发展粤港澳大湾区跨区域养老服务的思考

张彩霞，庆艳华

(1.广州中医药大学，广东 广州 510006；2.广东省中医药健康服务与产业发展研究中心，广东 广州 510006)

新中国建立70年以来，我国人口结构和社会经济发生了巨大变化，人口老龄化程度日益加深和老年迁移人口不断增长的叠加效应成为当前的主要社会问题。截至2018 年底，我国60岁及以上老年人达2.49 亿，占全国总人口的17.9%。近年来全国流动人口动态监测数据表明，老年人口流动以省内流动为主，省际流动主要流入珠三角、长三角、京津冀等城市群，呈现出空间集聚特征。香港、澳门早于大陆进入老龄化社会，人口老龄化形势比大陆更严峻，巨大的人口老龄化压力迫使香港、澳门特别行政区政府大力鼓励香港居民、澳门居民来毗邻的珠三角地区居留养老。为了应对老龄化的挑战，近年来，我国先后发布《“健康中国2030”规划纲要》《国家乡村振兴战略规划(2018-2022年)》《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》《粤港澳大湾区发展规划纲要》《民政部对“关于推进区域性养老服务高质量发展的建议”的答复》等重要文件，推动养老服务体系建设和养老服务能力提升，鼓励发展区域养老服务和跨区域养老服务。随着粤港澳大湾区发展区域养老服务政策的逐步落实，粤港澳大湾区区域养老服务正吸引越来越多学者的关注。本文对粤港澳大湾区发展区域养老服务的社会背景和实践探索进行梳理，分析粤港澳大湾区区域养老服务发展面临的治理困境，并提出针对性的对策与建议。

1 粤港澳大湾区人口持续老龄化和老年迁移人口快速增长

1.1 老年流动人口向珠三角城市群聚集

近年来，我国老年迁移人口快速增长。老年迁移人口分为劳动迁移者、失能迁移者、健康退休迁移者和家庭供养迁移者等四类。四类老年迁移人群的经济社会特征截然不同，对应不同养老支持和服务需求[1]。2015年全国流动人口动态监测数据表明，超过2/3的流动老人打算在迁往地长期留居，流动老人的个体特征、家庭特征，流入地的地域特点及制度因素对流动老人的留居意愿存在影响[2]。流动老年人口数量持续增长及其强烈的留居意愿对迁入城市的养老服务需求和利用将会产生重要影响。

珠三角9市人口聚集加速。粤港澳大湾区(以下简称大湾区)是由广州、佛山、江门、肇庆、深圳、东莞、惠州、珠海、中山和香港、澳门两个特别行政区组成的城市群。2018年末，粤港澳大湾区11个城市的总人口数为7,115.98万人，其中珠三角9市人口数为 6,300.99 万人，占大湾区总人口数的88.55%，占广东省总人口数的 55.53%。在人口的空间分布上，珠三角9市的人口集聚度持续加大，2018年珠三角9市人口净流入150.45 万人，是广东省常住人口数量增幅最大、增长速度最快的区域。尽管缺乏对流入珠三角9市的老年人口数量的确切监测数据，但综合已有信息来看，近年来珠三角9市流动老年人增长迅速。

1.2 港、澳、粤三地的人口老龄化发展不平衡

粤港澳大湾区人口持续老龄化，但港、澳、粤三地的人口老龄化发展不平衡。香港是全球人口老龄化程度最高的地区之一，也是全球最长寿的地区。根据香港特别行政区政府统计处公布的数据，2018年末，香港总人口数为748.64万人，其中65岁及以上老年人占16.88%；2018年香港女性人均预期寿命87.56岁，男性82.17岁，位居全球第一。澳门人口老龄化程度与香港比较接近。澳门统计局公布的数据显示，2018年末，澳门总人口数为66.7万人，其中65岁及以上老年人口占11.1%，老年人口数连续第22年上升。澳门科技大学可持续发展研究所发表的《澳门医疗健康状况研究报告》显示，2017年澳门居民人均预期寿命为84.6岁。与香港、澳门相比，广东省人口老龄化程度稍轻。广东省统计局发布《2018年广东人口发展状况分析》显示，2018年末全省常住人口11,346万人，其中65周岁及以上人口978.03万人，占常住人口总量的8.62%；全省有65周岁及以上老年人的家庭户占家庭户总数的24.31%，即平均每5户的家庭就有1户有老年人生活；广东省居民人均期望寿命为77.2岁。

