三种手术方案治疗小儿隐睾的临床疗效及安全性

李 灵，蒋爱民

(成都儿童专科医院小儿外科，四川 成都，610015)

隐睾是小儿常见泌尿系统畸形疾病之一，多为先天性隐睾；其中足月男性新生儿发病率为1%～10%，而早产儿发病率则超过30%[1]。研究显示[2]，小儿隐睾往往在出生后3个月内自行下降，而1岁后未降比例约为1%。近年腹腔镜已成为小儿隐睾临床诊治的主要手段，而早期手术治疗已被证实能有效改善患儿成年后生育功能，预防睾丸肿瘤[3]。小儿隐睾因可能位于腹腔后由腹股沟管至阴囊任一位置，甚至萎缩消失等，因此往往单一术式无法实现对隐睾患儿的治疗，同时临床对具体手术方式的选择仍存有较大争议，需根据隐睾术前体格检查、影像学评估资料等制定个体化方案，在获得最佳效果的同时达到微创目的[4-5]。本文旨在探讨开放手术、腹腔镜下高位隐睾固定术及腹腔镜高位结扎+经阴囊隐睾固定术治疗小儿隐睾的疗效与安全性，以期为后续临床治疗提供更多参考。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2012年1月至2018年6月本院收治的162例隐睾患儿、共216侧的临床资料，其中62侧行开放手术(A组)，96侧行腹腔镜下高位隐睾固定术(B组)，58侧行腹腔镜高位结扎+经阴囊隐睾固定术(C组)。患儿0.5～14岁，中位年龄4.5岁；其中左侧隐睾52例，右侧隐睾56例，双侧54例；麻醉成功后再行体格检查，进行隐睾分类，其中腹腔型36侧，腹股沟型118侧，阴囊高位型62侧。其中合并鞘膜积液18例、尿道下裂5例、腹股沟斜疝11例、小阴茎4例、脐尿管囊肿1例、阴囊阴茎血管瘤1例；3组患儿一般资料差异无统计学意义(P>0.05)；见表1。纳入标准：(1)经体格检查及超声检查明确患侧阴囊无睾丸[6]；(2)年龄≤16岁；(3)均顺利完成手术；(4)方案经本院伦理委员会批准，且患儿及家属知情同意。排除标准：(1)异位睾丸；(2)游走性睾丸；(3)回缩睾丸；(4)隐睾固定术后复发；(5)临床资料不全。

表1 3组患儿一般资料的比较(n)

组别中位年龄(岁)位置左侧右侧双侧合并症鞘膜积液尿道下裂腹股沟斜疝小阴茎脐尿管囊肿阴囊阴茎血管瘤A组4.5111217412010B组4.0263025936300C组5.0151412513101U/χ2值0.570.270.130.480.140.040.180.060.510.51P值0.330.790.900.630.700.840.670.800.620.62

1.2 手术方法 手术均由同一组医师完成，采用气管插管全身麻醉。对于阴囊及腹股沟部均未触及隐睾，腹腔镜下于内环口附近及腹腔内确认隐睾存在的患儿，选择腹腔镜高位结扎术。穿刺Trocar后首先探查双侧鞘状突有无闭合，继续游离患侧精索静脉及输精管后行患侧睾丸引带离断。于患侧阴囊底横行切开，由阴囊底部向腹壁下血管内侧进行分离并建立隧道，待患侧睾丸无张力经此隧道降至阴囊肉膜间隙与皮肤间后完成固定；再关闭未闭合的鞘状突。如腹腔镜探查证实腹腔内隐睾距内环口距离>2 cm，因难以将睾丸无张力降至阴囊，可选择Fowler-Stephens(FS)手术。如患侧隐睾可自行降至阴囊或上方，则属于阴囊高位型，选择腹腔镜高位结扎+经阴囊隐睾固定术；术中于患侧阴囊底做横切口，游离患侧隐睾及精索，待患侧隐睾无张力降至阴囊底部肉膜与皮肤间后完成固定。如腹股沟部探及睾丸类似物，则属于腹股沟型，腹腔镜探查后未见腹腔内患侧鞘状突闭合、视野内未见睾丸及精索输精管进入腹股沟管，可转开放手术经腹股沟切口探查患侧睾丸下降情况。有效暴露腹股沟管并切断患侧睾丸引带，游离患侧精索及输精管；继续于患侧阴囊近底部横行切开，由阴囊肉膜外空腔向腹股沟分离建立隧道；待患侧睾丸及附件进入阴囊底部皮肤肉膜间隙后完成。如探查可见患侧鞘状突未闭合，则选择开放手术或腹腔镜手术。术中探查如确诊患侧睾丸发育不良、萎缩，则远期癌变可能性增加，应改行腹腔镜或经腹股沟开放切口完成患侧睾丸残迹切除。见图1～图3。

