腔镜下甲状旁腺全切联合自体移植术治疗继发性甲状旁腺亢进的临床观察

邢利， 高增辉， 李文奇， 齐晓瑞， 蔡文利， 曲青山， 张俊杰

（郑州人民医院， 河南 郑州450053）

慢性肾脏病继续发展成为终末期肾病， 继发性甲状旁腺亢进是终末期肾病的常见并发症之一。 继发性甲状旁腺亢进临床表现为骨痛、 骨骼畸形等， 当患者无法耐受药物或临床药物治疗效果不佳时， 应当选择外科手术切除治疗［1］。 本研究探讨腔镜下甲状旁腺全切联合自体移植术治疗继发性甲状旁腺亢进的临床效果， 旨在为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2017 年1 月到2018 年12 月间行腔镜下甲状旁腺全切联合自体移植术治疗的慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进患者116 例。 男63 例， 女53 例； 年龄31 ～77 岁，平均（51.87±11.63） 岁； 透析时间2 ～8 年， 平均（6.53±1.30）年； 81 例行血液透析， 35 例行腹膜透析； 由高血压引起的慢性肾衰竭17 例， 由慢性肾小球肾炎引起的慢性肾衰竭14 例，不明病因引起的慢性肾衰竭85 例； 临床症状出现骨痛86 例，

出现皮肤瘙痒39 例， 无明显症状出现甲状旁腺激素升高28 例。

1.2 治疗方法所有研究对象均行腔镜下甲状旁腺全切联合自体移植术。 ①腔镜下甲状旁腺全切术。 术前采用高频彩超确定甲状旁腺位置。 取平卧颈伸位， 给予静吸复合全麻。 于胸骨上窝上方15 cm 处， 做一1 cm 纵行切口作为观察孔。 于操作皮瓣下方呈放射状注射液体使皮瓣膨胀。 采用分离棒建立通道并置入Trocar， 建立6 ～8 mm Hg 气腔。 于观察孔两侧5 cm 处，分别做两5 mm 纵行切口。 沿胸大肌上缘深筋膜仔细进行分离，上端直至环状软骨。 沿颈前肌群中线作钝性分离， 确定甲状腺和周围肌肉分界， 作钝性分离直至后方， 采用4-0 可吸收缝线挑起甲状腺和周围肌肉并向两侧牵拉， 暴露间隙。 于甲状腺下动脉与胸腺上方间隙寻找甲状旁腺下极， 于环状软骨下方、 甲状腺中后静脉后上方寻找甲状旁腺上极。 确定甲状旁腺位置后， 牵拉甲状旁腺周围覆膜使其紧张， 应用超声刀沿周围覆膜进行分离， 注意甲状旁腺侧方有喉返神经。 经观察孔置入标本袋， 装入标本后取出， 进行术中冰冻病理检查， 后装入标本袋密封， 放入冰盐水中冷藏待使用。 使用生理盐水反复冲洗手术区域， 采用可吸收缝线对颈前肌群进行缝合， 沿胸骨上窝置入引流管， 直径5 mm， 后方到达甲状腺侧后方， 再经右侧操作孔引出。 ②自体移植术。 确定移植部位， 选取前臂桡侧无动静脉瘘处， 做四个2 mm 纵行切口， 成一条直线， 每个切口间隔1 cm。 观察腺体， 选取4 处大小为1 mm3的腺体进行切割， 要求质地正常、 无变形。 采用蚊氏钳暴露皮下， 将选取的腺体埋入皮下， 进行缝合。 引流管接引流袋， 监测每日引流液的毫升数与性状， 切口处加压包扎， 2 ～3 d 后拔除引流管。 术后监测血清钙、 磷水平， 约4 小时一次抽取静脉血进行检测。 若术后血清钙水平＜1.8 mmol／L， 或出现口周麻木、 肢体抽搐等低钙症状， 立即给予静脉补钙联合口服补钙。

1.3 观察指标①于术前、 术中 （甲状旁腺切除8 ～10 min 后）、术后1 周、 术后1 个月检测患者的血清甲状旁腺激素水平。 ②于术前、 术后1 周、 术后1 个月检测患者的血清钙水平。 ③随访1 年， 记录患者的临床症状是否缓解， 如骨关节疼痛、 皮肤瘙痒等； 记录并发症发生情况， 如低钙血症、 声音嘶哑、 切口感染等； 统计复发率。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件处理数据， 计量资料以±s 表示， 行t 检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况与病理检查结果116 例患者均顺利完成手术。累计切除406 枚甲状旁腺， 每例平均切除约3.5 枚， 均呈淡黄色或淡褐色， 病理结果示： 切除标本均为甲状旁腺增生或腺瘤样增生。 手术时间163 ～302 min， 平均 （221.33 ± 26.41） min。手术出血量3 ～11 mL， 平均 （5.27 ± 2.31） mL。 住院时间5 ～13 d， 平均 （7.36 ± 2.19） d。

