佛山市高明区血流感染病原菌分布及耐药性分析*

潘成明，骆恒芳，张 宇，陈 梅，黄秋梅

广东医科大学附属佛山高明医院：1.检验科；2.呼吸内科，广东佛山 528500

血流感染(BSI)是致病菌或条件致病菌侵入血液循环，并生长繁殖，其代谢产物或所产生毒素诱导细胞因子释放，从而引起感染性中毒、全身炎性反应的疾病[1-2]。BSI具有病情急、病死率高的特点。随着广谱抗菌药物、免疫制剂、抗肿瘤药物的广泛使用，以及静脉插管、气管插管、介入治疗、人工瓣膜置换等有创性医疗技术的使用，BSI的发病率逐年上升。有研究表明，BSI的发病率从1986年的1.6%上升到近年的15%左右，且不同时期，不同地区BSI的病原菌构成和耐药性差异较大[3]。因此，了解本地区BSI的病原菌分布和耐药性有助于临床合理用药，缩短病情和减少患者痛苦以及经济负担。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017年1月至2018年12月广东医科大学附属佛山高明医院进行BSI检测的9 420例患者的资料，患者年龄0 d至101岁，其中男5 654例，女3 766例。BSI阳性标本参照2001年中华人民共和国原卫生部制定的《医院感染诊断标准(试行)》[2]进行诊断，剔除不符合标准的标本，剔除同一患者的重复分离株。将研究对象按年龄分为0～<29 d(n=2 665)、29 d至1岁(n=573)、>1～20岁(n=1 189)、>20～40岁(n=663)、>40～60岁(n=1 313)、>60岁(n=3 017)6个年龄段进行分析。

1.2仪器及试剂 美国BD公司BACTECTM FX全自动血培养仪，厌氧瓶、需氧瓶、儿童瓶(儿童瓶含树脂需氧瓶)均为BD公司配套增菌培养瓶。西门子公司MicroScan WALKAWAY40全自动鉴定药敏仪及配套试剂和鉴定药敏板;梅里埃ATB自动鉴定仪、血平板、巧克力平板、沙堡氏平板和MH琼脂平板购自江门市凯林贸易有限公司。

1.3方法

1.3.1标本采集、培养 患者标本依据《血培养检测规范化操作》[4]进行规范化采集，成人标本采集采用双瓶制(需氧瓶、厌氧瓶各1瓶，每瓶采血量8～10 mL)，儿童(0～14岁)采用儿童瓶(单瓶，采血量3～5 mL)。标本采集完毕于2 h内放置BACTECTM FX全自动血培养仪内培养。仪器报告阳性瓶时，取出后进行无菌操作并快速转种血平板、巧克力平板4区划线培养；同时涂片做革兰染色初步报告临床。若染色鉴定病原菌为真菌时，加转沙堡氏平板；若染色未找到病原菌，则血培养瓶于2 h内重新上机培养，等待后续转种结果：若所转种的平板有菌生长，初步报告临床；若无菌生长，待血培养仪做最终阴性报告时，取出培养瓶，进行涂片染色，若仍未找到病原菌，则报告阴性；若找到致病菌，则重复阳性瓶步骤。

1.3.2菌株鉴定以及药敏试验 采用西门子公司MicroScan WALKAWAY40全自动鉴定药敏仪及配套试剂和鉴定药敏板对细菌进行鉴定及检测。革兰阳性菌采用PC33板，革兰阴性菌采用NUC61板。采用梅里埃ATB自动鉴定仪对真菌进行鉴定及检测。药敏折点参考美国临床和实验室标准化协会(CLSI) M100相关折点为标准。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC29213，粪肠球菌ATCC29212，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603均购自国家卫生健康委员会临床检验中心。

1.4统计学处理 采用WHONET5.6进行统计和药敏结果分析。

2 结 果

2.1血培养阳性标本病原菌的检出情况 收集的9 420份标本中，阳性标本693份，剔除污染标本51份，剩余642份标本来自确定的BSI患者，总阳性率6.82%(642/9 420)。革兰阳性(G+)菌324株，占比50.47%，凝固酶阴性的葡萄球菌(CNS)为主要致病菌，共183株(28.51%)。革兰阴性(G-)菌309株，占比48.13%，大肠埃希菌为主要致病菌，共142株(22.12%)；真菌9株(1.40%)。主要病原菌分布见表1。

