家庭医生服务供给及保障机制的国际经验对我国的启示

李心怡，朱 珠，练 璐，邹慕蓉，王萱萱，陈家应

(1.南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166；2.健康江苏研究院，江苏 南京 211166)

虽然我国北京、上海等地较早开始了家庭医生式服务的实践，但我国正式推行家庭医生签约服务制度是从2016年开始，相比于西方国家，起步较晚。近年来，家庭医生制度在我国快速发展，但存在不少现实困境：服务内容和质量均缺乏规范和制度约束；家庭医生数量不足、服务能力有待提高；团队构建与合作机制尚不明确[1]；监管制度、绩效考核机制、筹资支付制度等尚未完善[2]。英国、加拿大、澳大利亚、古巴等均实施国家福利型医疗卫生服务模式，其家庭医生制度经过几十年的不断探索，服务定位明确，保障机制完善，具有较高的借鉴意义。本文通过总结对比英国、加拿大、澳大利亚、古巴以及我国的家庭医生制度，旨在对我国家庭医生签约服务进一步发展提供启示和借鉴。

1 国内外家庭医生服务供给及保障机制介绍

1.1 英国

1.1.1 服务模式

英国是典型的政府主导型医疗卫生体制，建立了国家卫生服务体系(NHS)。作为医疗体系中坚力量的全科医生完成了英国95%的门急诊业务和大部分公共卫生服务业务，却仅仅花费了NHS经费的10%[3]。全科医生一方面要同政府卫生行政部门签订服务合同，政府通过签约方式购买全科医学服务，并通过合同的形式对全科医生进行管理；另一方面，全科医生同社区居民签订合同，居民从签约的全科医生那里获得首诊和转诊服务[4]。

1.1.2 服务内容

全科医生向其注册的居民提供从出生到死亡全过程、全方位的基本卫生保健服务。全科医生的工作内容包括门诊咨询、电话咨询及家庭访视，处理转诊单，处方指导，承担临床执业联盟(CCGs)职能，参与医院临床服务，培训带教，诊所行政工作等[5]。全科医师与团队成员和其他医疗保健专业人士密切合作，一起开展居民健康管理工作。

1.1.3 保障机制

(1)卫生服务体系：英国NHS体系为每位公民提供了平等而免费的医疗服务，同时也要求所有居民与全科医生签约，遵循严格的首诊制度和转诊制度。为了保障服务的公平性和可及性，英国实施区域卫生规划，卫生资源配置的均衡性以区域内卫生服务的饱和度(如全科医师服务人口数等)为标准进行严格控制，并对招聘困难的地区给予补助。

(2)薪酬收入：英国全科医生的社会地位和经济收入较高。诊疗报酬来源于4个部分，分别是人头费、各种津贴(基本诊疗津贴、小组诊疗补贴、加班津贴等)、服务手续费(生育服务、预防接种等)及其他经费。英国绩效考核执行“质量和结果评价框架”(QOF)标准，QOF通过对一系列能够反映医疗服务质量的具体指标赋予一定分数实现量化，依据总分数向全科医生支付报酬。

(3)人才培养：英国的全科医生医学教育和培养包括5年的医学院校学习、1年的毕业后临床实践以及3年的规范化培训(其中，18个月在医院临床实践，另18个月在有教学经验的高年资全科医师诊所学习)。最后需通过皇家全科医师学院的MRCGP考试才能取得全科医师资格[6]。全科医师每年要提交工作报告，接受检查评估，并参加皇家全科医师学院组织的继续教育活动，并且每5年需要重新注册认证一次。

1.2 加拿大

1.2.1 服务模式

加拿大的基层医疗服务的提供者以家庭医生和执业护士为主。近年来，加拿大初级卫生保健的改革由以往单独执业向多学科团队服务、以社区为基础的服务方向发展。加拿大家庭医生服务具有第一时间接触、纵向性、广泛性、协调性、以家庭为中心和社区导向等特征。

1.2.2 服务内容

加拿大家庭医生的工作内容除了一般门诊服务外，还提供包括各个年龄人群、各类疾病人群的电话咨询服务、医疗护理服务、健康促进和疾病预防活动等[7，8]。家庭医生依据慢性病护理模式开展规范化慢性病护理，提供情感支持和护理指导以强化患者自我管理[9]。此外，还提供普通精神心理疾病如抑郁症、焦虑症的诊疗服务，并与心理医生、精神科医生相互协调，实现双向转诊。