2.2 血清甲状旁腺激素与血清钙水平患者术中、 术后1 周、

术后1 个月的血清甲状旁腺激素水平显著低于术前， 术后1 周、术后1 个月的血清钙水平显著低于术前 （P＜0.05）。 见表1。

表1 手术前后的血清甲状旁腺激素与血清钙水平比较 （n＝116， ±s）

表1 手术前后的血清甲状旁腺激素与血清钙水平比较 （n＝116， ±s）

注： 与术前比较， *P <0.05。

时间 血清甲状旁腺激素 （ng／L）血清钙 （mmol／L）术前 1920.39±820.69 2.74±0.25术中 214.85±100.52* ／术后1 周 27.69±14.66* 1.97±0.38*术后1 个月 35.21±17.85* 2.13±0.41*

2.3 术后症状缓解、 并发症、 复发情况术后1 周， 所有患者的临床症状， 如骨关节疼痛、 皮肤瘙痒等， 均得到不同程度的缓解； 术后1 个月， 所有患者的临床症状均得到显著缓解。 术后3 d， 低钙血症发生率为25.86% （30／116）， 经补钙治疗后，低钙症状均得到改善。 随访1 年， 所有患者均未发生其他并发症， 均未复发。

3 讨论

继发性甲状旁腺亢进是慢性肾衰竭的常见并发症之一。 美国肾脏病学会提出， 腔镜下甲状旁腺全切联合自体移植术是治疗继发性甲状旁腺亢进的有效方案。 腔镜下甲状旁腺全切术的关键在于完整切除全部甲状旁腺， 能够有效降低患者术后并发心血管疾病的风险［2］。 研究［3］指出， 甲状旁腺亢进应首选腔镜下甲状旁腺全切联合自体移植术。 Kearns 等［4］认为， 在对甲状旁腺进行全切时， 由于移植物包膜不完整， 较难完整取出，同时由于透析患者内环境复杂， 移植物易再次增生， 导致复发。一般情况下， 甲状旁腺每人有2 ～6 枚， 然而个体差异显著，位置具有不确定性。 因此， 术前精准定位甲状旁腺位置， 能够明确甲状旁腺数量， 确定周围组织关系， 利于手术顺利进行。

本研究结果显示， 患者术中、 术后1 周、 术后1 个月的血清甲状旁腺激素水平均显著低于术前， 患者术后1 周、 术后1个月的血清钙水平均显著低于术前 （P＜0.05）。 术后1 周， 所有患者的临床症状均得到不同程度的缓解； 术后1 个月， 所有患者的临床症状均得到显著缓解。 在甲状旁腺切术患者中， 约34.8%的患者术后出现低钙血症［5］。 低钙血症是甲状旁腺切除术后的常见并发症， 临床表现以口角麻木、 四肢抽搐、 惊厥为主， 部分患者表现出心悸、 烦躁、 多汗等。 有研究［6］指出，甲状旁腺切术后应当检测血钙水平， 若出现低钙血症症状， 则立即进行补钙治疗。 目前， 针对低钙血症， 临床以静脉补钙与口服补钙相结合治疗为主， 同时给予对症处理。 本研究中， 术后3 d 的低钙血症发生率为25.86% （30／116）， 经补钙治疗后，患者的低钙症状均得到改善。 所有患者随访1 年， 均未发生其他并发症， 且均未复发。 文献［7］报道， 腔镜下甲状旁腺全切联合自体移植术治疗继发性甲状旁腺亢进的复发率为5% ～25%， 复发后血清甲状旁腺激素水平急剧上升， 通常超过150 ng／L。 复发的原因较多， 以下几种较为常见： ①术中未完整切除甲状旁腺， 颈部有残留甲状旁腺组织； ②患者先天性甲状旁腺异位或甲状旁腺多发。 术前精准定位甲状旁腺是全切术成功的关键， 可采用高频彩超检查或甲氧基异丁基异晴显像检查，同时建议一并切除异位甲状旁腺常见部位， 如双侧胸腺舌叶。

综上所述， 腔镜下甲状旁腺全切联合自体移植术治疗继发性甲状旁腺亢进患者， 能够有效缓解骨关节疼痛、 皮肤瘙痒等临床症状， 降低血清甲状旁腺激素和血清钙水平， 减少术后并发症发生， 不易复发， 值得临床推广。