青海省海西州乡村医生收入及保障状况调查分析

马添梅

(海西州蒙藏医医院，青海 德令哈 817000)

2015年，国务院办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》中提出：坚持保基本、强基层、建机制，从我国国情和基本医疗卫生制度长远建设出发，改革乡村医生服务模式和激励机制，落实和完善乡村医生补偿、养老和培养培训政策，加强医疗卫生服务监管，稳定和优化乡村医生队伍，全面提升村级医疗卫生服务水平。为进一步提高乡村医生收入水平和保障能力，青海省和海西州政府出台了相关政策措施，对规范乡村医生从业管理、稳定乡村医生队伍发挥了积极作用。本文对青海省海西州2016年在岗乡村医生收入及社会保障情况进行调查分析，以期为稳定乡村医生队伍提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2016年，对海西州在岗乡村医生316名纳入调查对象。同时，抽取7名县级卫生计生行政部门相关工作人员、31名乡镇卫生院负责人及乡村医生为深入访谈对象。

1.2 调查方法

1.2.1 问卷调查

依据相关政策文件和在参阅大量文献资料基础上，结合海西州乡村医生收入构成和社会保障情况自行设计调查表。发放调查表316份，收回调查表316份，有效调查表316份，有效率100%。调查内容包括：①乡村医生基本情况(年龄、性别、民族、学历、专业、职称、执业资格、从业年限、年内接收培训情况等)；②乡村医生总收入情况(包括政府岗位补助、公共卫生服务补助、基本药物补助、医疗收入及其他收入)；③社会保障情况(包括养老、医疗、失业保险等)。

1.2.2 深度访谈

在前期深入实地调研查看的基础上，自行编制访谈提纲，对关键知情人进行深度电话访谈。主要内容包括核实乡村医生政府岗位补助和社会保险地方配套情况，公共卫生服务、基本药物及其他工资补助发放情况等。

1.3 质量控制

指定乡村医生所在乡镇卫生院负责人为第一调查责任人，组织乡村医生认真填写调查表。政府岗位补助和社会保险缴纳情况以财政拨付资金文件和缴纳保险凭证为依据；公共卫生服务补助由乡镇卫生院考核后发放金额为准；基本药物补助由县级卫生计生行政部门财务核算中心根据村卫生室实际销售药物后发放补贴为准；医疗收入由乡村医生根据实际填报；其他工资补助是指在卫生院上班的乡村医生由所在卫生院额外发放的工资补助和绩效奖金等。填报数据严格核实后逐级上报，层层审核把关，发现问题及时电话核实整改，确保调查质量。

1.4 统计学分析

定量资料统一录入Excel建立数据库进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 乡村医生基本情况

全州328所村卫生室应配备乡村医生336名，实际在岗316名，平均每所村卫生室有乡村医生0.99人。其中，男性192人(60.76%)、女性124人(39.24%)；乡村医生中少数民族占55.7%，平均年龄39.18岁，中专及以上学历301人(95.25%)；具有执业(助理)医师资格89人(28.16%)，乡村医生执业资格227人(71.84%)；从事乡村医生年限10年及以下174人(55.06%)，10年以上142人(44.94%)。

2.2 乡村医生收入情况

调查结果显示，2016年海西州平均每名乡村医生总收入为29,538元。其中，政府岗位补助14,703元(49.78%)，公共卫生补助8508元(28.8%)，医疗收入2184元(7.39%)，基本药物补助1038元(3.52%)，其他工资补助3105元(10.51%)，见表1。

表1 2016年青海省海西州乡村医生收入及构成情况 元(%)

2.3 社会保险缴纳情况

2016年，海西州在岗并符合参保条件的全部乡村医生，参照当年公益性岗位标准缴纳城镇企业职工养老、医疗及失业保险，保险覆盖率100%。保费中，单位缴纳部分由州县两级财政承担(各承担50%)，人均补缴10,535.76元，个人补缴3,844.38元。

2.4 全州其他行业职工平均工资情况

根据《2016年海西统计年鉴》公布数据，2016年末，海西州城镇从业人员平均工资76,759元。其中，农林牧渔业、采矿业、教育、卫生、社会保障和社会福利业的平均工资均高于当地的乡村医生，见表2。