1.2.3 保障机制

(1)卫生服务体系：加拿大通过完善区域化信息系统，成立地区健康协调网络，将社区医疗中心、医院、长期护理机构、社区照顾配送中心等服务机构进行整合，促进了基层医疗与家庭照护和社区照护的有机结合[10]。加拿大鼓励团队合作来满足社区居民形形色色的医疗保健服务需求，政府在政策上给予很多优惠，如政府提供计算机等必需电子设备、诊所日常运营的补贴等，从而吸引更多的家庭医生组团开业。

(2)薪酬收入：加拿大形成了灵活高效，按劳取酬的薪酬机制。家庭医生作为身份独立的“社会人”，可以多点行医。其收入主要是根据省区医师协会与省区的卫生部门协调制定的服务收费表确定的标准获得[11]。诊所、社区医疗中心和几人一组的行医团队的行医报酬则是通过工资或混合支付方式(即按服务收费加激励因素)获得[12]。

(3)人才培养：加拿大一名合格的家庭医生培养时长至少要10年，涵盖本科生教育、研究生教育和继续教育。在医学教育早期安排医学生深入社区和诊所，促使医学生加强对社区和患者的了解。家庭医生继续教育是国家强制性的，采用学分制，每5年为1个周期，每个周期至少修满250学分，由加拿大家庭医生协会负责认证，由加拿大医学会负责监督和管理[13]。加拿大的家庭医生培养是基于加拿大家庭医生能力框架(CanMEDS-FM)这个纲领性文件，致力于将家庭医生培养为全科医疗专家、沟通者、管理者、学者、专业人员、合作者以及健康推动者[14]。

1.3 澳大利亚

1.3.1 服务模式

澳大利亚的全科医生以专业化、集团化、企业化的模式提供服务，不与患者或家庭签约。大部分全科医生在全科医疗中心工作，90%左右的患者都首先就诊于全科医疗中心，由全科医师提供绝大部分慢性病的管理服务。还有少部分全科医生受聘于澳大利亚联邦政府和州政府共同出资建立的社区卫生服务机构。

1.3.2 服务内容

在全科医疗中心工作的全科医生主要提供基本医疗服务，包括常见疾病的诊断、治疗，患者转诊，慢性病管理，急救医疗，疫苗接种，疾病筛查，医疗协作等服务[15]。社区卫生服务机构是全科医疗诊所的补充，在社区卫生服务机构工作的全科医生服务内容以健康教育、疾病预防、家庭护理、社区康复、心理咨询、营养咨询等的辅助和支持服务为主。由于全科医疗中心为私人所有，政府难以直接干预，使得全科医疗服务与公立性质的社区卫生服务之间割裂开来。

1.3.3 保障机制

(1)卫生服务体系：为了保障居民健康服务的连续性、协调性，澳大利亚法律规定了严格的首诊制度和转诊制度。各级医疗机构之间统一了严格的协调机制，明确了转诊标准，保障转诊渠道畅通[16]。

(2)绩效管理：在薪酬绩效制度上，全科医生的收入主要来源于联邦政府医疗看护补贴计划(MSAC)的直接拨款，收入与签约服务的量及服务效果挂钩。同时，澳大利亚皇家学院制定了全科医疗标准，将其作为评价和改善全科医疗服务质量的工具[17]。为确保农村和偏远地区的全科医生获得稳定和较高的收入，联邦政府实施专门的公共卫生项目，例如完成疫苗接种后给予人均18.5澳元的奖励[16]。

(3)人才培养：澳大利亚全科医生的培养包括5年制的医学院本科教育、3年的住院医师培训以及终身继续医学教育培训3个阶段。住院医师培训阶段分为1年的医院科室轮转和2年的全科实践，准备去农村工作者还需要另加1年的麻醉、产科和精神病等专科培训。每位全科医生每年必须参加较高水平的学术会议，还必须保证至少4周的脱产培训与学习，并定期接受全科医学专业学会的评估和审核，严格执行认证标准[18]。

