普通金属支架与125I粒子支架植入治疗恶性梗阻性黄疸的疗效分析

周 可，宁 波，王 行△

1.重庆市第六人民医院肿瘤科，重庆 400060；2.重庆医科大学第二附属医院消化内科，重庆 400010

各种恶性肿瘤引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞导致的黄疸称为恶性梗阻性黄疸。常见原因有胆管癌、胆囊癌、胰头癌、壶腹癌、原发性肝癌、肝脏转移癌及肝门淋巴结转移压迫和侵犯胆管等[1-3]。这类恶性肿瘤恶化程度高，预后差，手术切除率低。胆道支架植入术能恢复胆汁引流，以及具有微创、无外接引流管等优点，广泛应用于恶性梗阻性黄疸的治疗[2-6]。但单纯的普通金属支架对肿瘤本身无任何治疗作用，随着肿瘤向支架内生长、黏膜增生及胆汁淤积，从而引起再狭窄，进而影响患者的生存质量及存活时间[7-8]。有关胆道支架植入治疗恶性梗阻性黄疸的文献较多[9-10]。但通过125I粒子支架植入治疗恶性梗阻性黄疸的相关报道较少。因此，本研究比较了普通金属支架与125I粒子支架植入治疗恶性梗阻性黄疸的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年9月至2018年9月在重庆市第六人民医院和重庆医科大学附属第二医院住院的恶性梗阻性黄疸患者共31例为研究对象，其中男12例，女19例；年龄42～76岁，平均(59.0±3.0)岁；胆管癌19例，胰头癌5例，壶腹癌5例，胆囊癌2例。术前总胆红素(TBIL)186～568 μmol/L，中位数为317 μmol/L。根据治疗方法，16例患者采用植入21枚普通金属支架治疗(普通支架组)，15例患者植入16枚125I粒子支架治疗(125I粒子支架组)，患者术前均经临床病理或彩超、电子计算机断层扫描(CT)、磁共振胰胆管成像(MRCP)等影像学检查及血生化检查进行确诊。本研究经两所医院道德和伦理委员会批准且患者获知情同意。普通支架组患者中男6例、女10例，平均年龄(58.0±2.0)岁；胆管癌9例，胰头癌2例，壶腹癌3例，胆囊癌2例。125I粒子支架组患者中男5例、女10例，平均年龄(59.0±2.0)岁；胆管癌10例，胰头癌2例，壶腹癌2例，胆囊癌1例。两组患者在年龄、性别及疾病构成方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究中的所有患者均经过临床病理学确切诊断，纳入标准：(1)年龄≥18岁且<80岁；(2)接受支架植入手术时，导丝可顺利通过梗阻部位；(3)患者经皮肝胆引流术后，7 d内TBIL降幅在20%以下；(4)预计生存期大于3个月；(5)肌酐(Cr)<115 μmol/L，凝血酶原时间(PT)-正常值≤3 s；(6)中性粒细胞≥1.6×109/L，血小板≥85×109/L。排除标准：(1)原发性肿瘤疾病接受过放射性治疗的患者；(2)经皮肝胆引流术后出现胆汁渗漏、出血等并发症不宜进行本研究的患者；(3)难以控制感染的患者；(4)既往接受过胆道支架植入手术的患者；(5)未经临床病理学确诊或者临床与影像学诊断不一致的患者。

1.2手术器械及材料 OlympusTJF 260 型电子十二指肠镜及各类十二指肠镜治疗附件，美国波士顿公司的黄斑马导丝，南京微创医学科技有限公司及美国COOK公司自膨式胆道金属网眼支架(直径6 mm和8 mm，长度 40～80 mm)。北京智博高科生物技术有限公司生产的胆道125I粒子支架(直径6 mm和8 mm，长度 40～80 mm，组织中的有效辐射半径1.7 cm)。

