单侧房性心动过速型心房脱节1例

尹雷明 张青春 李楠 武跃丽 邢通

患者男，32岁,因劳累后心悸、胸闷1 d入院。既往体健，查体：血压120/70 mmHg，血钾4.5 mmol/L，心脏彩超检查未见异常。心电图检查显示有两种形态的P波,一种为窦性P波，较圆钝，PR间期固定0.15 s，PP间期0.78 s，频率为77次/min，后继有正常的QRS波；另一种为异位P′波，略高尖，后无QRS波，P′与P两者互不干扰，P′P′间期为0.28 s，略不齐，频率约214次/min。部分异位P′波与窦性P波重叠，有的P′波落在QRS波或T波上，造成部分P波、QRS波和T波形态略有变异。每一个异位P′波均未下传心室，窦性PP间期整齐，窦房结未被干扰而发生节律重整。心电图诊断：窦性心律、心房脱节(单侧房性心动过速型)。见图1。

图1 患者心悸时检查的心电图

发病约2 h后患者症状自行消失，复查的心电图见图2。

讨论心房脱节是一种少见的房性心律失常，其特点是心房的某一局限部分与心房的其余部分分别被两个独立的、互不干扰的节律点所激动。一般来说，心房的某一局限部分被异位节律点控制，而心房的其余部分则被窦房结控制。其机制为在缺氧、缺血等因素影响下，心房的异位节律点自律性增高，异位兴奋点发放冲动激动心房肌，同时在其周围存在传入与传出阻滞区，故兴奋只能激动心房部分区域，不能控制整个心房，异位节律点冲动不能下传心室。心房上同时有两个节律点各自独立活动，窦性节律点与异位节律点互不干扰，称为房-房脱节。

心房脱节的心电图基本特征是出现两组独立的心房波。其中，基本节律P波与QRS波有固定关系，常由窦房结发放冲动激动心房而成；另一组P′波和基本节律P波无关，这种P′波是因心房异位节律点发放的冲动激动心房的某一局限部分而形成，其后无QRS波。

根据异位节律的类型可将心房脱节分为4型[1-2]：① 单侧缓慢的异位心房节律型，它是心房脱节中最常见类型。该型基本节律常是窦性，也可能是异位节律，例如结性心律或心动过速。异位节律的频率通常为30～50次/min。② 单侧心房颤动型。基本节律常为窦性，除基本节律外还可见一组快速房颤波，窦性节律与房颤互不干扰，窦性节律规则，两者同时存在。③ 单侧心房扑动型，此型在心房脱节中较少见。其基本节律也常为窦性，异位心律的局限性单侧心房扑动波与一般心房扑动波相比，F波要小且不规律。④ 单侧房性心动过速型，此型是心房脱节中少见类型。其基本节律常为窦性，异位节律为房速，与普通房性心动过速相比，异位房速的速率要慢些，P′P′周期的变化也更显著。

本例心电图诊断为心房脱节中的单侧房性心动过速型，主导节律为窦性心律，异位节律为房性心动过速，其诊断要与呼吸肌肌电伪差、房性并行心律及人工伪差相鉴别[3-4]。本例P′波频率为214次/min左右，明显高于呼吸频率，呼吸肌肌电伪差后一般有一段细小的肌颤波，本例心电图(图1)基线平稳，可与呼吸肌肌电伪差相鉴别。房性并行心律心电图与心房脱节心电图中都可见两组形态不同的P波，这是两者的共同点。房性并行心律心电图中P′波与窦性P波联律间期不等，P′P′间期有明显的倍数关系，可见心房融合波或心房夺获，P′波能下传心室。本例异位P′波后无QRS波，P′波未能下传心室，可见部分异位P′波与窦性P波重叠造成P波形态变异，无心房融合波，故不是房性并行心律。常见的人工伪差有肌肉震颤、膈肌节律性收缩、肢体抖动和电极接触不良等，都可使心电图上出现类似心房脱节的图形，此时需反复行心电图检查排除干扰。患者心悸时检查的心电图中 Ⅰ 导联的第一个P波略高尖，3个T波都有切迹或顿挫，相应位置的Ⅱ导联都可见P′波；患者症状消失后复查的心电图Ⅰ导联中，P波较圆钝，T波描记线光滑无切迹或顿挫(图3)。两次心电图对照可以看出，患者心悸时检查的心电图中Ⅰ导联的第一个P波略高尖是异位P′波落在窦性P波上形成的重叠波，T波切迹或顿挫为异位P′波落在T波上造成T波略有变异。因此，可以排除来自左下肢电极干扰引起的干扰伪差波。

图2 症状消失后复查的心电图

图3 症状消失前后的Ⅰ、Ⅱ导联心电图放大对比

有资料报道心房脱节是严重的心脏病或临终前几小时患者的心电图表现之一[5]，临床多见于器质性心脏病患者，例如风湿性心脏病、心肌梗死和肺部疾病等患者，也可见于缺血、缺氧、代谢障碍或洋地黄等药物中毒等情况[1]。但本例患者既往体健，无器质性心脏病病史，电解质和心脏彩超检查未见异常，在其后的随访过程该患者身体状况良好，未发现器质性心脏疾病，也未再次出现类似情况，提示该例患者的心房脱节是由暂时性的功能性障碍引起。