1.4 古巴

1.4.1 服务模式

咨询诊所是古巴最基层的服务单位，通常由一名家庭医生、一名护士和一名社会工作者组成，为500～600位居民提供服务，最多可达1500人。这些人员居住在诊所附近并且非常了解邻里情况。目前，超过36,000名全科医生在古巴的3000个综合诊所工作，为超过1100万人口提供100%的服务覆盖率[19]

1.4.2 服务内容

一名古巴家庭医生通常上午在诊所里接诊患者，下午则对有急症护理需求、慢性病康复、家庭住院治疗的患者进行家庭访视[20]。除了提供医疗保健服务，家庭医生还负责人际关系协调、工作环境监测、社区健康诊断、人口健康研究等工作。许多家庭医生每周还要花半天时间带领患者到综合诊所(polyclinics)进行专科检查。综合诊所也以社区为基础，提供疾病诊断、实验室检测、牙科以及儿科、精神病学等初级保健服务[21]。当患者需要到二级、三级医院进行检查或诊疗时，家庭医生需要提供医疗证明，并且跟踪、掌握患者的病情，配合上级医生的治疗。

1.4.3 保障机制

(1)卫生服务体系：为了保障家庭医生服务的公平性和可及性，政府会根据各地城乡的医疗服务需求和发展状况来调配医生以缩小区域差异。古巴家庭医生工作受到了群众的认可和支持。群众自治组织对增强初级卫生保健发挥了巨大作用，他们监测社区的健康状况，参与健康活动管理，帮助居民就医预约以及解决长时间排队等问题，有效改善了医患关系的不连续性、设备短缺和药品短缺等问题。

(2)绩效管理：在生活保障和薪酬制度上，古巴政府根据每位医师的工作年限、教学经验和研究成果给予相应的工资。此外，古巴对家庭医生提供住房，这对家庭医生具有很大的吸引力[22]。

(3)人才培养：在培养体系上，首先在高中阶段，基于学业成绩、品德表现以及服务基层的志向等筛选标准，来确定未来的医学生。医学院教育至少要6年。毕业后，医学生被分配到农村地区开展2年的社会服务。此后，医学生均要在基层综合诊所进行为期3年的家庭医生住院培训。古巴还通过资格认证、能力评估等方法，对医学生进行层层筛选，以保障医学教育和培训的质量[23]。值得一提的是，医学生在医学院的前两年学习中，要花费200小时学习类似于我国传统中医学的“绿色医学”，涵盖针灸、草药、热疗、瑜伽、冥想运动训练、音乐和艺术疗法等丰富内容。

1.5 中国

1.5.1 服务模式

我国家庭医生主要由基层医疗卫生机构注册全科医生以及具备能力的乡镇卫生院医师、乡村医生和中医类别医师构成。根据服务半径和服务人口划分基层医疗卫生机构的签约服务责任区域。签约居民与家庭医生团队通过签订服务合同，形成契约服务关系。我国各地经过实践摸索，形成了各具特色、富有成效的家庭医生服务模式，详见表1。

表1 中国家庭医生服务供给典型模式的基本情况

1.5.2 服务内容

家庭医生服务主要包括基本医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务、资源协调服务、政策宣传服务等内容。基本医疗服务包括常见病和多发病的中西医诊治、合理用药指导、入户随访、转诊服务等。我国基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务也是家庭医生的主要工作内容。健康管理服务则包括健康评估、康复指导、远程健康监测等[29]。

1.5.3 保障机制

(1)卫生服务体系：我国以“保基本、强基层、建机制”为原则，一方面通过基层机构标准化建设、优质服务基层行活动、县域医疗联合体建设等改革措施，促使基层医疗服务提档增速；另一方面，服务价格和医保报销差别化、畅通转诊绿色通道等制度，增强了家庭医生服务的吸引力[30]。但我国对于基层首诊、分级诊疗没有强制性的规定，对于不同医疗机构之间的双向转诊也没有明确的规定。

(2)薪酬收入：我国家庭医生的工资由基础工资、绩效工资、奖励补助、签约服务费等部分组成。其中，签约服务费一般由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民三方共同分担。但不同省市的签约服务费筹资渠道、筹资标准、支付方式差距较大，且只有少数省份规定了签约服务经费“不纳入绩效工资和其他应得的奖补经费总额”[31]。调查数据显示，我国家庭医生月收入集中在2000～5000元，且东西部地区差距较大，家庭医生对收入报酬、福利保障等方面的满意度较低[32，33]。