1.3方法

1.3.1术前准备 了解病史和禁忌证；常规检查血常规、肝功能、凝血功能、彩超、CT、MRCP等。与患者及家属充分沟通，取得患者与家属理解配合。

1.3.2金属支架与125I粒子支架植入 术前禁食、禁饮8 h。常规给予哌替啶50 mg、地西泮5 mg镇痛、镇静，心电监护仪监测血压、心率、呼吸等。采用俯卧位进镜，常规十二指肠乳头插管，或联合使用气囊扩张，小针刀电切、电凝、预切开等方法扩开乳头，确认导管成功进入胆道，抽吸胆汁后缓慢注入10%泛影葡胺进行胆管造影，明确梗阻部位、性质及胆管狭窄范围，根据狭窄处的严重程度、位置及胆管的内径制订支架植入方案。胆管狭窄严重者使用胆道扩张管或柱状球囊行胆道扩张，使导丝越过胆管狭窄段，必要时以细胞刷刷取病变组织行细胞学病理检查。内镜下行十二指肠乳头括约肌球囊扩张术或切开术扩大乳头，沿导丝进入(6～10 Fr)扩张探条将狭窄处扩至7 Fr以上，在导丝引导下放置7～10 Fr的内支架引流，释放后的支架远近端均超出狭窄段1～2 cm。释放成功后内镜下见胆汁引流入十二指肠，术后摄片了解支架位置及膨胀情况。两组患者支架植入方式相同。

1.3.3观察指标 观察两组患者术后肝功能改善情况、血清TBIL下降情况、糖类抗原199(CA199)水平、支架通畅率及生存率情况。

2 结 果

2.1普通支架组和125I粒子支架组术前及术后血清TBIL的变化 术前，两组TBIL水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后2周和4周时，125I粒子支架组血清TBIL均明显低于普通支架组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别n术前术后2周术后4周普通支架组16314.56±62.01157.19±53.3346.37±33.25125I粒子支架组15297.27±73.15104.93±31.45*21.06±15.42*

注：与普通支架组比较，*P<0.05。

2.2普通支架组和125I粒子支架组术前及术后血清CA199的变化125I粒子支架组血清肿瘤标志物CA199在术后1个月和3个月的水平均低于术前(P<0.05)，两组术后CA199水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3普通支架组与125I粒子支架治疗组术后支架通畅率及生存率的变化 两组患者术后6个月的支架通畅率比较，差异有统计学意义(P>0.05)；125I粒子支架组术后12个月的支架通畅率及生存率均明显高于普通支架组(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者术前及术后CA199的比较[U/mL，M(P25,P75)]

注：与普通支架组比较，*P<0.05；与同组术前比较，#P<0.05。

表3 两组患者术后3、6、12个月支架通畅率及生存率的比较(%)

注：与普通支架组比较，*P<0.05。

3 讨 论

恶性梗阻性黄疸由是胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹癌、原发性肝癌、肝脏转移癌等各种恶性肿瘤所致的不同部位胆管狭窄或闭塞[11-13]。大部分患者在临床确诊时，已失去手术时机，其根治切除率为11%～27%[14-16]。其中，胆总管癌切除率为30%～35%，胰头癌为5%～20%[17]。以往的姑息性治疗多采用手术内或外引流，甚至仅行剖腹检查。单纯剖腹检查常会导致病情恶化。胆肠内引流因手术创伤大，对于病情严重的老年患者难以接受[18-21]。胆管外引流虽能使黄疸消退，但因胆汁丢失，发生电解质紊乱及感染等严重并发症亦会导致患者死亡。随着微创介入治疗术的不断发展，胆道介入治疗已经广泛应用于恶性梗阻性黄疸的姑息性治疗[22]。胆道内支架是治疗恶性梗阻性黄疸的常见方法，该方法将胆道金属支架置于胆管梗阻部位，从而使得肝脏内淤积的胆汁可顺利进入十二指肠，有效解除胆汁淤积，恢复肝肠循环[23-24]。普通金属支架治疗恶性梗阻性黄疸具有以下优点：(1)普通金属支架材料为具有记忆功能的合金金属，具备良好的生物相容性，植入体内后，胆道黏膜上皮能够将普通金属支架覆盖，可有效避免细菌滋生。(2)运用普通金属支架治疗恶性梗阻性黄疸时，支架施放定位准确且操作简便，同时，普通金属支架在治疗过程中不易脱落，能够长期留置患者体内发挥作用。(3)普通金属支架两端为圆弧状，对胆管无损伤作用[25-26]。普通金属支架治疗恶性梗阻性黄疸的缺点如下：(1)普通金属支架可能对胆管具有刺激作用，可导致胆管生长多余组织。(2)由于各种肿瘤是恶性梗阻性黄疸的主要诱因，单纯地给予普通金属支架介入治疗并不能够抑制肿瘤生长；同时肿瘤生长和转移可对普通金属支架网眼或边缘造成堵塞，导致患者再次出现胆道梗阻的危险。(3)因肿瘤生长对普通金属支架造成的堵塞可导致患者肝功能进一步受损、免疫功能降低和继发感染，严重时可引起死亡[27-28]。

