左前分支阻滞的心电向量图特征

潘登 潘月 赵森 潘二明

左前分支阻滞，又称左上分支阻滞，临床上较左后分支阻滞多见，其原因是左前分支是左束支较细长的分支，在室间隔的位置表浅，易发生缺血性损伤。左前分支由左束支主干分出后，沿左心室内膜下向前上呈放射状展开，到达左心室前乳头肌及左心室前侧壁，支配的浦肯野纤维主要分布于室间隔左侧面的前上部和左心室的前侧壁。左前分支由左冠状动脉前降支供血，由于左前分支(25 mm×3 mm)较左后分支(20 mm×6 mm)细长且血液供给仅来自左冠状动脉前降支的室间隔动脉[1]，其位置又处在左心室流出道，该部位受到血流冲击最强，凡有左心室缺血及各种负荷加重等均可影响其传导速度。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院门诊或住院患者，其均有临床表现且心电向量图诊断明确。选择4例有代表性的左前分支阻滞的心电向量图和心电图病例进行回顾性分析。采用河南华南医电科技有限公司GY-5200C型立体心电图仪(彩色版本)，通过Wilson和Frank双导联体系同步采集心电图和心电向量图，心电图和心电向量图采集后，先通过立体心电图仪软件进行自动分析，而后再经过人工仔细核对各项数据。

1.2 诊断标准

1.2.1 心电向量图诊断标准[2-3]额面QRS环起始向量位于下方偏右或偏左，环体呈逆钟向运行，环体向左上展开，最大向量多位于左上方，部分位于左下方，位于下方者最大向量角多<10°，典型者环体大部分面积位于左上方。终末向量位于上方偏左或右，部分可伴有轻度的传导延缓，QRS环时间一般<110 ms。

1.2.2 心电图诊断标准[1]①Ⅰ、aVL导联呈qR型，RaVL>RI，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ>SⅡ；② 心电轴左偏在-45°～-90°之间(有些学者提出-30°～-45°为不完全性左前分支阻滞)；③ QRS波群时间一般<0.11 s。

2 结果

4例左前分支阻滞典型病例分析如下。

2.1 病例1

2.1.1 临床资料 患者女，78岁。近几个月来心慌、气短，活动后加重，治疗效果不明显。胸部后前立位摄片示：双肺及心膈未见异常。心脏彩超示：心脏结构未见异常。临床诊断：冠心病。心电向量图和心电图见图1。

图1 左前分支阻滞

2.1.2 心电向量图表现 额面：QRS环起始向量位于右下方，环体向左上象限展开呈逆钟向运行，环体大部分面积位于上方(77%)，最大向量位于左上(-8°)，振幅1.2 mV，终末向量位于右上方。T环位于左下方(36°)，振幅0.34 mV。符合左前分支阻滞的心电向量图特征。

右侧面：QRS环起始向量位于前下方，环体呈“8”运行，环体大部分面积位于后上方，最大向量位于后上方(-135°)，振幅1.22 mV。T环位于前下方(48°)，振幅0.27 mV。

横面：QRS环起始向量位于右前方，环体呈逆钟向运行，最大向量位于左后方(-13°)，振幅1.21 mV。T环位于左前方(33°)，振幅0.33 mV。

QRS环时间105 ms。

心电向量图诊断：左前分支阻滞。

2.1.3 心电图特点 Ⅰ、aVL导联呈qR型，RaVL>RI，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ>SⅡ，aVR导联呈Qr型，心电轴-35°。QRS波群时间105 ms。心电图诊断：左前分支阻滞。

2.2 病例2

2.2.1 临床资料 患者男，75岁。头晕、胸闷、心前区不适一年余，伴活动后加重。就诊时血压：175/120 mmHg。心脏彩超示：心脏结构未见异常。临床诊断：原发性高血压，冠心病。心电向量图和心电图见图2。

2.2.2 心电向量图表现 额面：QRS环起始向量位于右下方，环体向左上象限展开呈逆钟向运行，环体大部分面积位于上方(72%)，最大向量位于左上(-4°)，振幅0.88 mV，终末向量位于右上方。T环位于左下方(40°)，振幅0.44 mV。符合左前分支阻滞的心电向量图特征。

右侧面：QRS环起始向量位于前下方，环体呈逆钟向运行，环体大部分面积位于上方，最大向量位于后上(-145°)，振幅1.34 mV。T环位于前下方(42°)，振幅0.43 mV。

横面：QRS环起始向量位于右前方，环体呈逆钟向运行，最大向量位于左前(46°)，振幅1.25 mV，前向面积占总面积的61%，终末向量角度(103°)，终末向量振幅1.17 mV，终末部传导延缓(40 ms)。T环位于左前方(44°)，振幅0.46 mV。心电向量图不能完全排除左中隔支阻滞的存在。

