慢性阻塞性肺疾病住院患者营养状况和远期病死率的关系

彭理明，周 蓉

(东华医院 呼吸科，广东 东莞 523000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)为临床上常见的慢性呼吸系统疾病，好发于老年人群体，以咳嗽、咳痰、呼吸困难为临床表现，具有反复发作且病程长的特点[1-2]。随着环境污染的加重以及人们生活方式的改变，有相关流行病学调查数据显示[3]，COPD的发病率以及病死率呈现逐年上升的趋势。若不能得到有效的控制治疗，COPD晚期容易继发为呼吸衰竭及其他严重并发症，威胁患者的生命健康。近年来研究指出[4-5]，COPD患者多伴有营养不良，尤其在急性加重期其营养不良症状加重，可进一步影响患者的肺功能状态，甚至增加患者临床病死率[6]。营养不良COPD患者急性加重期的近期病死率显著高于非营养不良患者，但关于患者远期病死率的影响的相关研究较少[7-8]。本研究就对COPD住院患者的营养状况和远期病死率之间的相关性进行分析。

1 资料与方法

1.1病例选择 2015年1月至2016年7月我院收治的COPD患者82例，纳入标准：①BMI<24.0 kg/m2；②入院所有COPD患者均经临床诊断以及肺功能、X线等辅助检查确诊为COPD急性加重期，且符合2014年急性加重COPD(Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD)诊治中国专家共识[9]中关于AECOPD的诊断标准；③所有患者COPD病程大于3年；④所有患者临床资料完整，并具有详细的随访记录。排除标准：①同时合并糖尿病、冠心病、结核病、自身免疫性疾病及恶性肿瘤等严重疾病者；②同时合并其他急性、慢性感染性疾病者。

1.2方法 采用回顾性分析方法对所有患者基础和临床资料予以收集，根据患者BMI水平，将BMI<18.5 kg/m2患者纳入营养不良组，BMI≥18.5 kg/m2且<24.0 kg/m2纳入营养正常组。比较入院时两组患者的营养指标血清血清白蛋白(album, ALB)、血清前白蛋白(prealbumin, PAB)、血淋巴细胞计数(lymphocyte count, TLC)水平以及肺功能呼气峰流速(peak expiratory flow, PEF)、第一秒用力呼气容积( forced expiratory volume in 1st second，FEV1)、一秒用力呼气容积/用力肺活量百分比(FEV1/FVC)绝对值水平，并对患者进行为期3年的院后随访，以2019年或患者死亡为随访终点。比较两组患者住院时间长短以及出院后3年的死亡情况，探讨患者的营养状况和远期病死率的关系。

1.3统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件对本次研究中的资料进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，两组变量之间的相关关系分析采用Spearman相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1基线资料比较 研究纳入COPD营养正常患者49例，营养不良患者33例。随访期间未有患者中途退出研究，未出现失访情况，随访率100%。营养正常组患者男33例、女16例，营养不良组患者男20例、女13例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2营状况指标比较 营养不良组患者的血清ALB、PAB、TLC水平以均显著低于营养正常组患者(P<0.05)，见表2。

表1 两组基线资料比较

表2 两组营状况指标比较

2.3肺功能水平比较 营养不良组患者的肺功能PEF、FEV1、FEV1/FVC绝对值均显著低于营养正常组患者(P<0.05)，见表3。

表3 两组PEF、FEV1、FEV1/FVC水平比较

2.4住院时间及远期病死率比较 营养不良患者的住院时间明显长于营养正常组患者(P<0.05)；出院后随访3年，营养不良组患者分别有21例患者死于呼吸衰竭，远期病死率为63.46%；营养正常组患者中共有9例患者死于呼吸衰竭，远期病死率为18.37%，两组患者远期病死率之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组住院时间及远期病死率比较

2.5BMI与肺功能、远期病死率之间的相关性分析 Spearman相关性分析结果显示，患者BMI水平与肺功能PEF、FEV1、FEV1/FVC水平呈正相关关系(r=0.67、r=0.62、r=0.71；P<0.05)；患者的BMI水平与远期病死率有负相关关系(r=-0.146；P<0.05)。