表2 2016年末海西州不同行业城镇从业人员平均年收入 元

注：农林牧渔业、采矿业、教育、卫生、社会保险和社会福利业数据来源于《海西统计年鉴2016》

2.5 深入访谈情况

在前期查阅、收集相关文件资料的基础上，对7名县级卫生计生行政部门负责乡村医生工资发放的财会人员、31名乡镇卫生院负责人及乡村医生进行深入电话访谈，进一步了解到乡村医生工作补助实际发放情况。

2.5.1 政府岗位补助发放情况

自2011年起，青海省将乡村医生补助提高到每人每年8000元，同时按每村卫生室1000元的标准给予水、电、暖补贴，对取得执业(助理)医师资格或中专以上学历的村医，再增加1000元的补助，合计每人每年补助标准10,000元[1]。海西州乡村医生补助标准采取省、州、县三级补助的方式，月岗位补助提高至850元，合计年岗位补助10,200元，另外加上执业资格或中专以上学历补助和村卫生室水电暖补贴2000元，每名乡村医生每年政府补助收入达到12,200元[2]，高出全省平均水平2200元。访谈得知，天峻县和格尔木市的乡村医生工作补助经费高于全州平均水平，天峻县每位乡村医生实际月岗位补助为1740元，合计年补助21,884元，高出全州平均水平9684元；格尔木市每位乡村医生实际月岗位补助为1140元，合计年补助14,680元，高出全州平均水平2480元；大柴旦行委3名乡村医生在2011年基层医疗机构人事制度改革时全部被纳入基层医疗机构人员总量，享受事业单位正式职工工资待遇。在政府岗位补助发放时间方面，省州级乡村医生工作补助每年上半年按承担比例全部下达各县市，各县市财政配套资金后及时拨付各卫计部门，德令哈市、乌兰县、茫崖行委3个地区卫计部门年底考核后一次性发放乡村医生全年工资和绩效奖金到个人账户，都兰县和格尔木市半年发放基本工资，年底考核后发放绩效工资，天峻县和大柴旦行委按月发放。乡村医生普遍反映按年或半年发放一次政府岗位补助时间过长，影响日常开销和生活，希望按月或季度发放。

2.5.2 公共卫生补助发放情况

根据《青海省政府购买基本公共卫生服务实施办法》[3]规定，基本公共卫生服务40%以上的任务应由具备服务条件的村卫生室承担，将今后新增的基本公共卫生服务补助资金重点向乡村医生倾斜，增加乡村医生的收入；对乡村医生参与老年人体检工作，按体检人数给予15元/人的补助[4]。2016年青海省基本公共卫生服务项目补助标准为50元/人，其中中央、省级财政补助44元，州、县财政补助6元。调查显示，当年全州316名乡村医生共补助公共卫生服务经费268.9万元，占应补助资金的36.56%，平均每名乡村医生补助公共卫生服务经费8508元。通过访谈了解到，调查地3县2市乡村医生公共卫生补助经费根据上级基本公共卫生服务项目资金下达情况，按比例进行当年预拨和年底考核后发放结余资金，各县级卫计行政部门或乡镇卫生院对村卫生室和乡村医生所承担的基本公共卫生服务按照工作数量和质量完成情况进行每年2～4次考核，考核的结果经综合评估后作为考核资金和预拨资金发放依据。此外，大柴旦行委乡村医生公共卫生补助按照实际完成情况考核后年底一次性发放；茫崖行委3名乡村医生表示未领到公共卫生补助。

2.5.3 医疗收入及基本药物补助方法情况

访谈中乡村医生表示，随着公共卫生服务项目增加，工作任务加重，人员紧缺，没有时间和精力开展医疗服务。以前相对技术水平较好、经济收入较高的村卫生室自承担公共卫生服务项目工作以来，医疗收入下降明显；纳入乡镇卫生院统一管理的乡村医生(主要是流动村卫生室和未独立开展医疗服务的村卫生室乡村医生)，在卫生院上班无个人医疗收入，部分乡镇卫生院根据业务发展和收入状况给予乡村医生一定的工作补助，一般每人每月发放1000～2000元，而在天峻县和乌兰县及其他经济条件较差的乡镇卫生院工作的乡村医生无额外工作补助。所有村卫生室均实行基本药物零加成销售，政府补助全部到位，但因医疗业务开展少，药物使用率低，基药补助收入甚微。

