论“以患者为中心”视域下的医疗过错认定

刘宁 林云

摘 要： “以患者为中心”是优化医疗纠纷预防理论，在“以患者为中心”视域下医疗过错认定需要重新考量。回顾“以患者为中心”的理论演化历程与发展路径，通过比较的方式分析“以患者为中心”视域下的医疗过错认定与传统语境下医疗过错认定，指出传统语境下医疗过错认定效能不高，以及“以患者为中心”视域下的医疗过错认定的优越性。在“以患者为中心”视域下，医疗过错认定面临着口号化、道德化以及“患者”外延宽泛等困境，探求合理的医疗过错认定方式，以期达到缓解医疗纠纷的现实需求。

关键词：以患者为中心;医疗过错;过错认定;侵权责任

中图分类号：D923;D922.16  文献标志码：A  文章编号：1674-7356（2020）-02-0055-06

2018年10月1日施行的《医疗纠纷预防和处理条例》 （以下简称《条例》）第二章“医疗纠纷预防”中明確规定：“医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文关怀。”至此，“以患者为中心”从医疗机构倡导执业理念演变为明确的法律要求，当出现医疗纠纷时，其将影响医疗行为之过错认定。近年来，随着医疗损害纠纷的不断增多，和谐医患关系的构建已成为社会治理的重要目标。当今世界法治国家，无疑对人权的概念越来越重视，反映在医疗领域，“以患者为中心”的理念有其人权基础。多数国家在制定医疗政策时，在一定程度上会对人权理念加以考虑;从我国的医疗改革渐进历程看，“以患者为中心”的理念有其“以人为本”的底蕴，故而，应将“以患者为中心”的理念融入医疗伦理与实务中加以考量，研究其对医疗过错判定的影响。

一、“以患者为中心”理论

1955年，Michael Balint 教授首次提出“以患者为中心”的理论，旨在结合患者的生活习性与社会因素进行整体诊疗[1]。1974年，Hegyvary 等人在医护过程中，开发了一套以患者需求为标准的评价服务体系，这套体系是最早的“以患者为中心”的概念衍生品[2]。之后，加拿大珊洛克健康中心把这套服务体系制定为医护人员的医疗行为准则[3]。1983年，美国首次将“以患者为中心”的理论在实践中予以应用[4]。1995年，联合国开展“护理发展”项目，其中一项内容是以“护理程序”作为“以患者为中心”的前提，建立模式病房。1996年世界卫生组织提出，21世纪“以患者为中心”将取代“以疾病为中心”，强化了“以患者为中心”的理论路径。我国在1996年12月召开的全国卫生工作会议上将“以患者为中心”作为医院办院宗旨[5]，2005年，卫生部举办“以患者为中心，以提高医疗服务质量”为主题的活动，将“以患者为中心”的理念推向了全国医院。

1977年，Engel.GL教授发表一篇名为《需要新的医学模式：对生物医学的挑战》，首次提出了“生物-心理-社会”的新型医学模式[6]。在医疗事业发展维度中，医疗生态模式从“以疾病为中心”向“以患者为中心”转变是必然趋势[7]，质言之， “生物-心理-社会”模式的转变是现代社会和经济发展的必然过程。从患者的角度看，将患者作为独立个体进行考量，了解疾病之于患者的特殊影响，尊重患者个体的生命尊严、人格尊严及自主决定的权利;从医疗机构及其医务人员的角度看，赋予患者参与影响其主观因素与人格特质的执行效能，将决策权能分享给患者，由患者与医务人员建立起医疗同盟关系，一同制订医疗决定，同时，双方共同分担由该决定所导致的后果。目前，我国大部分医患关系还处于“主动-被动型”之中，而医疗技术的发展，医患之间的正常关系应是“指导-合作型”，乃至“共同参与型”[8]。以往医疗父权模式即是将医疗决定权单方面交由医务人员行使，患者被动接受， “以患者为中心”的理论强调医患双方相互沟通、协助，将医务人员的专业水平与患者自主决定权结合，充分发挥双方价值观，共同完成医疗行为。因此， “以患者为中心”的理论强调的是医患双方的互动性，医疗机构及其医务人员利用自身专业知识为患者诊疗，并将结果传导给患者，患者结合其传递之资讯，参与医疗决定，双方共同承担医疗行为的责任。医患双方的良好沟通有利于促进医患关系缓和化，医患矛盾不仅仅在于经济与技术上的原因，更在于人文关怀上的匮乏[9]， 《条例》第二章“医疗纠纷预防”中明确规定： “医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文关怀。” “以患者为中心”的理论强调尊重患者的人格尊严、生命尊严。张中南教授在其著作中提到“人本位”[10]是指引医疗行业运行步入正常轨道的正确观念， “以患者为中心”的理论顺应“人本位”的要求，倡导以人为本，提高医疗行业的服务水平，保障患者的权益，符合人文关怀的要求。法律的制定是为了人的利益 “以患者为中心”的理念与当下缓和医患矛盾的难点相契合。《条例》将“以患者为中心”的理论法律化，将影响医疗行为之过错认定。

