基于流程再造理论优化急救流程对急性心肌梗死患者抢救结局的影响

王雪

急性心肌梗死(AMI)在临床发病率可达9/2万～11/2万[1]，且这一数据还在以每年7.84%的增速快速增长[2]。AMI是由于冠状动脉血供因各种因素突然降低，甚至出现中断使心肌细胞供氧不足导致的急性坏死，致残率、致死率均较高[3]。由于心肌细胞对缺血、缺氧较为敏感，因此发病至施救的时间对抢救成功与否至关重要。流程再造(BPR)理论早在1990年就被美国麻省理工大学教授Michael Hammer博士和CSC管理顾问公司James Champy提出，通过采取删除、组合、添加、分离、修改、简化的策略，对原有流程进行优化或重构，形成新的顺畅的流程，以实现时间、成本、质量、服务和速度等方面的改善，与当今医疗大环境相契合。有研究显示[4]，基于流程再造优化AMI急救护理流程可有效缩短发病至施救的窗口时间，优化流程护理可将接诊至施救中的各个环节系统化、标准化，可争取有限的抢救时间，我们将基于流程再造理论优化急救流程用于AMI患者急救中,取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月至2018年10月在我院抢救的98例AMI患者为研究对象。纳入标准：均符合2012年欧洲心脏病协会(ESC)公布的AMI诊断标准[5]；神志清晰，表达清楚，可与医护人员进行正常交流；均为初次发病；发病至入院不超过12 h；心功能分级(killip分级)不超过Ⅱ级。排除标准：合并器质性心脏病；精神障碍；恶性肿瘤、严重自身免疫性疾病；肝肾功能障碍；合并脑卒中。将本院优化流程护理实施前收治的AMI患者48例作为对照组，实施后收治的AMI患者50例作为观察组。观察组中男29例，女21例；年龄(58.17±4.09)岁；killip分级:Ⅰ级28例，Ⅱ级22例；发病至接诊时间平均(187.25±24.12)min。对照组中男27例，女21例；年龄(57.46±4.26)岁；killip分级:Ⅰ级23例，Ⅱ级25例；发病至接诊时间平均(183.72±26.77)min。两组患者性别、年龄、killip分级、发病至接诊时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规急救流程:(1)接诊流程。接120电话后，急救医护人员在10 min内出发，赶赴所在区域。救护车上的急救医师随时与患者家属保持联系，对家属做出简单的抢救措施指导。(2)现场急救。出诊人员随车到现场，观察患者生命体征、口唇颜色、意识，触摸感受其末梢体温，询问发病情况、胸痛位置及性质、既往史、过敏史等。对病情进一步准确评估，并与院内接诊人员保持联系，以预先安排入院路线、协调手术室、准备相关药物以及其他可能的院内检查等；接诊人员根据出诊人员的反馈，积极与心内科医师或PCI医护人员联系，为患者入院接诊做好充足的准备工作，若合并其他病症，则与相关科室协调会诊。完成现场抢救后立即协助将患者送至医院以进行更进一步的治疗。(3)院内急救流程。根据预先安排的入院路线，快速到达急诊室，均由专人负责对患者问诊评估和急救，护理人员密切合作为其连接呼吸机、检测各项生命体征等操作，完善心电图、心脏彩超等检查；建立静脉通道，并进行采血，送实验室急查心肌损伤标志物，等待结果期间，向家属介绍病情的预估严重程度、行PCI指征等，以便明确损伤后家属可尽快签署知情同意书，节约时间；同时积极与导管室联系，介绍患者病情进行PCI的治疗准备，而后为患者进行碘过敏试验，建立下肢静脉通道、腹股沟备皮等相关术前准备，进行PCI术。(4)治疗情况。根据患者情况给予阿司匹林、氯吡格雷治疗或PCI治疗，并与PCI室人员进行交接，PCI术后将患者转入病房。

1.2.2 观察组 实施基于流程再造理论改进急救流程，具体如下：(1)成立流程再造小组。以BPR理论为指导，成立流程再造小组。根据我院实际情况，流程再造小组成员拟定为：小组组长由心内科主任、急诊科主任轮值，胸痛中心主任、护理部主任、急诊科护士长担任副组长，共同组成领导核心，小组成员应包括急诊科年资3年以上护士3～5人和急诊科医师3～5人。同时邀请胸痛、急救、心内科专家6～10人担任监督、审核、指导人员。(2)查找现有流程中存在的问题。目前，我院AMI患者的急救流程存在以下问题：(1)急救流程不够最优化，存在明显浪费时间的设计环节。(2)急救流程中过度依赖特定医护人员的能力与经验，导致团队协作能力差，低年资护士得不到锻炼，人力资源极大浪费。(3)制定流程再造目标。流程再造的基础是基于目前的急救流程中存在的诸多问题进行有效改进。因此，对急救流程进行再造首先要解决的问题就是提高急救效率，缩短发病至接受PCI手术的时间是流程改造的首要目标。另一个重要目标是改善目前存在的急救效果过度依赖特定医护人员水平及经验的现状，通过时间制改造，责任制细化提高急救人员的整体协调度及配合度。注意改造后的流程不能过度抛离现有制度，导致资源浪费。(4)急救护理流程再造实施路径图。发现问题、确立目标后按照图1所示的再造流程实施流程再造，并进行推演及验证。