3 讨论

3.1 多渠道补偿长效机制建立，但收入构成不协调

调查地区乡村医生收入来源主要分为政府岗位补助、公共卫生服务补助、基本药物补助、医疗收入和其他补助收入5个方面。调查显示，收入构成中，政府岗位补助占50%，公共卫生补助占近30%，其他三项收入仅占20%。各地区乡村医生收入构成中，2个行委、天峻县和都兰县以政府岗位补助为主(占50%以上)，可能与其处于纯牧业区、半农半牧区有关，服务半径大、人口少、医疗服务开展率低等有关。乌兰县、德令哈市公共卫生补助收入占比较高，分别为51.62%、39.74%。这与两县(市)乡村医生整体素质较高，服务人群较为集中，乡村医生承担的公共卫生服务项目较多有关。调查地医疗收入和基本药物补助占比普遍比较低，甚至有地区没有医疗收入和基本药物补助。

由此可见，随着新一轮医改推进，各项政策措施逐步落实，乡村医生的收入由原来单一的政府补助收入和开展医疗收入为主，转变为以政府岗位补助、购买基本公共卫生服务补助、药品零加成补助及开展基本医疗服务收入、其他补助收入等多渠道补偿机制，从而为村卫生室公益性的实现提供了经济保障。但随之乡村医生的工作职能和重心也发生了很大变化，由于基本公共卫生服务项目多、任务重、涉及面广、花费时间多，加之每个村卫生室只有1名乡村医生的现实，乡村医生为了完成各项公共卫生服务和应对各级考核，无时间和精力开展基本医疗服务，故医疗收入和基本药物补助明显下降。另外，随着信息化发展，上门随访服务次数增多，加之青藏高原农牧区地广人稀，服务点多、面广、线长的客观现实，服务的成本和难度较普通农村明显偏高偏大，信息网络、通讯及交通费用支出比例较高。调查地区当年平均每名乡村医生获得的公共卫生补助经费为8508元，除去成本支出，实际得到的公共卫生补助并不多。据上分析，海西州乡村医生的收入多渠道补偿机制已建立，且以政府岗位补助和基本公共卫生服务补助为主；公共卫生服务经费补助标准未考虑牧区服务的特殊性，城乡、农牧区采取同一标准与实际工作付出不符，得到的补助不尽合理；村卫生室周转经费偏少，未安排网络、通讯、交通及办公等经费，收入与支出不平衡。

3.2 各地区收入水平不平衡，与其他行业相差甚远

调查显示，全州7个地区乡村医生收入水平相差较大，大柴旦行委3名乡村医生收入最高(人均年收入71,196元)，而茫崖行委乡村医生人均年收入仅为11,866元，相差6倍。这主要与大柴旦行委乡村医生被纳入基层医疗卫生机构正式编制有关。茫崖行委对乡村医生重视不够，管理不到位，村卫生室职能未能充分发挥，乡村医生收入只有政府岗位补助，故明显偏低。海西州最大的半农半牧区都兰县，乡村医生人数占全州核定乡村医生数的三分之一，而人均年收入仅为24,187元，低于全州乡村医生平均收入5351元；纯牧业区天峻县乡村医生占全州总人数的20%，人均年收入为26,255元，低于全州平均收入3283元。此两地乡村医生人数占50%以上，而收入低于全州平均水平，且收入构成主要依赖于政府岗位补助，收入来源相对单一，收入水平低，乡村医生工作的积极性不高，流动性大，村级卫生服务发展滞后。

此外，与海西州农林牧渔业、采矿业、教育及卫生、社会保障和社会福利业等4个行业年平均工资相比较，乡村医生收入水平远低于几个行业平均工资，城镇从业人员年平均工资是乡村医生年平均收入的2.6倍，收入差距较大。乡村医生收入应至少在现有的收入水平上提高1～1.5倍，以接近全州年末城镇从业人员平均工资水平。