二、“以患者为中心”视域下与传统语境下医疗过错认定之比较

王利明教授认为，过错融合了主观因素与客观因素，既包括故意状态也包括过失状态，是行为人在此状态下从事了法律与道德上均应受非难的行为[11]。医疗过错是医疗机构及其医务人员违反了对患者的注意义务的一种状态。医疗机构及其医务人员的注意义务包括告知义务、诊疗义务、知情同意义务、尊重患者自主决定权。

（一）“以患者为中心”视域下与传统语境下医疗过错认定标准

首先， “以患者为中心”视域下与传统语境下的告知义务的标准并不相同。“以患者为中心”视域下的告知义务强调的是以患者的需求为标准，告知过程中给予患者切实可行的信息，换位思考患者的需求[12]。传统语境下的告知义务是以医务人员的标准为导向，医务人员遵循医学常规做法，其衡量的标准是医学标准而非患者标准。

其次，诊疗义务是医务人员对患者所应尽到的注意义务的一项重要内容。传统语境下的诊疗义务的标准在于医务人员就患者的病情进行诊断并加以治疗，一方面，在诊疗过程中遇有特殊情况，医务人员应采取措施减缓医疗损害;另一方面，诊疗行为的正确性来自于医患双方的通力配合。这两方面均与“以患者为中心”视域下的诊疗义务无差别，而后者则赋予患者拒绝相关诊疗的权利，如患者因宗教信仰或生活方式的不同而明确拒绝相关诊疗时，医疗机构要尊重患者的选择。

最后，尊重患者自主决定权在“以患者为中心”视域下相较于传统语境下的不同之处在于“以患者为中心”视域下更加关注对权利本源的尊重，传统语境下将患者近亲属代为同意权混淆入患者自主决定权的权利界限之内，而患者近亲属代为同意权在法律逻辑上应为代理权，代理权来自于被代理人且不应大于被代理人所享有的权利。如榆林产妇事件中，由于医务人员忽视了意识清醒着的产妇本人的意见，以未取得家属的书面同意为由未进行医疗行为而导致悲剧的发生。“以患者为中心”视域下对患者自主决定权的尊重是更加注重对权利本源的尊重。

因此， “以患者为中心”视域下与传统语境下对于醫疗机构及其医务人员的注意义务的认定标准并不相同，从而会产生医疗过错的认定标准不同的情形。“以患者为中心”视域下的医疗过错认定更为注重给予患者的人文关怀，探讨“以患者为中心”视域下的医疗过错认定是回应《条例》施行以来的法律实现机制的应有之义。

（二）传统语境下医疗过错认定效能不高

传统语境下医疗过错认定却面临至少三种实践困境，首先，不可避免的是，医疗机构有其不可取代的福利性质，并因此而受着行政机关的保护，基于此，在认定医疗过错时，对医疗机构存在保护多余苛责的意味[13]439。在医疗实践中其主要表现为将医疗事故的鉴定标准提高，造成部分存有过错的行为不被鉴定为医疗事故，从而使得医疗机构无须承担赔偿责任。在司法实践中，天平的两端，一端是行政机关对于医疗机构的保护，一端是对于受害患者权利的维护，二者该如何平衡，成为考验法官的现实难题。其次，医疗损害鉴定是认定医疗事实的基础，而医疗损害鉴定的权利垄断在医学会手中，容易造成医学专家之间相互偏袒的氛围，显而易见，由此而来的鉴定结果于患者的可信度不足。司法鉴定机构亦开展医疗鉴定业务，形成鉴定双轨模式，加剧了医疗鉴定的混乱局面[13]434。最后，医疗水平的标准模糊不清， 《侵权责任法》第57条以医务人员未尽到“当时的医疗水平”为由认定医疗过错，从空间维度考量，存在全国统一标准，与地区性标准[14]，中国地域辽阔，不同地区存在经济和社会发展上的差别在所难免，不同地区的医疗水平，不同医院的医疗差别，不同医生的技术能力均存在不同，该标准操作难度大。