(3)人才培养：我国推行“5年本科教育”+“3年规范化培养”模式，以逐步建立统一规范的全科医生培养制度。其中，3年规范化培养包括“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式。3年规范化培训期间，需在综合医院进行27个月临床科室轮转培训，以及在基层实践基地进行6个月的基层实践。此外，还有全科医生转岗培训、成人学历教育、继续教育、进修培训等培训形式。当前基层医疗卫生机构往往依据职称、工作年限、工作经验、资格证书等来任用家庭医生[34]，并无一套针对性、标准化、可量化的任用标准，也尚未形成相对系统和科学的家庭医生培训体系。

2 各个国家家庭医生队伍建设的经验

2.1 家庭医生提供全方位、全生命周期的服务

英国、加拿大、澳大利亚、古巴及我国的家庭医生服务模式对比情况详见表2。可以看出，这几个国家在社区卫生、医疗服务、药品供应方面具有合理的区域规划，各类机构合理分工、有效协作，建立了优质高效的基本医疗卫生制度、医疗保障制度和医疗卫生服务体系。家庭医生提供的服务内容十分广泛，涵盖了预防、急病、慢病、康复、养老的全方位健康服务；对居民开展自出生起的健康档案动态管理，为每个寻求医疗护理的人提供全面和持续的护理，不论其年龄、性别和疾病。各国还明确规定了全科医生和家庭医生首诊制和转诊决策职能。因此，可见家庭医生作为居民“健康守门人”，能够指导居民得到公平可及的全方位全周期健康服务。

表2 各个国家家庭医生服务供给情况的对比

2.2 家庭医生是高素质的全科医生

英国、加拿大、澳大利亚、古巴均将家庭医学作为一门专业学科，在整个卫生系统中优先考虑家庭医学，从强化本科初级保健教学到影响政策，致力于为全科医学、专科医学人才提供同质化的教育。各国非常注重医学培训，家庭医生研究生培训时长为2～3年不等。因此，各国优质、严格的医学教育制度下培养了具备较高素质、较高能力的全科医师。国际上的家庭医生具有较强的业务能力，以全科诊疗服务为核心，提供疾病的筛检、诊断及治疗、危急病症的紧急医疗服务；强调服务的连续性与综合性，做好转诊协作服务及跟踪随访服务；注重疾病预防、健康教育及健康促进活动；强调慢性病管理；家庭医生为患者建立健康档案，并对其健康信息进行管理。

2.3 家庭医生薪酬具有良好的保障机制

建立科学合理的薪酬制度，使家庭医生的薪酬水平与其付出的劳动时间、知识经验、资本要素等相匹配，是稳定家庭医生队伍的关键之一。从英国、加拿大、澳大利亚等国的家庭医生来看，高素质的全科医生也获得了普遍相对较高的收入，家庭医生的收入通常分别是社会平均收入的3.6倍、3.1倍、1.7倍[35]。高收入也吸引了更多高素质的医生加入全科医生队伍。各个国家完善的医学人才培养体系、规范的全科培训制度，以及独立执业前有力有效的职业训练，使得家庭医生职业具有非常高的含金量，这也是全科医生良好薪酬待遇不可忽视的重要因素。各个国家实行基本薪酬与变动薪酬相结合的薪酬制度，用各种津贴、定期的奖金、加班费以及其他形式的报酬增加工作吸引力。在薪酬支付方式上，除古巴外，多数国家逐步由单种支付方式(如项目付费、按人头付费或工资制)逐步向3种支付方式整合。在工作评价上，制定了严格统一的绩效评价标准，如英国的质量和结果评价框架、澳大利亚的全科医疗标准。按绩效激励的制度能体现对全科医生工作付出的尊重，调动全科医生的工作积极性，发挥其居民健康“守门人”的作用。

