B型左间隔分支阻滞1例

冯国辉

患者男，33岁，“鼻咽癌放化综合治疗半年后”来院复查。患者2018年6月发现鼻咽恶性肿瘤，在外院行放化综合治疗(具体方案不详)，于2018年12月10日来我院复查。自发病以来，精神状态尚可，饮食、睡眠、大小便均正常，体重未见明显减轻。否认肝炎、肺结核等传染病史，否认心血管病史，否认手术、外伤史，否认家族有鼻咽癌及其他肿瘤病史。入院后MRI示鼻咽黏膜稍增厚，僵硬，增强扫描明显强化，符合鼻咽癌治疗后改变。CT示右肺上叶尖段小结节。心电图(图1)特点：窦性P波规律出现，频率74 次/min，PR间期168 ms，心电轴86°，QRS波时限107 ms，V1导联呈QS型，ST段弓背向上抬高约0.2 mV，V2导联呈rS 型，r波振幅极低，<0.1 mV，ST段上斜型抬高约0.4 mV，T波直立。QT间期372 ms。心电图诊断：窦性心律，提示急性前间壁心肌梗死可能，B型左间隔分支阻滞不除外，建议查心肌酶。急查心肌酶示：肌酸肌酶84 U/L(参考值0～190 U/L)，肌酸肌酶同工酶11.4 U/L(参考值0～24 U/L)，乳酸脱氢酶104.3 U/L(参考值109～245 U/L)，乳酸脱氢酶同工酶16 U/L(参考值15～65 U/L)，羟丁酸脱氢酶79 U/L(参考值72～182 U/L)，肌红蛋白36 μg/L(参考值0～90 μg/L)，高敏肌钙蛋白T 10.2 pg/mL(参考值<14 pg/mL)。心脏彩超示：三尖瓣少量反流，左室舒张功能减弱，室壁运动未见异常。患者无胸痛、胸闷等症状，排除急性前间壁心肌梗死，未行冠脉检查。2019年4月8日患者再次入院复查，心电图如图2。胸导联放大如图3。对比图1，心电轴右偏，胸导联尤其是V1和V2导联，呈2种形态。R3、R7、R8、R10、R11形态基本同图1。其他QRS波群V1、V2呈rS型，r波振幅明显增高，V1约0.4 mV，V2约0.6 mV。心电图诊断：窦性心律，心电轴右偏，间歇性B型左间隔分支阻滞。

讨论左间隔分支阻滞(又名左中隔支阻滞)的心电图诊断在学术界还有一些争议。有学者主张，因心电图缺乏被接受的诊断标准而不建议应用。也有一些学者总结了其心电图及心电向量图诊断标准，并进行了分型。

近年来，左间隔分支阻滞的报道日渐增多[1]。解剖学、组织学和病理解剖学研究结果均证实了左间隔分支客观存在。Uhley等[1]通过切断狗左间隔分支的动物实验研究，Perrin等[2]通过心脏电生理检查均证实了左间隔分支阻滞的心电图改变。由于左间隔分支在解剖上有较多的变异，其心电图表现亦复杂多变。依据心电图表现，通常分为A型、B型和C型[3]。A型横面QRS向量环起始位于左前或右前，若位于右前应<10 ms，随后转向左前，呈CCW旋转，环体显著前移，最大向量>45°时，向前向量占总面积的1/2以上或最大向量>30°时，向前向量占总面积的2/3以上。心电图表现为 V1或V2导联R波振幅增高，R/S≥1，RV2≥RV6，Ⅰ、V5、V6导联q波消失[4]。B型横面QRS初始向量与A型相反，指向左后方，投影在V1～V3导联轴负侧，部分右胸导联出现qR、QR、qrS或QS型[5]。C型QRS初始右前向量缺失，心电图主要表现为Ⅰ、V5、V6导联QRS波群原有的正常q波消失，亦称为间隔性q波缺失型。

图1 2018年12月10日心电图

图2 2019年4月8日心电图

A型较常见，也为心电工作者熟知，临床较易识别和诊断。需与后壁心肌梗死、右心室肥大、A型预激综合征等相鉴别。B型较少见，易引起误诊和漏诊。易误诊为前间壁心肌梗死、B型预激综合征等。本例患者图1心电图V1导联呈QS型，V2导联呈rS型，伴ST段抬高，心电图酷似急性前间壁心肌梗死，但患者无心肌梗死相关的症状体征，心肌酶和肌钙蛋白均未见异常，心脏彩超未见室壁运动异常，不支持心肌梗死。图2可见2种QRS波群，一种为正常QRS波群，另一种符合B型左间隔分支阻滞。同时，PR间期正常，QRS波群起始部无预激波，可排除间歇性心室预激。这种间歇出现的心电图变化，对诊断的意义更大一些。对于右胸导联间歇出现的Q波或QS波，在排除间歇性预激、间歇性左束支阻滞等后，可考虑为B型左间隔分支阻滞[6]。心电向量图检查，对左间隔分支阻滞的诊断和鉴别诊断，具有其他检查无可比拟的优势，对疑似患者进行心电向量图检查，是完全有必要的[7]。