可见，传统语境下医疗过错认定效能不彰，亦是加剧医患矛盾的缘由，司法机关更偏向于保护受害患者的利益，使得医疗机构超负荷的承担了举证责任与赔偿责任。因此，为了有足够的证据保护自己，医务人员对患者采取过度检查，此医疗行为又成为患者主张医疗过错的事由，造成医学走进恶性循环的胡同，探索和实践的勇气下滑，带来的必定是医学发展滞后的不良结果。面对这些医疗实践困境，对于医疗过错认定似乎以“以患者为中心”是解决当下认定难题的必由之路。

（三）“以患者为中心”视域下的医疗过错认定的优越性

医学科学的不断发展， “父权主义”逐渐被患者自主权取代，对患者的尊重与“医道奉乎人情”的传统相一致，成为医疗行为的重要部分。因而，“以患者为中心”视域下的医疗过错认定是一种建立在“以人为本”基础上的认定，是对于传统语境下医疗过错认定的完善，有利于促进医患双方就过错认定不彰而引起的医患矛盾的缓解， “以患者为中心”视域下就医疗过错认定的优越性主要表现在：

第一，患者自主决定权构成“以患者为中心”理论的重要内容。医务人员告知患者医疗讯息，并给予适合患者的医疗建议，患者借助医务人员提供的风险资讯，自己决定对医务人员的医疗建议接受与否，一定程度上患者需自行承担医疗风险的结果[15]。从患者角度而言，这有利于保障患者的权益，患者有权通过了解自己的病情及治疗方法，确保了患者自主性，保障与落实患者的自主决定权，既是对患者权益的保护，亦是对医疗机构权益的保障，实践中要求医生对有关诊疗信息的权利说明到位，能从实质上减少医患之间的不均衡状态。将患者自主权纳入医疗过错认定范畴，有助于厘定医患双方的行为在医疗过程中的作用力，进而在“以患者为中心”视域下界定医疗过错，相当程度上促使医务人员尊重患者，形成良性循环。

第二， “以患者为中心”的理论是建立在“以人为本”的基础上，一方面，患者相对较为弱势，有必要加强对患者的重视，提高医疗服务标准，实行人道主义，给予患者稳健的关怀[16];另一方面体现着以提供医疗服务的医务人员为本，需要加强对医务人员的权利的尊重与强化对医务人才的建设。“以人为本”上的“以患者为中心”，落实到医疗过错认定上，有利于权衡医疗服务的特殊性与患者需求的复杂性。患者对生命、健康的基本需求与高素质的医疗从业人员均是医疗事业发展不可或缺的前提，因此， “以患者为中心”视域下的医疗过错认定需合理平衡医患之间的关系。

第三，社会与经济的发展促使着医疗事业也在其中受益，医疗技术的发展，一方面提高了诊疗的安全系数，以更为高超的技术创新尽最大的可能避免给患者造成伤害，另一方面，患者的健康需求是医疗技术发展的动力。因此，在医疗技术不断进步的背景下， “以患者为中心”要求医疗行为对患者身体进行医疗活动，具有社会相当性的，然而，过错仍不可避免，且每一个患者都有其特殊性，患者并不会按照教科书生病，因患者的生活条件、社会环境与心理状态的而异[17]，这种情况下，医疗过错认定结合医疗行为本身复杂性、危险性、攻击性，既是对“以患者为中心”中患者的关注，又不会无端对医疗事业发展造成打击。

三、 “以患者为中心”视域下的医疗过错认定面临的困境

（一）“以患者为中心”的口号化导致其视域下的过错认定沦为纸面

医疗行业中“以患者为中心”的理论与经济市场上“以客户为中心”的原理相近，但是医疗服务与市场服务又有着本质上的区别，第一， “以客户为中心”以追求客户的满意度为第一要义，旨在满足每个客户的要求与商业利益的最大化[18];而医疗行业中的每位患者都具有特殊性，尤其在我国发展不平衡，医疗资源分配不均的背景下，显然是无法满足每位患者的需求，这种理念的口号化效果大于实质性效应。因此，在口号化效应下的医疗过错认定亦沦为纸面上的理论，难以在实践加以实施，同时，越是口号化就越难以引起重视，与最初提出“以患者为中心”的理念的目的相悖。第二，经济市场上，交易双方主体地位平等， “以客户为中心”强调的是客户的体验感，而医疗服务更多的是借由医务人员的专业知识、经验等因素为患者采取适当医疗行为，患者与医务人员存在专业认识差距，让患者自己做正确且适当的治疗方案是不现实的，因此， “以患者为中心”并不建立在医患双方各钟条件平等的基础之上，以医务人员为主导的模式难以更替且持续存在。这种情况下， “以患者为中心”更是一种口号形式，在此基础上的医疗过错认定与传统视野下的医疗过错认定无异， “以患者为中心”反而成为医疗过错认定中的口号形式负担。

