广东省取消药品、耗材加成政策效果研究系列之二：医疗服务行为影响研究

张远妮，朱 宏，邹俐爱，邓光璞，邱 恒，3，姚奕婷，宋喜国

(1.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515；2.南方医科大学卫生与健康管理研究院，广东 广州 510515；3.南方医科大学公共卫生学院，广东 广州 510515；4.南方医科大学珠江医院，广东 广州 510515)

医疗服务价格政策是重要的卫生政策之一，构建科学合理的价格体系有利于提高医疗资源配置效率。以公立医院综合改革为契机，推动医疗服务价格动态调整，广东省在2017年7月、2018年12月分别全面实施药品和医用耗材零加成政策。由于广东省21个地市，社会经济发展水平、医疗服务价格的补偿政策、改革的影响面均不尽相同，需科学评估公立医院补偿机制改革进展成效，尤其是其中的价格调整情况。课题组承担了广东省公立医院补偿机制改革政策的实施效果评价工作，主要包括补偿与运营情况、患者负担、医疗服务行为。本研究聚焦于医疗服务行为。目前较侧重于宏观层面对政策实施效果的评估，对医疗机构、医生、患者等核心目标群体的微观行为影响、策略选择以及政策影响的逻辑链条和因果关系分析不足[1]。本研究通过分析广东省516家公立医院实施医疗服务价格政策医疗服务行为指标的变化，剖析影响因素，进一步规范医疗服务行为。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过设计调查表，收集广东省516家样本公立医院2018年1-6月和2019年1-6月的财务运营、医疗服务提供等数据。本次研究主要通过医疗服务能力指标、医院运营状况指标等医疗机构的行为指标以及医生的行为指标进行综合评价。

1.2 统计方法

利用SPSS 20统计软件整理分析数据，进行统计描述、T检验和相关分析等方法，分析取消药品、耗材加成实施对医疗服务行为相关指标变化的影响。

2 研究结果

2.1 公立医院运营情况的变化

2.1.1 医疗收支结余情况变化

广东省2019年1-6月公立医院医疗总收入1,246.0亿元，医疗业务支出1,197.0亿元，结余49.0亿元，结余率3.9%；收支较为平衡，略有结余。与2018年同期比较，医疗总收入增加157.3亿元，增长14.4%；医疗业务支出增加162.0亿元，增长15.6%；结余减少4.7亿元，降低1.0%。2018年、2019年同期相比，医疗收入(t=11.518，P=0.000)、医疗支出(t=2.123，P=0.034)差异均有统计学意义；收支结余降低，但无统计学意义，见表1。从机构数量上来看，2019年亏损公立医院数量较2018年减少，占比从40.4%降至36.7%，公立医院亏损面不断缩小，但仍有超过 30%的公立医院出现亏损。按医院级别分析，亏损医院中，三级医院占16.7%、二级医院平均占比 64.9%、一级占10.1%、其它未定级医院占8.3%。

表1 广东省公立医院医疗收支2018年、2019年同期比较

注：配对T检验，其中，*P<0.05，**P<0.01，差异有统计学意义；#P>0.05，差异无统计学意义。下同。

2.1.2 医疗收入结构分析

2019年1-6月，广东省公立医院门诊和住院收入分别为511.5亿元和734.5亿元，同比增速一致，约14.4%；而且门诊、住院收入2018年、2019年同期比较差异均具有统计学意义(t=2.123，P=0.034)。2019年1-6月，门诊收入占医疗收入的比为41.0%，住院收入占比为59.0%(见表2)。进一步分析发现，全省医疗收入结构进一步优化，其中2019年与2018年同期相比，技术劳动性收入占比为30.5%，同比变化幅度最大，增加了0.9%；药品、卫生材料和检查收入占比分别下降了0.5%、0.4%和0.1%，劳务价值得以体现，医疗服务行为进一步规范。

2.2 对公立医院医疗服务的影响

2019年1-6月总诊疗量为14,000.75万人次，出院量510.5万人次，与2018年同期比较，增长率分别为7.84%和8.21%。按级别分析，三级公立医院的诊疗量和出院量增幅均最大，分别为9.0%和8.8%，手术量增幅为12.8%；一级公立医院的诊疗人次和手术量增幅最小，为3.9%和4.1%。平均住院日为7.63天，与上年同期相比，降低了0.42天，降幅为5.21%。全省公立医院每百门急诊患者住院率为3.5%，与上年同期相比，降低了0.1%。综合分析，医院医疗服务效率相关指标均有一定改善。2018年、2019年同期比较显示，除了每百门、急诊入院人次数指标，总诊疗人次、门(急)诊人次数、出院人次、手术量、平均住院日指标变化差异均有统计学意义(P<0.05)，提示改革政策实施后，医疗服务行为指标产生变化，其医疗服务量有所提升，见表3。

