节罕见，由于其右肺中叶结节较小，未作处理，现随访观察中，结节无明显变化。各文献所提出的典型的CT征象有助于PSP的诊断及鉴别诊断。(1)“血管贴边征”：增强CT上可见病灶表面呈结节状或弧形强化的血管断面影，由占位性病灶压迫周围血管而形成，为最常见征象。(2)“晕征”：指病灶周围出现斑片状磨玻璃影(ground glass opacity，GGO)而形成的环状或半圆形区域。(3)“空气新月征”：即“气隙标志”，胸部CT可发现病灶周围伴有新月形透亮影，多认为是病灶压迫周围支气管分支所致。(4)“边缘假包膜征”：指增强扫描后肿瘤边缘见点状、线性高密度影,与肿瘤周围肺组织受压有关。本例患者CT表现为右肺下叶类圆形肿块，大小约11 mm×9 mm，边缘光滑，增强可见强化,而以上4种典型CT影像学征象并不明显，可见，该病的影像学表现并不局限于文献所报道的典型特征，增加了临床工作的诊断难点。PSP最重要的是与肺癌相鉴别，Jun Zhu[9]等回顾性研究表明，根据CT成像，大多数PSP患者病灶边界多光滑、无毛刺，病灶内未见钙化或血管受累，CT值较低[Hounsfield单位低(≤30单位)]，无明显纵隔淋巴结肿大且病变单一。而肺癌病灶边界明显不光滑或呈毛刺征，大多数伴血管受累，内部结构不均匀，CT值较高，较常见纵隔淋巴结肿大。除CT之外，FDG-PET(氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描)还可用于对PSP和肺癌鉴别。Lim[10]等观察发现PSP在FDG-PET中多表现为低至中度摄取，标准摄取值(SUV)为2.45。他们同时发现，较大的肿瘤往往具有较高的FDG摄取量，因此大于3 cm的PSP结节在FDG-PET中更容易被误诊为恶性肿瘤。陈盛松[11]等通过2例PSP误诊病例指出，大多数PSP表现为FDG-PET摄取率增加，在CT上表现为恶性肿瘤征象。因此PSP的诊断还有赖于将来多种示踪剂研发。

2.2.2 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查可以了解气管管腔情况，但对于诊断PSP意义不大，可能与PSP一般靠近肺外周，未累及段以上支气管有关。而Khanna[12]报道了一例生长于支气管内的PSP案例，且该案例通过纤维支气管镜组织活检得到了明确诊断。对于肺部结节性疾病，纤支镜的检查是必不可少的。本例患者纤维气管镜检查回示左右主支气管及各叶段支气管通畅，未见明显新生物、出血等异常。

2.2.3 临床检验 PSP患者血液学指标无明显特异性，包括血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、降钙素原等结果通常均无明显异常。于洋涛等[13]对33例PSP患者同时检验了血清癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)及糖类抗原125(CA-125)，结果显示，7例血清CYFRA21-1偏高(3.33ng/ml至9.09 ng/ml)，平均5.35 ng/ml。而PSP与血清CYFRA21-1升高是否存在因果关系，暂无相关文献报道。

2.2.4 病理学特征 PSP是一种来源于表达TTF-1.4的原始呼吸道上皮细胞的肿瘤，具有类似于Ⅱ型肺泡上皮细胞的上皮样细胞和圆形基质细胞的双重表面细胞群，2015年WTO将其组织学分型由“杂类肿瘤(miscellaneous tumors)”更改为“腺瘤(adenomas)”[2]。镜下可见其病变的两种细胞构成4种典型的组织学结构：乳头状、硬化性、实性和出血性。乳头状结构由复杂的乳头组成，没有典型的纤维血管核心，乳头内衬表面细胞，周围细胞覆盖圆形细胞；硬化性结构是由出血区域周围、乳头或实性区域中的透明化胶原蛋白形成的；实性结构的特征是片状均匀的圆形细胞或覆盖有表面细胞的小管；出血性结构是指充满大量红细胞的上皮细胞所形成的血管样小管，其中含有铁血黄素沉积物、泡沫巨噬细胞和胆固醇。PSP通常由这4种组织学结构混合而成[14]，其中以乳头状结构所占比例最多而难以明确诊断。本例患者病理结果示乳头状结构被覆上皮细胞，增生明显，可见出血区及硬化区(图4)，符合典型病理学特征，故通过术中快速冰冻及术后病理均可明确诊断。PSP肿瘤性细胞由表面细胞和间质细胞组成。姚丰[15]等在PSP病理学研究中指出，PSP肿瘤组织中，表面细胞表达AE1/AE3、CK7、NapsinA；间质细胞表达Vimentin；表面细胞和间质细胞均表达EMA、TTF1。本例免疫组化结果与其相符。

2.3治疗及预后PSP的最佳治疗选择为手术切除，在Park[16]等的研究中确定肺楔形切除术是治愈性的治疗方式，且局部肿瘤切除和肺叶切除对患者预后无明显差异，不推荐常规系统性清扫淋巴结。崔东[17]等通过回顾性研究指出，PSP患者应用胸腔镜手术进行诊疗的临床价值显著,可以作为治疗PSP患者的首选临床应用方式。虽然WTO将其归为良性肿瘤，但近年来不少国内外学者报道了相关PSP恶变、复发或转移的案例。王萧钧[18]对比分析80例PSP患者发生转移的危险因素发现，男性占转移者的比例显著高于女性,且差异有统计学意义，原发肿瘤的大小与是否伴随转移之间的关系有统计学意义，而年龄与原发部位和是否伴随转移无明显相关性。因此一些学者[19]将PSP归为交界性肿瘤，并提出即使复发再次手术或是转移者，对其预后无明显影响。对于无临床症状的患者，可长期带瘤生存并定期随访。在近几年发表的病例报告中，对于通过组织活检确诊的PSP患者，可行辅助放射治疗并定期随诊[20]。