“以患者为中心”的理念得到了医疗机构的积极响应，但同时却呈现雷声大雨点小的趋势，尽管理念提出多年，但是真正落地实施却难以实现，口号化的尴尬现象使得其视域下的医疗过错认定遭遇严重的现实因素制约，难以落实的“以患者为中心”的理念难以真正为医疗过错认定提供有益的理论价值[19]。

（二）片面追求医疗机构及其医务人员的道德水准

正常的医患关系应该是既来自于医又来自于患，二者缺一不可[20]，然则， 《条例》第9条规定的是“以患者为中心”视域下片面地给予医务人员道德要求，不平等地将患者的主观需求置于医务人员之前，强调道德水准建设，忽视了医疗服务过程中医患之间的良性互动。“医德自律的前提与条件应当是患者他律;一味强调主体自律并不现实、也不实际，起码这种理想化的想法太过于超前”[21]从医疗过错认定层面看，过于追求医务人员的道德，强调医德自律，至少存在以下三个方面的不足：第一，单方面追求医务人员的道德水准，未辩证看待医患关系，杜长军教授认为： “医德与病德，他律与自律之间要发生良性互动，才能给医患双方及社会带来正面效能”。然则，仅就医德提出要求，使医德的他律成为医疗过错认定下医疗机构及其医务人员的压力。第二，将医务人员推向社会的道德制高点，以患者为劣势群体的名义进行关照，企图将社会应当承担的责任推向医务人员，对于医疗过错认定存有隐患因素，不公正的转移责任，会使医务人员承担更多的医疗过错，并不利于医患关系的缓和化，分歧和冲突因着“以患者为中心”而更具对立性[22]。第三，道德是一種具有时代性的概念，而医务人员的道德亦随着医疗的发展而变化， “以患者为中心”视域下片面地给予医务人员道德要求，有违时代性。同时，道德是一种模糊的概念，在司法实践中亦难以形成有力拘束， “以患者为中心”追求医务人员道德指标，而在其标准下，医疗过错认定反而成为实践难题。

（三）“患者”概念的外延宽泛导致过错认定的负面效能

“以患者为中心”的理念中的“患者”外延宽泛，年龄上从婴儿涵盖到老人，经济上从穷人到富人，性别上不论男女，均是患者范畴，而形形色色的人，外延模糊、笼统，面对不同患者，以其为中心，反而在一定程度上困扰医疗过错认定问题的解决。不同的患者具体不同的情况，对于医疗过错认定基于“以患者为中心”下追求共性，会高度概括性地将特殊情况掩盖，进入无差别的模糊地带，过错认定的界限更具不确定性。

临床上有很多紧急而危险的情况，而患者或其家属出于经济因素考虑，拒绝医务人员的医疗建议，放弃治疗，此时，满足“以患者为中心”的要求视同对生命的漠视，把医务人员推入两难的境地，见死不救有违医师执业法，这种情况下的医疗过错认定值得商榷[23]。再如，患有传染病的人是患者、吸毒的人亦是患者，此时“以患者为中心”，迎合患者，反而会造成更加严重的医疗事件，这种情况下，一方面是患者的利益，一方面是社会公众的利益，显然社会公众的利益大于患者的利益，而“以患者为中心”是否成为悖论，及其视域下的医疗过错认定的医学伦理基础不足。

在医疗实践中，某些医疗机构或其管理人员打着“以患者为中心”的名义进行医疗差异化、特殊化对待，不平等地利用医疗资源，违反客观规律，将低消耗、广覆盖的医疗政策视若无睹[24]。这种做法不但无益于“以患者为中心”，反而引发更多医患矛盾，增加社会负面评价，有悖于“以患者为中心”理论提出的初衷，造成更多的社会成本的浪费，成为当下社会伦理、医学伦理的难题。

四、探求合理的“以患者为中心”视域下医疗过错认定方式

（一）强化“以人为本”的践行

“以患者为中心”的理念强调“以人为本”，所谓“以人为本”，不仅仅局限于患者，而应进行双向考量[25]，从医疗机构角度看，医疗机构建设的“以人为本”是以人才培养为本，医务人员作为医疗机构的主要人才构成，高素质的医疗人才是促进医疗机构良性运行的动力[26];从患者角度看， “以患者为中心”的理念彰显了人文关怀，是“以人为本”的重要内容[27]。一方面，平等化医患关系，既不弱化医务人员权责与职能亦不强化患者的权利与地位，增进医患间平等化关系，才能促进医患双方明晰其法律上、医疗上的权利义务;另一方面，将医务人员应履行的具体医疗义务类型化、明确化有利于将原本抽象的过错认定标准实质化。不管是从法律上还是从伦理上考量，“以患者为中心”视域下的医疗过错认定，是以医务人员的利益与以患者的利益为最大公约数，促进医患双方平等化进而促进双方的信任度，从责任层面减缓防御性医疗与拒绝医疗的概率。