2.3 对医生诊疗行为的影响

2.3.1 医生门诊结构情况

与2018年同期相比，2019年1-6月广东省公立医院诊疗人次增长了8%，各门诊诊疗类别均有较快增长，其中知名专家增长最快，为13.7%。按级别分析，普通门诊三级公立医院增幅最大，无定级及未定级和一级医院增幅最小；三级公立医院副主任医师门诊、主任医师门诊和知名专家门诊均有较快增长，一级公立医院诊疗人次基本维持不变，详见表4。

表4 广东省各级别公立医院的门诊情况2018年、2019年同期比较 万人次

2.3.2 医疗费用及构成情况

2019年1-6月，广东省公立医院次均门(急)诊费用为280.0元，同比增长6.3%。门诊费用构成主要以药品费、检查费、化验费和治疗费为主，分别占比39.9%、18.9%、15.1%、11.7%；2019年1-6月，广东省公立医院次均住院费用11,777.0元，同比增长6.1%。其中，从费用构成分析，以药品费(占比23.4%)、材料费(占比17.6%)、治疗费(占比16.0%)和化验费(占比13.4%)为主。卫生材料费用控制方面，2019年1-6月，公立医院百元医疗收入(不含药品收入)卫生材料消耗为26.9元，与上年同期相比，增长了0.1元。而广东省控费指标要求，百元医疗收入(不含药品收入)卫生材料消耗小于18元。从各地市情况分析，各地市均超过18元，控费结果不理想。

2.4 医疗服务行为影响因素分析

Spearman相关分析结果表明，2018年1-6月、2019年1-6月药品支出与总收入相关系数分别为r=0.941、r=0.821，相关系数降低；医疗业务收入、事业收入等指标均与总收入强相关，大于0.9，其他权重系数变化较小。2018年1-6月，样本医院总收入指标与门诊收入各项构成指标具有强相关；除了挂号收入、药事服务费收入具有弱相关，另外门诊收入构成指标相关系数0.792～0.915。2019年1-6月，与样本医院总收入具有高度相关的指标主要是包括诊查收入(r=0.945)、检查收入(r=0.935)、药品收入(r=0.940)和治疗收入(r=0.916)。而且，医院总收入与住院收入结构指标总体上仍呈高度相关。2018年1-6月，2019年1-6月诊查收入与医院总收入相关系数分别为r=0.760、r=0.861，相关系数提高，技术劳务性价值进一步体现。另外，医院药品收入与医院收支结余和人员支出占业务支出比例指标仍呈中度相关关系，但相关系数降低。说明药品收入与医务人员工资收入的相关关系减弱，以药养医现象有所缓解。

进一步分析公立医院门诊和住院收入增长的影响因素，发现医疗服务量增加和次均费用上涨是最主要的两个驱动因素。而且通过计算拉氏价格指数(Lp)、拉氏服务量指数(Lq)，发现门诊和住院医疗收入的增长均主要受服务量的影响，贡献度分别为57.8%和56.4%。系统动力学分析，反馈环显示公立医院可以通过提高医疗服务量或公益工作量来增加公立医院的总收入[2]。

3 讨论

3.1 医疗服务价格的动态调整政策目标基本实现

根据课题组的另一项研究发现，广东省公立医院取消药品加成的价格补偿率、取消医用耗材加成的价格补偿率以及价格总补偿率均达到目标水平，其中2019年1-6月取消药品加成的价格补偿率为104.5%，高于2017年(87.8%)和2018年1-5月(95.8%)。医疗服务价格补偿作用有限，构建科学合理的医疗服务价格体系是进一步规范医疗服务行为的重要措施。公立医院以药养医的弊病，除受现行医疗服务价格体系的扭曲、技术性劳务价值得不到体现的因素影响外，还与财政补偿机制、绩效薪酬体系、医保支付制度、医疗服务行为等因素有关[3]。课题组前期研究结果也显示，价格调整对医疗服务行为起到重要作用[4-5]。除了从需方分析，还要从供方为切入点，分析医疗服务行为改变动因及影响因素分析，进一步控制不合理的医疗服务行为。

3.2 对医疗机构经营的影响

广东省公立医院服务能力与服务效率逐步提升，2019年1-6月与2018年同期相比，平均住院日缩短了0.5天，收支结余持续增长，亏损的公立医院数量有所减少。进一步分析可知，医疗业务收入结构逐年优化，2019年1-6月与2018年同期相比，技术劳务性收入的占比呈正向增长，药品、耗材和检查收入占比呈负向增长。医疗成本结构符合政策导向，人员支出占比上升，药品费占比下降。但是收入增长过快，医疗费用控制效果不佳。目前，公立医院医疗总收入增幅仍超过10%，高于广东省综合改革指标要求。进一步分析可知，服务量在医疗收入增长中起到主要的作用，提示在公立医院医疗费用不合理增长的监控中，除了纳入价格相关的指标，仍需加强服务量的监管。