3 讨 论

COPD病程长且容易反复急性发作，若不能得到有效的控制治疗，远期容易继发为呼吸衰竭以及其他严重并发症，增加患者的病死率。据相关流行病学调查数据显示[10]，COPD稳定期患者中约有25%患者同时合并营养不良，而在急性加重期患者中，营养不良患者比例可高达40%。研究同时指出[11]，营养缺乏为诱发COPD急性发作的独立危险因素，可促进患者病情的恶化程度，而COPD急性发作可进一步加重患者营养不良症状，形成恶性循环，严重影响患者的预后。相关研究认为[12]，COPD患者并发营养不良的原因为疾病导致机体的基础代谢率升高，而疾病给机体造成的全身反应可影响患者的胃肠道功能，影响机体对各营养素的摄取，导致机体热量摄入不足，而基础代谢率却逐渐升高，最终发生营养不良，尤其是急性加重期COPD患者，其营养不良症状更为显著且严重。

本研究结果发现，合并营养不良的COPD患者的肺功能水平均显著低于营养正常患者。认为长期的营养缺乏状态可对COPD患者的多器官造成不良影响。长期营养不良可影响呼吸肌的正常结构以及成分，影响呼吸肌的重塑性，降低相关呼吸酶的活性，使呼吸肌的耐力以及力量均发生不同程度的降低。当机体发生营养缺乏时，肺弹性纤维以及位于肺表面的活性物质合成减少，导致肺顺应性显著下降，抑制肺泡的正常功能以及肺细胞的正常代谢，减弱肺组织的弥散功能，进而加重患者病情严重程度。有研究指出[13]，长期的营养缺乏可加速分解患者机体内的收缩蛋白和肌肉蛋白，影响患者肌肉的热量代谢，降低肋间肌和膈肌等骨骼肌功能，使呼吸肌出现疲劳，长期的呼吸肌疲劳状态严重影响肺组织的通气换气功能，进一步加重患者的肺气肿症状，降低患者的生存质量。

本研究Spearman相关性分析结果显示，COPD患者的BMI水平与肺功能PEF、FEV1、FEV1/FVC水平呈正相关关系，可表示营养状态对患者肺功能的改善具有十分重要的临床意义。我们认为其原因为营养不良对COPD患者的免疫功能的影响显著，长期的营养缺乏状态可影响机体免疫细胞以及免疫蛋白的合成与代谢，使患者的免疫系统功能发生衰退，免疫力持续降低，使机体受感染的概率增加，增加稳定期COPD发展成急性加重期COPD的发作次数，严重影响患者的恢复及预后，使患者病情迁延反复。有研究提出[14]，长期营养缺乏导致COPD患者体内的大量营养成分和蛋白质被消耗，使胶原蛋白以及骨细胞的正常合成功能受抑制，机体长期处于负氮平衡状态，可增加患者继发骨质疏松，对患者的生活质量带来较大的影响。

如何对患者的营养状态予以准确的评估，同时实施针对性的干预措施，有利于COPD患者预后的改善。BMI、ALB为临床上常用于评价机体营养状态的指标，ALB为机体蛋白质水平的实验室指标，在人体内的含量约为4～5 g/kg，主要用于评估患者是否合并低蛋白血症，为临床上病人营养状态评估的重要指标之一[15]。研究指出[16]，营养不良低蛋白血症患者血清ALB水平低下同时多合并血清PAB水平下降。TLC为临床上常用于评价机体免疫细胞功能的实验室指标，在人体内的含量大于1.5×109/L，若患者血清TLC水平下降，可认为患者机体免疫系统能力下降。牟静等[17]研究发现，AECOPD患者的营养状态与患者的氧化应激状态以及病情严重程度密切相关，急性加重期合并营养不良患者的血清ALB、PAB以及TLC显著低于非营养不良患者，且营养不良患者的机体氧化应激水平显著高于非营养不良患者。本研究结果发现合并营养不良的COPD患者的ALB、TLC水平明显著低于对照组，该结果与牟静等研究结论相符合，进一步说明营养不良COPD患者的机体免疫水平较低，营养状态与患者病情发展以及预后密切相关。

综上所述，COPD患者的营养缺乏状况与肺功能的改善及预后的良好恢复密切相关，营养不良者远期病死率增加，因此在临床治疗中应增加对患者营养状态的监测与评估，及时发现患者营养缺乏情况并予以及时有效的针对性干预，提高患者营养水平，控制患者病情降低远期病死率。