医院临床分离菌耐药性监测分析

齐艳 杨玮 钱香 闫涛 胡笛 王紫琳

近年，由于临床不合理使用抗菌药物，导致临床多重耐药菌分离率逐年上升，给临床治疗带来一系列问题。及时全面地了解临床常见病原菌的耐药现状与变迁，以及耐药菌的检出率，对合理使用抗菌药物、延缓耐药菌的产生具有指导性作用。现将2018年本院细菌耐药性监测结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料 （1）细菌：收集本院2018年1月1日至12月31日临床分离菌株，剔除同一患者分离的重复菌株，按统一方案进行药物敏感性试验（简称“药敏实验”）。（2）培养基：药敏试验选用郑州贝瑞特公司的Mueller-Hinton琼脂，法国梅里埃公司的VITEK 2药敏GP67板条和美国BD公司革兰阴性菌药敏板条。（3）抗菌药纸片：抗菌药物纸片为温州康泰公司生产。

1.2 方法 （1）药敏试验：参照2018年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的药敏试验方法进行，采用K-B法及自动化仪器法。质控菌为大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 29213、铜绿假单胞菌ATCC 27853。（2）判断标准：参照 2018年CLSI文件标准［1］，替加环素的判断标准按美国食品和药品监督管理局（FDA）文件标准。（3）耐万古霉素肠球菌检测：经万古霉素纸片法或自动化仪器法测定结果为非敏感株者，用万古霉素试验条测定MIC值。（4）产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的检测：根据CLSI推荐的酶抑制剂增强试验测定ESBL株。（5）特殊耐药菌株定义：广泛耐药（XDR）菌株为对除黏菌素和替加环素外的其他抗菌药物全耐药者。碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）定义为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一种药物耐药者。（6）数据统计分析：数据统计分析采用WHONET5.6 软件。

2 结果

2.1 细菌组成及其分布情况 （1）病原菌分布概况：2018年共收集临床分离株6424株，其中革兰阳性菌占31.2%（2002/6424），革兰阴性菌占66.90%（4300/6424）。分离的病原菌中排名前5位的细菌分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。革兰阳性菌中最多见者依次为金黄色葡萄球菌共859株，占43%（859/2002）；肠球菌属共572株，占28.6%（572/2002）。革兰阴性菌中，最常见的细菌为大肠埃希菌，共检出1033株，占24%（1033/4300）。肠杆菌科细菌占所有分离菌株的62.3%（2680/4300），其中最多见者依次为大肠埃希菌、克雷伯菌属和变形杆菌属；非发酵糖革兰阴性杆菌占所有分离菌株的37.1%（1596/4300），其中最多见者依次为铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌。主要细菌菌种分布见表1。（2）不同类型标本病原菌分布概况，见表2。（3）不同科室病原菌分布概况：6424株细菌中，住院患者和门诊患者分离的菌株分别占92.7%（5953/6424）和7.3%（471/6424）。在临床科室中，病原菌检出数量排名前五位的科室及主要致病菌，见表3。

表1 耐药性监测菌种分布［n（%）］

表2 不同类型标本病原菌分布概况［n（%）］

表3 病原菌检出数量排名前五位科室及主要致病菌［n（%）］

2.2 革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感率和耐药率 （1）葡萄球菌属：本组2018年金黄色葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRSA）的检出率为49.1%，凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRCNS）的检出率平均为68.4%。MRSA和MRCNS对大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。但MRSA对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑的耐药率低于MSSA（3%与13.3%）。MRCNS对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑的耐药率明显高于MRSA（38.2%与18%）；MRCNS对庆大霉素的耐药率明显高于MRSA（25%与13.8%）。97%MRSA对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑敏感，95.1%MRCNS对利福平敏感。葡萄球菌属中未发现万古霉素和替考拉宁耐药的菌株，有极少数菌种对利奈唑胺耐药。（2）肠球菌属：589株肠球菌属中粪肠球菌229株，屎肠球菌343株，分别占肠球菌属的58.2%和 38.9%；其 他 肠 球 菌17株，占2.9%。粪肠球菌对绝大多数抗菌药物的耐药率显著低于屎肠球菌。粪肠球菌对呋喃妥因和氨苄西林的耐药率较低，分别为8.3%和8.7%；屎肠球菌对抗菌药物的耐药率均较高；高耐肠球菌的发生率分别为52.6%和41.2%。本组2018年万古霉素耐药粪肠球菌和屎肠球菌的发生率分别为0.9%和5.2%。