2 粤港澳大湾区探索跨区域养老服务

2.1 发展粤港澳大湾区跨区域养老服务的政策支持

为了应对人口老龄化的挑战和缓解香港、澳门巨大的养老压力，广东省政府及其工作部门先后发布《深化粤港澳合作推进大湾区建设框架协议》《粤港澳大湾区卫生与健康合作框架协议》《广东省加快推进养老服务发展若干措施的通知》等重要文件，部署和深化粤港澳跨区域养老服务合作。2019年2月18日，中共中央、国务院印发《粤港澳大湾区发展规划纲要》，提出“深化养老服务合作，支持港澳投资者在珠三角九市按规定以独资、合资或合作等方式兴办养老等社会服务机构，为港澳居民在广东养老创造便利条件”，从国家规划层面为大湾区发展跨区域养老服务提供政策支持。

2.2 香港探索“跨境养老”新模式

巨大的老龄化压力迫使香港特区政府不得不寻求与内地开展跨区域养老合作，以缓解香港养老服务供需严重失衡的矛盾。香港于2013年和2017年分别针对出港养老发布了“广东计划”和“福建计划”，65岁以上移居广东和福建且符合申请资格的香港老人，每年不返港也可享受高龄津贴；2015年，香港建议所有符合条件的香港老人清算养老床费用，并发布香港大学深圳医院老人医疗券试验计划，使符合资格的香港老人可以在深圳使用老人医疗券支付该医院指定门诊服务的费用。香港赛马会和非政府组织合作在深圳和肇庆设立了养老院，专门服务香港返乡老人。香港探索“跨境养老”的实践取得了很好的效果。根据2017年对香港大学深圳医院开展的一项调查结果显示，香港老年人使用老年人医疗券数量正逐年增加；使用老年人医疗券的香港老年人中，64%以深圳为常住地，9成以上的受访者对门诊服务感到满意。2019年11月，香港特区政府社会福利署(简称社署)宣布，将于2020年1月1日在“广东计划”及“福建计划”下，推行长者生活津贴，11月1日起接受申请。社署发言人表示，在“广东计划”及“福建计划”下推出长者生活津贴，是让65岁及以上、选择移居广东或福建并符合申请资格的香港长者，无须每年回港也可领取现在每月2675港元的普通长者生活津贴，或每月3585港元的高额长者生活津贴。津贴金额会每年根据既定机制调整。

2.3 澳门老年人在珠海买房养老

2015年4月，广东自贸试验区横琴片区挂牌，不少澳门老人前来珠海横琴购房养老。但澳门老人要享受澳门的医疗和社会保障福利，仍要往返珠海与澳门之间。2019年6月21日，珠海市人民政府发布《关于常住横琴的澳门居民参加珠海市基本医疗保险试点有关问题的通知》，常住横琴的澳门居民从2019年7月1日开始可以在珠海加入基本医疗保险，享受同等的医疗服务。这项政策帮助澳门老人解决了澳门跨境养老所缺乏的医疗服务问题，吸引了越来越多的澳门老年人来珠海、中山、江门等珠三角城市买房养老。

2.4 便利港、澳居民在大湾区内地城市购房的优惠政策

事实上，早在2018年，广州已取消了含港澳台人士居住和工作证明满一年的限制，只要提供相关学习、工作、居住证明，明确在广州无住房且经过审核，即可购买一套自住住宅。2019年11月6日，粤港澳大湾区建设领导小组会议在北京召开，会后出台了“香港16项优惠政策”和“澳门15项优惠政策”。其中最受关注的优惠政策就是大大便利了香港、澳门居民在粤港澳大湾区内地城市购房。香港和澳门居民在内地、香港、广东和澳门地区的居留、学习或工作期间，均享有与内地居民相同的待遇、并缴纳个人所得税和社会保障的条件。一旦这些优惠政策具体落实到位，必将吸引越来越多的香港和澳门老年人来粤港澳大湾区内地城市购房养老。