3 国际经验对我国家庭医生队伍建设的启示

3.1 建立以人为本的一体化卫生服务提供体系

以人为中心、整合卫生服务，构建一体化卫生服务提供体系，这既是WHO的建议，也是我国的客观需要，通过一体化服务弥补当前家庭医生队伍的能力不足。英国、加拿大、澳大利亚、古巴等国家都建立起强有力的基层服务体系，使其能够以较低的成本提供优质有效、以人为本的一体化服务。我国可以从中借鉴的经验包括：①通过居民登记签约服务、签约人口健康风险分层、守门人制度、提高服务可及性等措施建立基层首诊制；②制定严格统一的分级诊疗临床路径和双向转诊制度；③提倡跨学科团队合作，培养辅助型医护人员(例如社区卫生员、医生助理、健康管理师、志愿者等)；④开发使用标准化绩效测量方法并建立反馈循环机制，推进质量持续改善；⑤加强卫生规划，明确各类医疗机构的职责、服务供方间的关系，形成合理的医疗卫生机构网络，推进纵向合作，从而更有力地弥补基层服务能力不足的问题。

3.2 明确家庭医生职责，突出全方位全周期服务

国际经验表明，家庭医生提供全方位、全生命周期的服务，是发挥“健康守门人”的基础。对此，我国应总结各地的试点经验，整合多样化、个性化签约服务内容，制定我国家庭医生的职责内涵和签约服务规范，保障家庭医生签约服务的公平性、可及性、全方位、全覆盖。家庭医生在提供优质全科诊疗服务、基本公共卫生服务职责的基础上，未来要注重建立家庭医生与居民的紧密联系，加强疾病预防和健康促进，有效地与居民、家庭、社区沟通，对居民健康行为进行指导，以促进自我管理并参与健康建设。在分级诊疗背景下，家庭医生除了发挥“守门人”角色，还应发挥“传递员”角色，即家庭医生根据专业特长，提供协同管理、康复指导、连续监测等服务，从而实现医疗控费、就医流向引导等目的。

3.3 建立家庭医生薪酬保障机制

当前我国家庭医生签约服务经费来源于医保基金、基本公共卫生服务经费、个人自付。在支付方式上，当前家庭医生签约服务主要包括按人头付费、按项目付费、工资制等形式。未来可借鉴英国、澳大利亚的按绩效支付的经验，根据服务范围、服务内容、服务质量等指标，实现对家庭医生的支付激励，提高签约服务水平。

在家庭医生的薪酬待遇问题上，要学习国际经验，提高基层卫生人员的薪酬待遇，只有这样才能吸引更多的高素质人才到基层服务。在当前基层卫生人员普遍素质不高的情况下，可一方面适当提高基层人员薪酬水平，另一方面建立高素质人员的高薪酬标准，从而提高基层岗位吸引力。

在编制、职业发展、经济待遇等方面，还需要有针对性的改革措施。改革人员编制，开发家庭医生、护士及其他团队成员的职业发展路径，建立单独针对基层卫生人员(特别是全科家庭医生)的职业资格许可制度和职业发展前景。同时，考虑地区因素，对偏远地区家庭医生签约服务负担较大的基层医疗卫生机构和家庭医生给予更多的经济奖励和生活保障，例如借鉴英国、古巴等经验，设立专项补助，对家庭医生提供住房补助、收入补助，并解决编制、子女教育等后顾之忧。

3.4 建立家庭医生队伍专业培养制度

中国医学高等教育要紧密结合实际，做好医学教育的规划以及卫生人力资源的市场调研。将全科医学作为一个专门的学科，与其他专科享有同等地位。在学历教育阶段，鼓励我国高等医学院开始全科医学专业或者家庭医学专业，规范课程体系，以素质教育为先导、能力培养为主线、岗位实用为重点的指导思想，合理分配理论课程和临床实践课程的时长，可将全科医生临床实践时间延长为18～24个月。在规范化培训阶段，应建立统一标准的全科医生培训基地，基地应该设在县(市、区)级及以下医疗机构，最好是在社区卫生服务中心和乡镇卫生院，由有教学经验的高年资全科医师承担带教工作，尽早安排医学生深入基层，跟社区居民和患者密切接触。对于继续教育，应开展不同家庭医生团队成员的针对性培训课程，要重点加强常见病、多发病规范诊断、治疗能力。此外，还应逐步建立国家级或省级的家庭医生定期评估或认证计划。