QRS环时间103 ms。

心电向量图诊断：① 一度房室传导阻滞；② 左前分支阻滞；③ 提示：左中隔支阻滞；④ 终末部异常。

2.2.3 心电图特点 PR间期210 ms。Ⅰ、aVL导联呈qR型，RaVL>RⅠ，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ>SⅡ，aVR导联呈qr型，心电轴-71°。心电图诊断：① 一度房室传导阻滞；② 左前分支阻滞；③ 肢导低电压。

图2 左前分支阻滞伴左中隔支阻滞

2.3 病例3

2.3.1 临床资料 患者男，70岁。胸闷，心悸半年余，时轻时重，睡眠差。胸部后前立位摄片示：双肺及心膈未见异常。心脏彩超示：心脏结构未见异常。临床诊断：冠心病。心电向量图和心电图见图3。

2.3.2 心电向量图表现 额面：QRS环起始向量位于左下方呈逆钟向运行，环体向左上象限展开呈逆钟向运行，环体大部分面积位于左上方(63%)。最大向量位于左上方(-4°)，振幅0.65 mV。T环位于左下方(48°)，振幅0.38 mV。符合左前分支阻滞的心电向量图特征。

图3 左前分支阻滞，QRS环低电压

右侧面：QRS环起始向量位于前下方，环体呈逆钟向运行，环体大部分面积位于后上方，最大向量位于后上(-142°)，振幅0.52 mV。T环位于前下方(66°)，振幅0.30 mV。

横面QRS环起始向量位于左前方，环体呈逆钟向运行，最大向量位于左前(2°)，振幅0.65 mV。T环位于前下方(28°)，振幅0.28 mV。

心电向量图诊断：① 左前分支阻滞；② 低电压；③ 终末部异常。

2.3.3 心电图特点 QRS波群：Ⅰ导联呈Rs型，aVL导联呈qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ>SⅡ。心电轴-35°。心电图诊断：左前分支阻滞。

2.4 病例4

2.4.1 临床资料 患者男，58岁。心慌、胸闷、心前区不适3个月，加重1个月。有酗酒史，近1年来常常酗酒。心脏彩超示：心脏结构未见异常。冠脉造影示：冠状动脉未见明显狭窄及阻塞。临床诊断：冠心病。心电向量图和心电图见图4。

2.4.2 心电向量图表现 额面：QRS环起始向量位于右下方，环体向左上象限展开呈逆钟向运行，环体大部分面积位于上方(91%)，位于左上象限面积(43%)，R向量位于左上(-3°)，振幅1.02 mV，终末向量(最大向量)位于右上(-154°)，振幅1.07 mV，终末部传导延缓。T环位于左下方(24°)，振幅0.49 mV。符合左前分支阻滞的心电向量图特征。

右侧面：QRS环起始向量位于前下方，环体呈逆钟向运行，环体大部分面积位于上方，最大向量位于前上(-12°)，振幅0.76 mV。T环位于后下方(150°)，振幅0.39 mV。

横面：QRS环起始向量位于右前方，环体呈顺钟向运行，最大向量位于左前(36°)，振幅1.25 mV，前向面积占总面积的99%，位于左前象限面积(64%)，终末部在右前象限形成缓慢扭曲的附加环(78 ms)。T环位于左后方(-37°)，振幅0.56 mV。符合完全性右束支阻滞伴左中隔支阻滞的心电向量图特征。

P环时间118 ms，QRS环时间149 ms。

心电向量图诊断： ① 左心房传导阻滞；② 左前分支阻滞；③ 左中隔支阻滞；④ 完全性右束支阻滞。

2.4.3 心电图特点 Ⅰ、V3～V6导联呈RS型，S波宽钝；aVL导联呈Rs型，S波宽钝。RaVL=RⅠ，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ=SⅡ，S波宽钝。aVR导联呈qR型，R波宽钝。V1导联呈R型，V2导联呈RSr′型。心电轴-130°。P波时间118 ms，QRS波群时间149 ms。心电图诊断：① 左心房传导阻滞；② 左前分支阻滞；③ 完全性右束支阻滞。

图4(2018-05-15描记)与图5(2017-08-07描记)的心电向量图和心电图对比分析：额面QRS环最大向量由4°(左下方)向上偏移-3°(左上方)，最大向量从下方移位到上方，向上偏移的程度明显增大，左上象限的面积由30%增至43%。从2份心电图对比分析看，心电轴从-16°偏移到-132°，说明左前分支阻滞的程度明显加重。横面QRS环最大向量从23°向前偏移到36°。说明左中隔支发生了传导阻滞。2017-08-07描记的心电向量图和心电图不能排除不完全性左前分支阻滞合并不完全性左中隔支阻滞的存在。9个月后，该患者发生三分支阻滞，说明病情进展较快，预后差。但是，该患者2017-08-07描记的心电图示：心率64 次/min，2018-05-15描记的心电图示：心率93 次/min，不能排除快频率依赖性三分支阻滞。