目前粒子植入治疗技术正处于不断发展和成熟的时期。粒子植入治疗是将放射源置于肿瘤病灶内部，置入肿瘤病灶内部的放射源通过发射短距离、持续性的射线杀伤肿瘤病灶，机体正常组织则受到微小射线的影响。125I粒子支架是一种包裹有125I粒子的网状支架，支架采用具有记忆性的合金制成，支撑力柔和，具备良好的生物相容性。发挥治疗作用的125I粒子附着在支架上，125I持续性地发射短距离X射线和γ射线，可对1.7 cm范围内的肿瘤细胞进行有效杀伤[29]。125I粒子支架治疗恶性梗阻性黄疸具有以下优点：(1)125I粒子支架具有与普通金属支架一致的生物相容性，支撑力柔和，对胆管无损伤作用。(2)125I粒子支架能够有效保障胆管畅通，同时，因125I粒子支架包裹有125I粒子，其能够有效控制胆管肿瘤生长、提高机体免疫功能、减少胆管多余组织生长、降低金属支架堵塞及其并发风险。(3)125I粒子有效射程约为1.7 cm，组织剂量与距离呈反平方定律，随距离增加而组织剂量明显降低，因此其能够有效杀灭肿瘤细胞而正常组织不受到影响。因125I粒子射程较短，125I粒子支架在临床运用的过程中也存在一定的局限性，125I粒子的有效辐射集中作用于距离125I粒子较近的肿瘤组织，对于超过该射程距离的肿瘤杀伤效果有限[30]。

与普通金属支架相比，125I粒子支架植入后在保证胆道通畅的同时，支架上带有的125I粒子在腔内的持续辐射作用可有效抑制、杀灭肿瘤细胞，减少胆道内膜的肿瘤性增生，在延缓、阻止阻塞性黄疸复发方面疗效显著。本研究结果也显示，125I粒子支架组术后2周和4周的血清TBIL均明显低于普通支架组(P<0.05)。同时，本研究显示，普通金属支架组与125I支架组患者术后3个月支架通畅率及生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，125I粒子支架组术后12个月支架通畅率及生存率均明显优于普通支架组(P<0.05)，提示在治疗后期(即12个月以后)，125I粒子支架治疗的远期效果较好。

CA199为一种血清肿瘤标志物，在正常人体组织内水平较低，而在胰腺癌、胆囊癌、胆管癌、肝癌等患者血清中显著升高，故可用于监测上述恶性肿瘤的病情变化和复发等[1]。本研究发现，在均接受化疗药物治疗的基础上，125I粒子支架组血清肿瘤标志物CA199的水平在术后1个月、3个月均低于普通支架组(P<0.05)，亦表明125I粒子支架治疗效果显著。

综上所述，125I粒子支架植入治疗恶性梗阻性黄疸较普通金属支架植入治疗在黄疸消退、抑制肿瘤生长、改善症状及延长生存时间等方面明显具有一定优势，值得临床推广应用。