表1 血培养阳性标本检出的主要病原菌分布及构成情况

续表1 血培养阳性标本检出的主要病原菌分布及构成情况

2.2不同年龄段BSI阳性情况 >60岁人群的BSI阳性率最高，为11.97%(361/3 017)；其次为>40～60岁年龄段，阳性率为9.22%(121/1 313)；0～<29 d新生儿BSI阳性率最低，为2.06%(55/2 665)。其他年龄段阳性率情况如下：29 d至1岁，7.16%(41/573)；>1～20岁，2.78%(33/1 189)；>20～40岁，4.68%(31/663)；>40～60岁，9.22%(121/1 313)。

2.3不同年龄段患者病原菌检出情况 不同年龄段患者G-、G+菌阳性率不同，>20～40、>40～60、>60岁患者G-菌阳性率高于G+菌阳性率；0～<29 d、29 d至1岁、>1～20岁年龄段患者以G+菌感染为主，>1～20岁年龄段患者G+菌阳性率高达84.84%，该年龄组的链球菌阳性率高达24.24%，6例为肺炎链球菌感染。不同病原菌在各年龄段患者中的检出情况见表2。

表2 不同病原菌在各年龄段患者中的检出情况

2.4G-菌耐药情况 G-菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主。除头孢西丁、头孢他啶外，大肠埃希菌对头孢类药物耐药率>40.0%，对氨苄西林、哌拉西林表现出极高的耐药性，对阿米卡星、含酶抑制剂类(哌拉西林/他唑巴坦)以及碳青霉烯类药物敏感率>90%；头孢类药物对肺炎克雷伯菌抑制效果好，未发现肺炎克雷伯菌多重耐药菌株，碳青霉烯类药物以及阿米卡星敏感率均为100.0%；铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率为100.0%，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率均为7.1%。见表3。

2.5G+菌耐药情况 CNS、金黄色葡萄球菌、链球菌是主要致病菌。耐甲氧西林CNS(MRCNS)阳性率达64.1%，对青霉素G耐药率为90.2%，CNS对青霉素类、喹诺酮类、头孢菌素类、大环内酯类的耐药率超过40.0%。对万古霉素、利奈唑胺的耐药率为0.0%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)阳性率为34.4%，金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药率为95.2%，对红霉素、四环素耐药率超过40%，对万古霉素敏感率为97.8%，对利奈唑胺敏感率为100.0%。见表4。

表3 主要G-菌耐药情况(%)

续表3 主要G-菌耐药情况(%)

注：R为耐药，S为敏感；/为天然耐药；-为未做该项检测。

表4 主要G+菌耐药情况(%)

注：R为耐药，S为敏感。

3 讨 论

BSI在欧美地区发生率达113/10万人年～204/10万人年，病死率为15%～32%，已成为威胁人类健康的重大公共卫生问题；在国内，BSI的病死率达28.7%，出现脓毒血症甚至感染性休克时造成的病死率高达60%[5-7]。BSI的早期诊断和临床合理使用抗菌药物有助于提高患者的生存率[8]。

本研究结果显示，送检的9 420份标本中，阳性标本共642份，BSI阳性率6.82%，与方平安等[9]报道一致。>60岁年龄段BSI阳性率为11.97%，是BSI发生率最高的年龄段，远高于总阳性率6.82%。>60岁为老年人群，年龄大、身体免疫力相对降低，多有基础疾病，患者住院周期长，使用有创性治疗技术概率大，导致BSI阳性率较高，张晓芳等[10]研究也显示，年龄大、住院时间长、侵袭性治疗、免疫力低患者更容易发生BSI。本研究显示，0～<29 d新生儿BSI阳性率最低(2.06%)。新生儿住院周期短，侵入性治疗操作少，减少了病原菌侵入血液的机会；新生儿科的消毒工作比其他科室要求更为严格，另外本院新生儿科患儿住院的主要原因为体质量过低、胎膜早破等，而有研究显示，95.3%小儿BSI来自社区感染[11]，因此社区性BSI患儿来源较少也是新生儿BSI感染率低的原因。