图4 三分支阻滞

图5 不完全性左前分支阻滞合并不完全性左中隔支阻滞

3 讨论

左前分支阻滞时，来自室上的激动沿左、右束支下传,右心室除极顺序正常，左心室除极顺序发生了改变。首先，QRS环起始向量由室间隔左心室面的中央区(左中隔支分布的区域)和心尖至心底部约1/3距离处的后间隔旁区(左后分支分布的区域)共同除极产生，两者的综合向量指向右前下方(少数左前下)，此向量较小。随后QRS环中部(或QRS环最大向量)由左心室下壁、后壁、心尖部和右心室游离壁除极产生，其综合向量指向左上后方，最后QRS环终末向量是通过浦肯野纤维网以放射状向左上传导，使左心室前壁和侧壁的上部除极(左前分支分布)，其综合向量指向左上后方或轻度偏右，因其无相拮抗的向量，故其振幅较正常终末向量偏大。QRS环瞬间向量的顺序：由原点指向右前下方→转至左前下方→再转至左后上方→回到原点。QRS环体向左上呈扇形展开，也就是在左前分支分布的区域展开。左前分支阻滞时，左前分支分布区域的激动，是由已激动的束支通过浦肯野纤维丛的吻合网逆行传导，其QRS环终末部运行稍缓，故QRS环的时间稍延长，但仍在正常范围内(一般<0.11 s)，由于除极顺序异常是发生在左心室内而不是左右心室之间，故继发性复极异常的ST-T改变不明显[3-4]。

目前，左前分支阻滞的心电图诊断出现了一些“乱象”，同一患者在不同医院，或同一医院不同医师，或同一医生不同检查时间，“左前分支阻滞”的结论时报时不报。导致这种“乱象”的主要原因有2个：一是机测或人测肢体导联QRS波群的心电轴误导了医生，二是应用了过多的诊断条件。我们的体会是当左前分支阻滞时，诊断条件越简单越不容易出现前后诊断不一致的问题。左前分支阻滞的心电向量图诊断比心电图诊断简单快捷，额面上QRS环的起始向量位于下方偏左或偏右，环体呈逆钟向运行并向左上方展开，典型者环体大部分面积位于左上方。采用心电向量图诊断左前分支阻滞不会出现像心电图那样的“乱象”和自相矛盾的问题。

部分作者提出诊断左前分支阻滞时，额面QRS环的左上象限面积大于总面积的50%，我们观察在间歇出现左前分支阻滞时，较多患者额面QRS环的左上象限面积小于总面积的50%(图5)，这种情况考虑为不完全性左前分支阻滞，可能与左前分支阻滞程度较轻有关。左前分支阻滞心电图诊断的另一个争议是Ⅰ、aVL导联呈qR型，它的q波是否必须具备，从心电向量图的图形来看，此问题是很容易解决的，即不必须具备。因为，部分左前分支阻滞的心电向量图起始向量位于正下方(90°)或左下方(见图3)，这2个导联就有可能不出现q波。因此，在诊断左前分支阻滞时，心电向量图是最好的工具。

左前分支阻滞与假性电轴左偏的鉴别诊断[5]：假性心电轴左偏是额面QRS环起始向量和R向量位于左下方，终末向量(或最大向量)位于右上方，QRS环斜卧在左下和右上象限之间，使QRS环的综合向量指向左上方(但缺乏左上面积或面积较小)，但QRS环的最大向量却指向左下或右上，这种右上终末向量增大所致的心电轴左偏，在心电图上称为“假性心电轴左偏”。临床常见于肺气肿、直背综合征、右室肥大，右心室优势及无心脏疾病的“正常人”(包括部分SⅠSⅡSⅢ综合征)。假性心电轴左偏的心电图酷似左前分支阻滞，在心电图上鉴别比较困难，但在心电向量图上较简单。假性心电轴左偏，仅有综合向量位于左上方，但最大向量和环体的大部分面积均不在左上方，与左前分支阻滞的特征截然不同。

对左前分支阻滞的诊断，应紧密结合临床，并进行动态观察，间歇出现时有助于诊断。在心电图上，应排除引起心电轴左偏的其他原因。临床工作中，心电图与心电向量图应采取优势互补的原则，取长补短，共同服务于临床，二者结合可以提高诊断的准确性[6]。