3.3 对医生诊疗行为的影响

医生是医疗服务的执行者，技术劳务性医疗服务价格的提高，会刺激医生提供更多诊疗服务[6]。研究发现，2019年1-6月医疗服务量提高，而且三级公立医院普通门诊增幅远远高于一级公立医院，这与分级诊疗制度政策目标有差距。虽然设置了不同级别医疗机构及单个医疗机构内部不同级别号源之间的医事服务费价格标准级别差，但未达到制度安排的引导患者流向。卫生材料管理有待加强，2019年1-6月广东省公立医院百元医疗收入(不含药品收入)卫生材料消耗为26.9元，同比有所增长，且高于广东省综合改革指标要求，与部分公立医院卫生材料管理不重视、使用不规范有关。而且在理性人行为模式下，可能存在目标收入最大化的驱动因素，促使医生转移行为，增加其他费用和卫生材料的使用，以维持目标期望收入。据温忠麟等人的研究发现，医疗服务价格(β= 0.761，P<0.01)和医生收入(β= 0.350，P<0.01)呈正向影响，差异具有显著性，提示医疗服务价格和次均医疗费用均会通过医生收入产生中介效应，进行传递。

4 政策建议

4.1 建立以质量和公益性指标导向的医务人员绩效激励机制

卫生经济学指出，医疗卫生制度决定绩效分配方案，而绩效分配方案决定医务人员的激励机制，而绩效激励机制又影响着医疗服务行为[7]。公立医院考核要强化公益性导向的关键绩效指标，如患者满意度、医疗服务质量与安全、控费指标等，弱化经济性评价指标[8]。激励医生合理科学行使剩余控制权以及索取权，主动规范医疗服务行为，发挥激励作用。公立医院的理性经济人身份和垄断地位，在改革的博弈中，实际行为可能会偏离政府的预期，如以量获利或以价格补偿不足获取政府补助等。通过理顺医疗服务价格体系，有利于优化费用结构，扩大医生和医院的显性收入总量，合理化医院和医生收入，调动医疗服务提供方的工作积极性[9]。政府应建立动态调价机制，以保障公立医院正常运行及医护人员合理薪酬水平为原则，激励公立医院加强内部管理水平，进一步规范诊疗行为和价格行为。充分发挥医疗机构的主观能动性，缓解“抑制竞争”背景下的医疗费用不合理增长状况，促进医疗机构高质量发展。

4.2 建立符合医疗行业价值发展规律的价格项目动态调整机制

研究表明，医院服务提供行为由价格调整幅度、财政投入补偿以及医院结余分配权等因素决定[10]。政府制定政策时，需要考虑行业的价值发展规律和新时代的新要求，以及全社会的价格指数的增长、医学新技术的发展、医疗服务行为规范性、部分医院对成本的消化能力、多政策综合影响等因素，建立合理的补偿机制，控制不合理的医疗服务行为。建立动态监测评估价格政策的效果，分析各级、各类医院补偿不平衡、不到位的原因，不以总体达标率为唯一指标，要多维度分析补偿水平，并以一定比例的医院补偿达标率或医院亏损率或时间(按年度)为调价预警线，低于此线即需启动调价。建立价格调整预警机制和基于成本和收入结构变化的科学的动态价格调整机制。

4.3 建立内部治理和外部治理机制，巩固补偿机制改革的政策效果

本研究发现，广东省在取消药品、耗材加成政策后医疗服务效率提高、医疗服务行为改善，改革取得一定的成效。但值得注意的是，单纯取消药品和医用耗材加成，仅降低了药品和医用耗材医患端的“流通成本”，无法有效实现控费目标。应建立科学合理的药品和卫生材料省级零售指导价，并结合“两票制”等举措，强化生产、流通以及招采领域的协同管理，进一步挤压药品和医用耗材“水分”。仅以医疗费用内部结构调整单项改革，无法彻底改变医院逐利行为。若各项综合改革措施并未协调配套，导致医疗服务供方可能采取非合作应对行为，形成了“补偿不足—浪费性行为增加—补偿更不足”的反循环，政策效果不理想[11]。建议同时要推进医疗服务价格改革，其相关政策需要与财政分类补偿投入、医务人员绩效薪酬、医保支付方式、强化监管与成本控制、分级诊疗等改革措施协调配套，才能改变医疗服务行为，实现政策效果。