（二）规范医疗损害鉴定制度

我国医疗损害鉴定中重复鉴定的现象普遍存在，鉴定费用大大提高，既增加患者诉讼成本又浪费司法资源，不符合“以患者为中心”理念中定分止争的要求，因此，需从规范医疗损害鉴定制度着手。首先，统一医疗损害鉴定机构，改变医疗鉴定双轨制的现状，医学会作为医疗损害鉴定的立场并不中立，医学专家之间难免存在相互偏袒行为，鉴定结论的公信力不足，司法鉴定机构作为医疗损害鉴定机构，中立程度高于医学会，由司法鉴定机构统一医疗损害鉴定，在司法实践中更具有信服力。一方面，统一医疗损害鉴定机构，能防止多次鉴定、重复鉴定而出现不同鉴定结果的现象出现，从一定程度上能保证鉴定的公信力抬头;另一方面，统一医疗损害鉴定机构有利于统一医疗损害的鉴定标准，从而使医疗损害的鉴定结果的可信赖度提高。其次，增加虚假医疗损害鉴定的审查机制，医疗损害鉴定在司法实务中具有重要作用，导致虚假医疗损害鉴定时有发生。虽然《条例》第48条规定了出具虚假医疗损害鉴定所应负的行政责任，但是《条例》中并未涉及虚假医疗损害鉴定的审查规定，因此，应增加对虚假医疗损害鉴定的审查，如审查时间、主体、程序等具体规定。最后，建构鉴定人负责机制，如规范鉴定人的个人鉴定负责制，鉴定人对自己的鉴定结果自己负责，倒逼鉴定人在鉴定过程中提高责任心与警惕心，一定程度上促进结果的正确性。

（三）“以患者为中心”视域下医疗无因管理关系的确立

虽然《执业医师法》第24条从法律层面要求医务人员对处于危急情况的患者进行救治，意即医务人员的法定救治义务，但是，在“以患者为中心”视域下，非危急患者的救治权亦需要得到有效保障，且在该情况下的医务人员之于患者的义务亦需要确认，目的在于确定医务人员与患者之间的无因管理关系。学界所探讨的医疗场所内的无因管理关系的确立，以实践中患者处于昏迷状态为前提，并由第三人送医且不愿意支付医疗费用的情况下或者患者及其家属在医疗过程中未按规定缴纳医疗费用的情况下成立。医疗无因管理关系的确立，一方面，有助于医务人员以患者的生命、健康为前提，维护患者的合法权益，避免患者的权益受到损害，增加患者对生命健康的期待性;另一方面，有助于医务人员的救治积极性，无因管理制度下医务人员自身的权益亦受着保护，以该法律关系为基础，患者的义务能得到相应的明确，在厘定过错中医务人员的地位不至于太过被动。

五、余论

医疗过错认定的核心要义，在于评定医务人员进行医疗行为过程中，是否给患者带来损害，是判定侵权方是否需要就损害事实进行损害赔偿的依据， “以患者为中心”的理论要义在于防范医患纠纷、平衡医患关系。为此，从“以患者为中心”与医疗过错的本质角度出发，将“以患者为中心”的理念融入医疗过错认定中，并需经不断实践检验与修复完善，将“以患者为中心”的理论实践过程中面临的种种考验化解为缓解医患矛盾、解决医疗纠纷、促进社会和谐的动力。因而， “以患者为中心”视域下的医疗过错认定的最终走向是阻止过错的继续扩大化，以保障医疗事业的发展与患者合法权利不受侵害。

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Abstract： "Patient-centered" theory optimizes medical disputes prevention， and the recognition of medical fault under "patient-centered" perspective is worth reconsidering. This paper reviews the evolution and development of "patient-centered" theory， and makes the comparison between the identification of medical fault via this theory and the traditional context， finding that the identification of medical fault is not effective in traditional context but more effective from "patient-centered" aspect. Facing the predicament of sloganization， moralization and broad extension of "patient" in "patient-centered" medical fault identification， we should explore a reasonable way to identify medical fault in order to alleviate the actual needs of medical disputes.

Key words： patient-centered theory; medical fault; fault identification; tort liability