1.3 观察指标 术后随访0.5～5年，中位随访2.5年，采用门诊或电话方式完成随访；分别于术后3个月、6个月及12个月复查双侧睾丸及附件彩超，观察双侧睾丸位置、大小，12个月后每24个月复查。记录手术成功例数、手术时间、住院时间、不良反应及并发症发生情况。

2 结 果

2.1 总体手术情况分析 患儿住院1～15 d，手术时间20～190 min。其中成功固定于阴囊内213侧，术中患侧睾丸发育不良共16侧；因萎缩切除睾丸2侧；合并阴囊阴茎血管瘤1例行高位隐睾固定手术+同期血管瘤切除术，术后2周发生切口感染，再行会阴切口二期缝合术及对症干预后恢复良好。既往外院行斜疝疝囊高位结扎术者术中探查可见严重肠粘连，行松解粘连后恢复良好，无严重并发症发生。

2.2 单侧隐睾手术情况分析 单侧隐睾患儿108例中患侧鞘状突未闭88例，对侧鞘状突未闭43例；双侧隐睾54例中双侧鞘状突未闭34例，单侧鞘状突未闭17例，术中均未高位结扎未闭的鞘状突，随访过程中无腹股沟疝、鞘膜积液等并发症发生。

2.3 三组患儿围手术期指标的比较 三组手术成功率、术后切口感染率差异无统计学意义(P>0.05)；患儿术后麻醉清醒后均未见恶心、呕吐等不良反应，均正常进食；同时未见腹痛、腹胀及肠梗阻等并发症发生；术后50例出现切口疼痛，行止痛干预后均明显缓解；术后随访未发生腹股沟疝、鞘膜积液及睾丸萎缩等并发症；见表2。B组手术时间长于A组、C组(P<0.05)；B、C组住院时间短于A组(P<0.05)；见表3。

表2 3组手术成功率及术后切口感染率的比较[n(%)]

组别手术成功率术后切口感染率A组60(96.77)0B组95(98.96)2(2.08)C组58(100.00)0 χ2值0.720.65P值0.450.49

表3 3组患儿围手术期临床指标的比较

组别手术时间(min)住院时间[d,M(P25,P75)]A组89.96±22.306(3,8)B组101.23±30.47∗2(2,4)∗C组 71.82±18.44∗,#2(2,3)∗F/U值8.644.19P值<0.010.04

*P<0.05 vs. A组；#P<0.05 vs. B组

3 讨 论

国外报道显示[7]，小儿隐睾远期睾丸癌发生风险为正常人群的2～8倍，未经治疗者接近40倍；行早期睾丸下降术，患儿成年后往往更容易出现无精症、生殖能力低下或不育等问题。小儿隐睾诊断与手术治疗的最佳时间为出生3个月，而12个月以上患儿往往不可能出现自发下降，欧美相关指南推荐小儿隐睾应于12个月内或3～6个月完成手术，而在美国6个月内完成手术的患儿不足30%[8]。本研究中，1岁以内施术的患儿仅1例，2岁以内施术的比例为39.51%(64/162)；笔者认为这可能与健康宣教、患儿父母相关信息获取不全面密切相关；因此在后续的临床工作中应加强相关知识宣教、推广隐睾早期接受手术治疗的理念。

