B超引导下臂丛神经阻滞在上肢手术中的麻醉效果观察

付志权，龚素娟，杨银燕，陈骅骝

(贵州省遵义市贵州航天医院，贵州 遵义 563000)

臂丛是由C5～C8脊神经前支和T1胸神经前支的大部分纤维组成，偶有部分C4、T2脊神经分支加入，这些分支组成上中下3个神经干，经斜角肌间隙走出，行于锁骨下动脉后上方经锁骨后方进入腋窝[1]。由于上臂内侧，肘部及以下的尺侧手术需阻滞尺侧，故加腋路臂丛神经阻滞。随着肥胖患者的增多，颈部解剖位置不清楚，增加传统盲探臂丛神经阻滞的操作难度。采用超声引导来提高臂丛阻滞的效果，比较超声引导和传统盲探法臂丛神经阻滞的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：将2016年4月～2018年4月择期行上肢手术患者160例， ASAⅠ～Ⅲ级，年龄15～72岁，体重 50～80 kg的患者，经医院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书，术前有麻醉药过敏、凝血功能异常、上肢术前有神经症状、局部感染及其他穿刺禁忌、有精神症状不能清晰回答问题和配合者除外，术前有镇痛药过敏或成瘾患者除外。所有操作严格遵守无菌原则，均行肌间沟臂丛神经阻滞，上臂内侧、肘部及以下的上肢手术加腋路臂丛神经阻滞。按照麻醉方式的不同，随机分为传统神经盲探阻滞麻醉组(传统组)和超声引导阻滞麻醉组(超声引导组)。传统组80例，男42例，女38例，年龄16～70岁；采用传统解剖定位神经盲探下行肌间沟臂丛神经阻滞。超声引导组80例，男46例，女34例，年龄15～72岁；在B超引导下进行肌间沟臂丛神经阻滞，观察两组的麻醉效果和部分不良反应。两组患者性别、年龄、体重及手术种类等一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。麻醉药品选用2%的利多卡因+1%的罗哌卡因+0.9%生理盐水(NS)混合液(容量1∶1∶1.5)。

1.2麻醉方法：患者无术前用药，常规面罩吸氧(2 L/min)，脉搏氧饱和度不低于95%，入手术室后开放静脉通道快速输注平衡液[8～10 ml/(kg·h)]，给予咪达唑仑0.05 mg/kg镇静，监护心电图(ECG)、血压(BP)、脉搏(P)、呼吸(R)、血氧饱和度(SpO2)下进行肌间沟臂丛神经阻滞。患者取平卧位头偏向对侧，患侧手臂紧贴身体，常规消毒穿刺区域由高年资医师负责臂丛神经阻滞操作。超声引导组患者向健侧侧卧或抬高患侧头偏向对侧，患侧手臂紧贴身体，用无菌手套包裹带导电偶合剂的超声探头，超声定位仪频率设置为8～12 MHz，首先在短轴上确认颈动脉，然后顺着颈部向后横向移动探头。在短轴上肌间沟找到3～4个较暗的环形影像代表臂丛神经根，在长轴平面上通过超声引导插入穿刺针，当穿刺针接近臂丛神经根回抽无血后每棵注药3～5 ml，超声下显示局部麻醉药包绕神经为止，用局部麻醉药10～15 ml。传统组使用短斜面针，于锁骨中点上2 cm，在前、中斜角间隙内向内、向尾和向背进针1～2.5 cm，如无异感对进针深度和角度进行调整，避免进入硬膜外腔或误伤胸膜及肺尖，当患者诉手臂麻木、触电感或酸胀时固定穿刺针回抽无血液气泡后注入局部麻醉药15～25 ml，每注射5 ml麻药回抽，避免注入血管内，视患者健康状况、年龄、体重及是否加腋路阻滞有所不同。上臂内侧，肘部及以下的手术加腋路臂丛神经阻滞，患肢外展90°，似行军礼状，充分暴露腋窝，行无菌消毒，左示指、中指固定腋动脉，右手持4.5～7号针头以15°～30°向头端进针，在腋动脉上下两侧各刺入一穿刺针，部分患者会有异感,感觉进入腋鞘后观察针尖如搏动明显则接注射器回抽无血后各用局部麻醉药5～10 ml。B组患者在超声引导下穿刺针靠近神经根回抽无血后各注药3～5 ml，局部麻醉药包绕神经为止。局部麻醉药物的总量都不能超过每位患者单次肌内注射的最大量。穿刺时可在皮下注入少量局部麻醉药以减轻患者的疼痛,穿刺时要轻柔避免造成新的伤害。

1.3观察指标：比较两组患者的神经阻滞穿刺时间，局部麻醉药物剂量、起效时间、麻醉效果和不良反应，如局部血肿、霍纳综合征、声嘶、血压变化[比阻滞前血压升高或下降10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)为指标]等。