3 大湾区跨区域养老服务的发展现状及其治理困境

3.1 城市发展与健康权的关系

欧洲经验表明，城市对人口健康及其决定因素有着深远的影响[3]。城市发展的根本目的是提升居民福利水平和健康水平，实现人的可持续发展[4]。联合国可持续发展目标之一“确保健康的生活方式、促进各年龄段人群的福祉”。《“健康中国2030”规划刚要》的战略主题是“共建共享、全民健康”。实现可持续发展目标和健康中国战略需要政府、私营企业、民间组织以及所有人的共同努力。从人权视角来看，“人人享有健康”是健康权作为一项基本人权的应有之义。人的健康是“健康国家”“健康城市”“健康社区”永恒的追求和价值取向。关注健康权是引起公众关注老年人等脆弱人群的健康需求。人权方法可以帮助解决老年人享有良好健康的法律、社会和结构性障碍，阐明国家和非国家行为者维护和尊重这些权利的法律义务[5]。

3.2 完善社区居家养老服务体系成为社会治理的重要议题

近年来，我国各地相继开展了不同形式的社区居家养老模式的实践探索并总结了有益的经验，同时也遇到了诸多困境。因而，完善社区居家养老服务体系成为社会治理的重要议题。从治理范式来看，养老问题仅仅依靠家庭或是政府的单一力量是不够的，需要政府、社会组织、医疗机构、企事业单位、家庭等多元主体的共同参与[6]。在家庭养老功能日益弱化、机构养老价高难求的社会背景下，以社区为依托的社区居家养老模式成为众多老年人的首善之选[7]。社区居家养老能整合社会资源、实现老年人的在地化养老，但在实践中仍存在诸如养老服务供需不匹配、资源不足、服务能力弱、专业人才缺乏等问题和障碍[8]。根据整体治理理论，完善社区居家养老服务的治理应立足于完善社区功能，契合居家养老服务整体性、结构性、关联性等特点，以需求为导向，创新服务体系，实现资源优化配置，形成市场运营、社会参与、家庭支持、政府兜底的新格局，从整体上提升社区居家养老服务的质量和水平[9]。福利治理是“治理范式”在社会政策中的运用。当前福利治理还存在诸多局限性：政府的角色已由服务生产者和直接提供者转向资助者及规制者，但新职能发挥中过于强势；社会组织被松绑、培育及支持，发展空间扩大，但自身能力建设滞后；多元主体互动和共同治理主要集中于项目实施阶段，而在项目生成及监管阶段政府管控仍较为明显[10]。依据复合治理理论，在一个多层次多主体的养老服务体系中，政府是政策制定者、执行者、协调者以及监督者，市场和社会组织作为重要补充力量，不同主体的责任以及实现路径各不相同[11]。

3.3 大湾区各个城市养老服务的特色和优势

香港的安老服务经过几十年的发展和演变，形成了一套独具特色的服务模式和体系，涵盖长者社区照顾及支援服务、安老院舍照顾服务、安老服务统一评估机制以及其他安老服务的新措施和持续举措[12]。为了应对老龄化问题，澳门政府着力构建切合自身实际的养老服务体系和保障制度，澳门的社团组织以其独特的服务内容发挥着积极的作用，其成效享誉全球[13]。深圳罗湖区作为“老龄健康服务能力建设示范区”创建试点地区，在医养融合服务体系建设中勇于改革创新，探索出以居家养老、家庭病床为基础，以日间照料中心社区养老为依托，以医养融合老年病医院和福利机构养老为补充的医养融合新模式[14]。近年来广州市社区养老服务取得了出色的成绩，创造性发展了政府购买养老服务、“社工+志愿者”提供养老服务的“广州模式”[15]。惠州市、中山市发展社区居家智慧养老取得了一定的成绩[16，17]。珠海市乾务镇通过“政府推动、民间运作、社会参与、各方协作”的创新方式，集合了各种社会资本，广泛动用了社会力量，建立起老年服务平台，这种养老体制缓解了政府与农村家庭的养老压力，促使农村家庭养老社会化，为农村养老提供了一种很好的范本。江门、肇庆是珠三角地区著名的侨乡，空气清新，生活节奏慢，且具有“长寿之乡”的美誉，是香港、澳门老年人跨境养老的理想之地。