小儿隐睾手术应首先保证睾丸足够的血供，以提高睾丸存活率。解剖学研究显示[9]，睾丸血供依赖于睾丸动脉、输精管动脉及腹壁下动脉侧支。如腹股沟及低位隐睾、睾丸发育不良需切除或睾丸缺如，术中多能保留足够睾丸血供，因此可选择经腹股沟切口行开放手术或腹腔镜手术；但对于不可触及的隐睾一直是临床手术治疗的难点，如何最大限度地保留睾丸血供一直困扰着术者。目前临床处理不可触及隐睾的方法主要包括腹腔镜、一期或二期腹腔镜FS术、开放手术等；因影像学诊断的局限性，腹腔镜手术已被广泛应用于不可触及隐睾的临床诊治[10]。本研究中96侧患儿行腹腔镜下高位隐睾固定术，术后仅2例行FS二期手术，余者未见睾丸萎缩、回缩。腹腔镜下操作可有效完成输精管、精索等组织的游离松解，最大限度地消除睾丸下降固定至阴囊后形成张力；已有研究显示[11]，腹腔内与腹股沟高位隐睾患儿行腹腔镜手术的效果显著优于开放手术，同时术中无需切开腹股沟管，能有效保持腹股沟管解剖的完整性，加快术后康复进程，并有助于预防腹股沟区瘢痕形成。国外学者报道[12]，二期FS术可显著提高睾丸下降后的存活率，随访4年，睾丸存活率达100%。本研究中术者采用图片记录方式确定引带周围存在足够侧支血管，因此我们认为经阴囊保留引带血供开放FS术可作为不可触及隐睾的临床备选手术方案。

小儿隐睾较易合并患侧或对侧鞘状突未闭，目前对于腹腔镜术中证实鞘状突未闭患儿的处理尚无明确标准[13-14]。部分学者认为[15-16]，低位隐睾如行经阴囊切口手术无需闭合鞘状突，但其术后随访时间较短，无法排除腹股沟疝、鞘膜积液等发生风险。相关临床研究提示[17]，套管针法可有效缩小或关闭内环口，避免内环口开放，且具有操作简便、快捷、微创等优势。本研究108例单侧隐睾患儿中，患侧鞘状突未闭88例，对侧鞘状突未闭43例；54例双侧隐睾患儿中，双侧鞘状突未闭34例，单侧鞘状突未闭47例，与以往报道结果相符；同时为降低术后腹股沟疝或鞘膜积液的发生风险，术中行腹腔镜套管针法高位结扎闭合鞘状突；其中腹腔高位隐睾游离时证实患侧鞘状突未闭，可于游离睾丸精索、输精管后离断内环口开口处整圈腹膜，并保证其与远端完全断开，而术后此部位腹膜不连续、局部粘连形成，均有助于降低术后患侧腹股沟疝或鞘膜积液的复发风险。此外腹腔镜下鞘状突高位结扎+经阴囊切口手术亦能避免腹股沟切开，减轻术后腹股沟区疼痛，减少或避免明显疤痕形成；而腹腔镜鞘状突结扎操作熟练者还能最大限度地避免相关副损伤[15]。因此笔者认为，术中需及时有效处理鞘状突未闭，避免远期并发症及二次手术风险。

综上所述，腹腔镜下高位隐睾固定术及腹腔镜高位结扎+经阴囊隐睾固定术治疗高位隐睾疗效确切，且能同期处理未闭鞘状突；其中腹股沟低位隐睾行腹腔镜鞘状突结扎加+经阴囊切口术效果更佳；但经腹股沟开放手术用于诊治睾丸缺如、发育不良仍具有临床价值。