1.4麻醉效果观察：神经阻滞20 min后观察麻醉效果。麻醉效果判断，优：手术过程中无痛，安静配合无需追加其他辅助用药；良：手术中有牵拉痛，单次追加其他辅助用药；差：手术中镇痛不全需多次追加其他辅助用药或改行全身麻醉才能完成手术。麻醉成功率(%)=(优例数+良例数) / 总例数×100%。

2 结果

2.1两组患者麻醉效果比较:两组患者的麻醉操作时间无明显差异。麻醉剂量、麻醉起效和维持时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者麻醉成功率及不良反应发生率比较：两组患者均未发生穿刺部位感染、气胸、高位硬膜外阻滞或全脊麻等并发症，超声引导组各不良反应发生率低于传统组，麻醉成功率高于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别例数麻药剂量(ml)操作时间(min)起效时间(min)维持时间(min)传统组8028±4.3①6.2±3.114±3.7①324±104.32①超声引导组8025±3.66.5±2.39.2±3.6412±126.26

注：与超声引导组比较，①P<0.05

表2 两组患者麻醉成功率及不良反应发生率比较[例(%)]

注：与超声引导组比较，①P<0.05

3 讨论

随着科学技术的进步，临床医学的各个学科均在发生质的飞跃，传统的经验医学受到挑战，外周神经阻滞及局部镇痛是近年来麻醉镇痛的关注点，可对患者手术及术后创伤提供充分镇痛，使其早期活动，益于康复；可减少其他镇痛方式带来的负作用，但也有局部麻醉药不良反应，穿刺部位感染、神经损伤、血肿等并发症发生，仍需进一步探索，不断进行完善。本文观察传统神经盲探和超声引导下行肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉效果及发生的部分不良反应来对比其优劣。传统肌间沟臂丛神经阻滞主要采用解剖定位和(或)异感法确定神经的位置，对麻醉师的操作技能要求较高，针尖碰到臂丛神经的机会与神经的解剖分布有关，存在偶然性，极易导致操作失败而反复穿刺，给患者带来更大的痛苦[2]。由于无法看到局部麻醉药的扩散及分布情况，神经阻滞不全的发生率较高，臂丛神经以及相邻的神经、血管、组织被阻滞或损伤概率增加，从而引起术中、术后感觉异常、气胸、局部麻醉药误入血管等并发症[3]。B超引导下臂丛神经阻滞麻醉，通过B超定位具有直观准确的特点，可清楚地将臂丛神经及其周围组织的关系显示出来，确定穿刺最佳位置和深度，并能直观地观察麻醉药与臂丛神经分布情况，及时调整阻滞穿刺针，使其能围绕神经进行多点阻滞，让麻醉药物完全包裹神经，能达到最好的阻滞麻醉效果[4]，提高了阻滞成功率，使麻醉起效时间比传统组短，效果更佳，作用时间更长，并减少了局部麻醉药的用量，在一定程度上降低了麻醉风险[5]。B超引导下用药更精准，降低了邻近的神经血管和组织的阻滞和损伤，减少了局部麻醉药用量，使喉返神经、隔神经和颈部交感神经节被阻滞概率降低，相应的声嘶、腹式呼吸减弱，血压升高、霍纳综合征等不良反应减少。

颈动脉窦压力感受器的传入冲动到达心血管中枢后，一方面使心迷走神经活动加强(兴奋使心肌收缩力和心率降低)，另一方面使心交感神经活动(兴奋使儿茶酚胺释放增加，心肌收缩力增强和心率增快)减弱，因此颈动脉窦压力感受性反射又被称为降压反射。臂丛和(或)颈丛神经阻滞麻醉后血压升高，一是局部麻醉药阻滞了迷走神经，使其对心脏的抑制作用减弱，其次可能是局部麻醉药阻滞了部分患者颈动脉窦上的压力感受器的传入通道使其降压反射减弱，使颈动脉窦降压反射减弱致血压升高。局部麻醉药吸收与剂量呈正相关，短时内麻药吸收过快会导致血压和心率增加。大多数骨折患者因疼痛和(或)紧张使其血压、心率有一定的上升，入室后用镇静药和神经阻滞缓解疼痛后血压和心率应有所下降，与观察一致，但部分患者因以上不良反应反而增高，但是这些臂丛神经阻滞的不良反应随着局部麻醉药作用的减弱或过效而逐渐消失，所有患者均无永久性伤害。

综上所述，在上肢手术中超声引导下臂丛神经阻滞优于传统神经盲探阻滞，穿刺更准确、麻醉药用量更少、起效时间更短、阻滞时间更长、效果更完善、不良反应发生率更低，是值得推广的麻醉方法。