同时，本研究结果显示，>20～40、>40～60、>60岁这3个年龄段患者以G-菌感染为主，阳性率分别为67.74%、54.54%、52.64%，与文献[12-13]报道的结果相似；0～<29 d、29 d至1岁、>1～20岁年龄段患者以G+菌感染为主，阳性率分别为76.36%、65.85%、84.84%，与文献[14]报道的结果有所不同，可能与原发病、不同地区的抗菌药物使用习惯以及人群年龄构成不同等原因有关，因此，年龄因素也应是今后临床医生在BSI早期诊疗经验性用药的重要参考因素。

本研究显示，大肠埃希菌和CNS是导致>40～60、>60岁年龄段患者发生BSI的主要病原菌，与李宏等[15]报道的结果一致；在>20～40岁患者中，肺炎克雷伯菌(25.81%)是BSI的主要致病菌。肺炎克雷伯菌通常存在于人体的呼吸道、肠道、泌尿道中，在机体抵抗力降低时致病，肖婷婷等[16]研究表明，留置尿道插管是肺炎克雷伯菌致尿路感染发生率增高的主要原因，可能成为BSI的入侵途径。>1～20岁患者中有8例为链球菌感染(24.24%)，其中6例患者均为肺炎链球菌导致的呼吸系统感染，可能与肺炎链球菌表层多糖体组成的荚膜抗吞噬作用有关，使病原菌得以在体内大量繁殖，从而引起BSI。0～<29 d、29 d至1岁感染以CNS为主，CNS在该年龄段G+阳性球菌占比分别为85.71%(36/42)、74.07%(20/27)，与梁亮等[11]报道结果相似。CNS高检出率与年龄较小的患者采血困难、依从性差有关。以往CNS被认为是人体正常菌群，伴随侵袭性医疗技术和广谱抗菌药物的使用，导致其成为一种重要的条件致病菌[17]，应引起临床医生的重视。

耐药性分析结果显示，除头孢西丁、头孢他啶外，大肠埃希菌对其他头孢类药物耐药率均超过40.0%，大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林耐药率超过78.0%，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸以及碳青霉烯类药物的敏感率>90.0%。2017年1月至2018年12月，本院分离出的肺炎克雷伯菌均为敏感菌，除对哌拉西林敏感率为56.0%，对其他药物如头孢类等敏感率均>80.0%，对阿米卡星、厄他培南、亚胺培南、美罗培南的敏感率为100.0%。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率均为7.1%，对阿米卡星、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南及美罗培南敏感率均大于90.0%。因此，阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南及美罗培南可作为本地区G-菌感染的BSI患者经验性用药。

同时，MRCNS阳性率为64.1%，与2012年中国细菌耐药监测网报道的61.7%接近[14]；MRSA阳性率为34.4%，与李宏等[15]结果研究相近。CNS与金黄色葡萄球菌均对青霉素G、氨苄西林高度耐药；金黄色葡萄球菌对头孢曲松敏感率(65.6%)高于CNS对头孢曲松的敏感率(35.9%)。同时，本研究发现CNS和金黄色葡萄球菌对奎奴普丁/达福普汀、氨苄西林/舒巴坦敏感率>91.0%，未发现利奈唑胺、万古霉素的耐药菌株，以上4种药物可作为葡萄球菌感染治疗的临床用药，利奈唑胺、万古霉素可作为经验性用药。

通过分析本地区血BSI数据，发现导致BSI发生的病原菌种类较多，不同年龄段BSI病原菌感染存在差异。临床医生可根据不同年龄段并结合BSI耐药监测情况进行早期用药，应在使用抗菌药物前尽早送检血培养标本，以提高BSI检出率，并重视耐药监测结果，合理药用提高BSI诊治，减少耐药病原菌的产生。