图1 急救护理流程再造实施路径图

(5)实施再造后的优化急救护理流程。成立急救AMI护理小组,对小组成员进一步培训，巩固并加强其AMI相关护理知识技能。进一步完善急救接诊制度，并对急救小组人员进行明确分工，各司其职，分工协作。将小组成员分为3组，3组人员轮流值班，确保24 h均有AMI护理专职人员在岗。每个小组内部进一步分为接诊、出诊两部分。按照改造后的急救流程图实施急救流程。见图2。

图2 再造后的优化急救护理流程图

1.3 观察指标 (1)急救用时。比较两组患者发病至院前的急救护理时间(急诊用时)和急救所用总时间。(2)抢救效果。救治成功：经过急救和护理之后，患者胸闷、胸痛等AMI相关临床症状消失，且生命体征平稳。院内复发：比较两组院内复发率。(3)焦虑抑郁状态、护理满意度情况。分别采用汉密尔顿焦虑(HAMA)量表和抑郁(HAMD)量表对两组患者的焦虑抑郁状态进行评估[6]。HAMA,HAMD两个量表各条目均采用0～4分5级评分法,分值越高，表示焦虑、抑郁程度更重。待患者的生命体征平稳后对急诊的护理服务工作进行满意度评价，采用数字评分的方式，分值范围为0～100分，分值越高，则表示患者对护理工作的满意度越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件，正态分布计量资料比较采用t检验，非正态分布计量资料比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组急诊时间及急救总时间比较 观察组的急诊时间和急救总时间均短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组急诊用时及急救总用时比较[M(QR),min]

2.2 两组患者抢救效果比较 观察组急救成功率显著高于对照组(P<0.05)，院内复发率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者抢救效果比较 例(%)

注：1)为χ2值，2)为用Fisher确切概率法。

2.3 两组患者HAMA,HAMD和护理满意度评分比较 观察组HAMA，HAMD评分均低于对照组(P<0.05)，护理满意度评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者HAMA,HAMD和护理满意度评分比较(分,

3 讨 论

AMI发病速度快，临床症状多见血压突降，伴随强烈疼痛，同时可发生心律失常，因其发病迅速，导致临床预后差，对患者的生命具有严重威胁[7-8]。随着社会的发展，各种亚健康生活状态均有可能成为AMI患者新的危险因素[9-10]，目前国民AMI发病率攀升，且年轻化态势明显，AMI作为我国国内一项典型公共卫生问题的特征更加明显[10]。AMI临床最有效的治疗手段是PCI术，是目前最快速有效治疗AMI的首选方案。因此，对于AMI临床急救的重点就是缩短发病至接受PCI手术的时间。

3.1 基于流程再造理论优化急救流程可显著提高急救效率 基于流程再造理论优化急救流程可对医院的资源进行优化整合，并对业务流程进行梳理和优化，充分对既往流程中的薄弱环节、缺憾甚至漏洞重构规范[11-12]，改进护理服务流程，促进护理服务过程中的各个环节顺利进行，进而提高护理服务质量[13]。本研究在AMI患者的抢救过程中对既往常规护理进行了流程的优化，查漏补缺，结果显示，观察组患者急诊时间和急救总时间均短于对照组，抢救成功率高于对照组，院内复发率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，体现了优化流程护理的有效性。这是由于在优化流程护理实施过程中，重新对接诊→出车→指导→现场急救→院内急救→收住院等各个流程中可能存在的护理服务漏洞进行了梳理，在对AMI患者抢救的各个环节中，节约时间是关键之一，通过10 min内出发、优化院内各项检查、等待结果期间与家属进行有效的评估均可有效缩减抢救时间[14]。观察组重新定义接诊AMI的制度，进一步明确人员分工，促进护理人员各司其职，分工协作，避免出现同一项护理服务重复进行或延迟甚至遗漏某项护理工作。接诊人员保持与患者或其家属的联系，指导其平卧，避免活动，降低其心脏负担。出诊人员和接诊人员保持联系，促进院内做好接诊的充分准备，可起到缩短入院至抢救时间的效果。

3.2 基于流程再造理论优化急救流程可显著改善患者负性心理，提高满意度 本研究通过进一步分析患者的情绪反应，结果显示，观察组的HAMA，HAMD评分均低于对照组，表明观察组的焦虑、抑郁情绪低于对照组,护理满意度显著高于对照组。原因可能是，接诊人员在与患者保持联系的过程中不仅给予其专业的指导，注意事项以及心理安抚等，同时可促进稳定情绪，避免惊慌失措，由此起到降低其焦虑、抑郁状态的效果，进一步提高其对护理工作满意度。

综上所述，优化流程护理干预对策用于AMI患者抢救过程中的护理，可缩短急诊时间和急救总时间，提高了抢救的成功率，降低院内复发率，改善患者的焦虑、抑郁情绪，提高患者对护理工作满意度，值得临床推广应用。