3.3 社会保障机制全面建立，但执业风险尚无保障

自2008年起，海西州在全省率先全面建立了乡村医生社会保障制度，对州内所有实名制管理并符合条件的乡村医生参照当年度公益性岗位标准参加城镇企业职工养老、医疗及失业保险，覆盖率100%，所需资金单位缴纳部分全部由州、县级财政各按50%承担[5]，天峻县和乌兰县同时参加工伤保险，地方财政全年共补缴354万余元，从而有效解决了乡村医生养老、医疗、失业等后顾之忧。2013年，江苏省和安徽省分别有89.89%、25.49%的乡村医生参加城镇职工养老保险；福建省和四川省分别有82.35%、57.14%乡村医生参加新农村养老保险；江西省和四川省分别有21.57%、36.90%的乡村医生无任何养老保险[6]；2014年青海省95.12%的乡村医生参加城乡居民养老保险[7]。可见，海西州在社会保障机制方面做得比较好。此外，对已退出乡村医生岗位而无任何保障的老年乡村医生，根据青海省政策，按照服务年限给予一定的生活补贴，2016年海西州有201名离岗老年乡村医生享受此待遇，共补助资金122.28万元[8]，充分体现了当地各级党和政府对老年乡村医生的关怀。

随着乡村医生工作职责明确和居民对健康服务需求提高，乡村医生的工作量和工作压力较以前有明显加大，同时外出长时间、长距离巡诊随访途中潜在的意外发生风险也进一步加大。另外，在行医中存在发生医疗事故、医疗纠纷的隐患，而乡村医生自身的保障和承受能力非常薄弱，一旦发生意外事件，乡村医生及家属将无力承受。调查中发现，海西州均未购买乡村医生医疗责任险，只有天峻、乌兰两个县购买工伤保险。青海省其他地区也尚无乡村医生购医疗责任险的报告。从2013年调查的省间对比看，东部的江苏和福建乡村医生有医疗责任险的比例最高(占60%以上)，中部的安徽和江西次之(占40%以上)，而西部的广西和四川仅不到10%[6]。海西州在解决乡村医生养老、医疗等社会保障同时，应对乡村医生的执业风险加以重视，并纳入购买保险范围，降低执业风险，保障乡村医生生命安全和医疗安全。

4 建议

4.1 因地制宜，加大乡村医生收入水平

针对海西州各地乡村医生多渠道收入不协调、与其他行业相比收入水平明显偏低的情况，政府相关部门应结合海西州农业区和牧业区自身经济、自然地理、交通条件、服务人口等情况测算各项服务的成本，在经费分配中适当向牧区倾斜，提高牧区乡村医生公共卫生补助收入水平，进一步推进紧密型乡村一体化管理，采取不占编制聘用的办法择优将村医纳入统一管理，工资水平与当地乡镇卫生院职工平均工资水平相衔接[9]。

4.2 政府主导，提高村卫生室运转经费

青海省对村卫生室形成了以村医岗位补助、学历与执业资格补助和工作运转经费补助为主体，基本公共卫生服务经费为补充，药品周转金为支撑的村卫生室运行经费补助体系[10]。但从村卫生室支出情况来看，目前在村卫生室的运转经费中，只有水电暖和药品周转经费补助，而随着信息化发展和管理要求，网络运用必不可少，在服务半径大的农牧区开展入户随访和出诊医疗服务时必须使用交通工具出行，同时与居民的沟通应用电话居多，办公耗材应用亦日渐增加。故在村卫生室运转经费中应将网络、通讯、交通、办公等费用纳入财政预算进行补偿。在各项补助发放时间上充分考虑乡村医生实际需要，应分类分项按月、季、年发放更为合理。

4.3 扩大保障范围，增强乡村医生抵御执业风险能力

建立乡村医生执业风险分担机制，以科学合理的制度设计有效化解乡村医生的执业风险，不仅是广大乡村医生的合理诉求，也是保障村民就医可及性和安全性的要求，是充分填补村民可能遭受的医疗损害的需要，更是促进农村地区医患和谐、保障农村医疗卫生事业健康发展的重要途径。可以考虑建立由政府主导，政府、村医等多元主体依据一定标准共同投入不同额度资金的乡村医生医疗责任保险基金[11]。