2.3 革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率和耐药率 （1）肠杆菌科细菌：2018年共检出肠杆菌科细菌2680株，主要包括大肠埃希菌1033株、肺炎克雷伯菌869株、变形杆菌属313株、粘质沙雷菌属135株和其余肠杆菌科细菌330株。其中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL检出率分别为54.3%（561/1033）和36.0%（313/869）。此外，本年度检出碳青霉烯类耐药菌株共388株，其中肺炎克雷伯菌检出199株，碳青霉烯类耐药率为22.9%；大肠埃希菌检出82株，碳青霉烯类耐药率为7.9%。（2）非发酵糖革兰阴性杆菌：1596株非发酵菌中，分别分离出铜绿假单胞菌851株（占53.3%，851/1596），鲍曼不动杆菌410株（占25.7%，410/1596），嗜麦芽窄食单胞菌152株（占9.5%，152/1596），粪产碱杆菌 61株（占 3.8%，61/1596）。铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素的敏感率＞70%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为46.5%和43.2%。分离鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率均保持＞50%，对多粘菌素B的耐药率最低，为1.6%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为34.1%和23.6%。嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素和复方新诺明保持较高的敏感率，均＞85%。粪产碱杆菌的分离率排在非发酵菌中的第4位，对左旋氧氟沙星、复方新诺明和庆大霉素表现出较高的敏感率，均＞80%。

3 讨论

2018年本院细菌耐药性监测结果与2017年的统计结果略有不同，肺炎克雷伯菌的检出率由2017年的第3位上升至第2位，金黄色葡萄球菌的检出率由2017年的第2位降至第3位，提示本院的细菌检出率仍以肠杆菌科细菌为主。2018年金黄色葡萄球菌中MRSA检出率为49.1%，较2017年的57%低，这与本院院感措施的加强和抗生素应用越来越规范化有密切关系，但仍较全国2017年CHINET监测结果35.3%高［2］。MRSA检出率仍然处在一个较高的水平，提示仍需引起重视，院感预防和控制措施尚不够到位，有待改进，包括加强多重耐药菌感染患者的隔离措施，加强病房及医疗设备的清洁消毒，加强医务人员手卫生的观念等。此外，凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRCNS）的检出率平均为68.4%。MRSA和MRCNS对大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。葡萄球菌属中未发现万古霉素和替考拉宁耐药的菌株，有极少数菌种对利奈唑胺耐药。在分离出的革兰阳性菌中，肠球菌的分离率逐年增高，本院从2017年的8.2%上升至2018年的9.2%，标本主要来自于尿液和无菌体液。监测结果显示，肠球菌对常用药物的耐药率均较高，屎肠球菌的耐药率显著高于粪肠球菌，对青霉素类、喹诺酮类、大环内酯类抗生素、利福平及呋喃妥因的耐药率均在65%～90%之间，并且粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率也达50%左右，在ICU和老年病房分离到的粪肠球菌和屎肠球菌中均出现了少数万古霉素和利奈唑胺耐药株。因此，临床在遇到肠球菌属感染时，应严格按照药敏结果选药，防止抗生素的不合理应用，从而阻止该耐药菌的流行。

在肠杆菌科细菌中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL检出率分别为54.3%（561/1033）和36.0%（313/869），较本院2017年检出率略低（55%和37.4%）。监测结果显示，肠杆菌科细菌中均出现少数碳青霉烯类耐药株，以肺炎克雷伯菌为最多，其对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为21.7%和19%，与全国水平持平［2］，我国CHINET耐药监测数据表明肺炎克雷伯菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别从2005年3.0%和2.9%上升到了2017年的20.9%和24%［2-5］，而且肺炎克雷伯菌每年的分离率也逐步上升。本院CRE分离率也逐年上升，给临床治疗带来困难。革兰阴性菌的细菌耐药性问题日益严重，导致临床对于多重耐药菌感染几乎到了无药可用的地步。随着碳霉烯类耐药菌株尤其是肺炎克雷伯菌、以及泛耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌检出率的快速上升，临床抗感染治疗已成为当前的难题。本次监测结果显示，铜绿假单胞对亚胺培南和美罗培南的耐药率为46.5%和43.2%，高于全国水平（23.6%和20.9%）［2］；不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率为 34.1%和23.6%；低于全国水平（66.7%和69.3%）［2］。这些重要病原菌的发生发展主要由于耐药基因水平传播和耐药菌株垂直传播造成［6-7］。此外，从病原菌的分布来看，有一定的集中趋势，在老年病科和重症监护室病原菌检出率最高，这可能与患者住院时间较长，免疫力较为低下有关。而且病原菌的构成也有所不同，老年病房以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主；而重症监护室以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主，以医院内获得性感染为主，与患者长期大量使用抗生素、使用呼吸机及机体免疫状态有关。因此，应加强病房的消毒管理，严格隔离措施以及合理使用抗生素以减少医院内交叉感染的发生。

综上所述，本次监测结果显示耐药形势严峻，MRSA感染率远高于全国水平，CRE和XDR菌株的检出也在不断上升。因此，对于检验科工作人员，必须坚持做好细菌耐药性监测工作，坚持积极提供有效数据，为抗生素的合理应用和制定有效的医院感染控制措施提供科学依据。