3.4 大湾区跨区域养老服务的治理困境

珠三角9市医疗资源和养老资源十分丰富，但各地区发展非常不平衡。其中，深圳和广州集中了绝大部分优质医疗资源和养老资源。而且，珠三角9市经济实力不一，各地医保政策、养老政策、购房政策和社会福利等差异性大，极大程度上影响了香港老年人、澳门老年人、外省老年人及大湾区内的外市老年人来当地居留养老的意愿。随着大湾区人口老龄化程度日益加深和大湾区内老年迁移者持续增加，大湾区内养老服务供给不充分、不平衡与个性化、多元化的养老服务持续增长之间的矛盾日益凸显，跨区域养老服务供给面临治理困境。目前，粤港澳三地跨区域养老合作的探索仍存在法律体系与行业环境差异、社会保障制度与医疗保险体系差异、沟通机制不足等问题。

4 建设共治共享“健康大湾区”的几点建议

一是加强政策协同，逐步解决粤港澳三地社会福利不可携带之困境，大力发展粤港、粤澳跨境养老服务。香港、澳门由于人口老龄化形势严峻，且土地面积狭小，养老服务发展空间受限，对发展过境养老服务有迫切需求。香港、澳门在养老服务方面具有资金、技术和管理经验等优势。珠三角九市的医疗、养老资源丰富，养老服务发展较快。粤港澳三地在发展跨区域养老服务方面已经具备了很好的物质文化基础，且各有相对优势。

目前粤港澳三地区域养老服务发展面临的主要障碍是三地经济发展水平不同，香港、澳门老年居民的社会福利(包括医疗保险等)水平高于珠三角9市的老年居民。香港、澳门老年居民跨境来粤养老，由于受到粤港澳三地分属不同社会制度而适用不同的社会福利政策，无法将香港、澳门的社会福利完全携带到内地[18]。因此，两岸三地政府应加强政策协同，逐步解决粤港澳三地社会福利不可携带之困境，突破粤港、粤澳跨境养老服务的发展瓶颈；落实优惠政策，鼓励香港、澳门居民以独资、合资或合作等方式兴办养老等社会服务机构，为港澳居民在广东养老创造便利条件；进一步加强顶层设计，从制度上破除粤港澳大湾区跨区域养老服务发展的障碍；整合资源，协同发展，大力推动粤港澳大湾区跨区域养老服务的发展，建设共治共享“健康湾区”。

二是珠三角9市之间在经济一体化的基础上应加强政策协同，逐步实现社会福利一体化。珠三角9市经济发展日益一体化，城市群规模经济效应越来越明显[19]。珠三角9市之间经济联系紧密、人口流动频繁，为了促进城市之间发展平衡，应在经济一体化的基础上加强政策协同，逐步实现社会福利一体化。

三是珠三角9市应加大投入和政策支持、因地制宜，大力发展医养融合型社区居家养老服务。已有研究表明，相对于机构养老模式，不离开家、在社区就能享受便利的医养融合服务的社区居家养老模式是更受老年人欢迎的养老模式[20]。近年来，国内各大城市在国家政策支持下纷纷采取措施，因地制宜，大力发展医养融合服务和社区居家养老服务已经取得了不错的成绩。但是，目前养老机构的医养融合服务发展势头良好，而社区居家养老服务一般只能提供生活照料、精神慰籍等养老服务，在提供社区医养融合服务、上门医养融合服务方面还远远不能满足老年居民多样化的医养融合服务需求[21]。因此，珠三角9市应根据每个城市自身优势，大力发展医养融合型社区居家养老服务，为建设共治共享“健康湾区”贡献力量。

综上所述，粤港澳大湾区11个城市不仅具有文化同源、人缘相亲、民俗相近、优势互补等有利条件，而且随着粤港澳合作不断深化，其在基础设施、投资贸易、金融服务、科技教育、休闲旅游、生态环保、医疗卫生、社会服务等领域合作成效显著，已经形成了多层次、全方位的合作格局。为了积极应对人口老龄化和异地养老需求日益增长的挑战，粤、港、澳三地应继续加强医疗卫生和养老服务的跨区域合作，加大财政投入和政策支持，把国家和广东省已有的各项优惠政策落到实处，整合资源、协同发展，大力发展跨区域医养结合服务和社区居家养老服务，建设共治共享“健康湾区”。